心脏瓣膜病及术后监护

心脏瓣膜病及术后监护第1页/共72页

心脏瓣膜病及术后监护2第2页/共72页3定义

各种原因（包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌），导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。瓣膜结构第3页/共72页4病因一、风湿性最常见，约80%发病年龄<40岁，女性>男性反复风湿热引起二、非风湿性1.先天畸形2.变性钙化：老人多见，有增加趋势3.创伤、缺血坏死等第4页/共72页5流行病学一、风湿热国内：发病率：32~64/10万“八五”全国调查：20/10万番禺：20/10万四川农村：62/10万美国：初发风湿热：0.5/10万二、风心病国内：患病率1.99‰美国：患病率0.05‰第5页/共72页6风湿性瓣膜病的瓣膜受累率

临床解剖二尖瓣95%~98%100%主动脉瓣20%~35%48.5%三尖瓣5%12.5%肺动脉瓣<1%6.5%联合瓣膜病20%~30%第6页/共72页7第7页/共72页8二尖瓣狭窄

（mitralstenosis,MS）第8页/共72页9一、病因和病理（一）风心病：最常见，20~40岁，女性占2/3至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄基本病变：瓣膜炎症粘连①隔膜型②漏斗型瓣环及瓣下结构钙化二尖瓣开放受限，瓣口开放面积减少左房扩大，左房附壁血栓（二）其他：少见：老年人二尖瓣环钙化

罕见：先天性畸形、结缔组织病第9页/共72页10二尖瓣狭窄

4～6cm²（正常）1.5～2.0cm²(轻)1.0～1.5cm²(中)<1.0cm²(重)第10页/共72页11二、病理生理第11页/共72页12二、病理生理≦2.0cm²（轻）（DM）二尖瓣狭窄血流受阻LA压增高（代偿）<1.5cm²（中）肺毛压高肺静脉压升高肺瘀血、LA增大（30-35mmHg）（咯血）肺动脉高压右心肥大

（声嘶）

右心衰竭肺水肿（左心衰竭）第12页/共72页13三、临床表现（一）症状1.呼吸困难：最早期症状劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿2.咯血：喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、暗红色胶稠痰3.咳嗽：4.声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经5.其他：如血栓栓塞、右心衰竭心输出量降低症状：如疲劳第13页/共72页14三、临床表现（二）体征1.DM：隆隆样，可伴震颤2.

S1亢进、开瓣音3.P2亢进、GrahamStell杂音4.二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）5.LA、RV扩大：梨型心（二尖瓣型心）6.右心衰：L4-5舒张期奔马律第14页/共72页15第15页/共72页四、辅助检查X线：双房影、PA扩张、肺淤血、间质水肿ECG：二尖瓣P波、PtfV1﹤-0.03mm.sUCG:可观察瓣膜结构、测算瓣口面积,是明确诊断的可靠办法16第16页/共72页17五、并发症心房纤颤（AtrialFibrillation，AF）可减少心排量20%急性肺水肿:重度MS的严重并发症血栓栓塞:2/3为脑动脉右心衰:主要死因感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)

肺部感染：常见第17页/共72页18二尖瓣关闭不全

（mitralincompetence,MI）第18页/共72页19一、病因和病理（一）慢性1.风心病：最常见病因，女性多见慢性炎症导致瓣膜及腱索变形2.二尖瓣脱垂（mitralvalveprolapse）

瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣叶及腱索变长，属常染色体显性遗传3.冠心病：MI，乳头肌功能不全4.二尖瓣环和环下区钙化5.其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等第19页/共72页20一、病因和病理（二）急性1.腱索断裂2.瓣膜毁损或破裂

3.AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂4.创伤损害5.其他：人工瓣膜损坏第20页/共72页21二、病理生理第21页/共72页22二、病理生理

（SM）二尖瓣关闭不全血流从左室返流左房LA压增高

肺静脉压升高肺淤血、LA增大

肺毛压高

肺动脉高压右心肥大

右心衰竭肺水肿（左心衰）左室压力增大左室肥大第22页/共72页23三、临床表现（二）体征1.二尖瓣区收缩期杂音：传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣）2.收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）3.S1减弱、P2亢进，心尖部可闻及S3

4.心脏扩大，向左下移位5.抬举样心尖搏动6.右心衰表现：L3-4舒张期奔马律第23页/共72页24三、临床表现（一）症状

1.呼吸困难：劳累性呼吸困难

阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿心源性休克（急性）

2.

心输出量降低症状：如疲劳3.右心衰竭表现：第24页/共72页25四、辅助检查（一）超声心动图：确诊方法轻：<4cm2

中：4~8cm2

重：>8cm2

二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房

M超呈“吊床样”波形腱索断裂：呈连枷样改变（二）心电图：窦性心动过速、LA、LV增大（三）胸部X线：急性；慢性（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影第25页/共72页26五、并发症（一）慢性与二窄相似，较迟出现二尖瓣脱垂者尚有猝死（二）急性较快出现左心衰第26页/共72页27主动脉瓣关闭不全

（Aorticincompetence,AI）第27页/共72页28一、病因和病理（一）慢性1.瓣膜损害：①风心病：最常见

②感染性心内膜炎

③先天性畸形：二叶主动脉瓣室间隔缺损伴一叶瓣脱垂④主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性

⑤强直性脊柱炎2.升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、升主动脉粥样硬化第28页/共72页29一、病因和病理（二）急性1.瓣膜损害：感染性心内膜炎主动脉瓣术后裂开外伤2.升主动脉急性扩张：升主动脉夹层分离

Marfan综合征、升主动脉粥样硬化第29页/共72页30二、病理生理第30页/共72页31二、病理生理（DM）舒张期血液返流到左心室LVEDV↑LVEDP↑舒张压↓脉压↑

左室肥大LA压↑

肺毛压↑

肺静脉压↑

肺水肿（左心衰）周围血管征：水冲脉毛细血管搏动征枪击音Duroziez征De-Musset征第31页/共72页32三、临床表现（一）症状1.胸痛（心绞痛60%）

2.

心悸、气促3.其他：头颈部强烈搏动感，头晕或眩晕4.晚期左心功能不全第32页/共72页33三、临床表现（二）体征1.

心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动，靴型心2.主动脉瓣区舒张期杂音3.AustinFlint杂音4.周围血管征（慢性）：水冲脉、毛细血管搏动征枪击音、Duroziez征De-Musset征5.急性者脉压常不大第33页/共72页四、辅助检查X线急性重者可有肺淤血肺水肿慢性左室增大、升主动脉扩张、左心衰时肺淤血征。UCG可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，并可测算反流量。SPECT可测算左心容量和心功能。MRI可准确诊断夹层34第34页/共72页35五、并发症（一）感染性心内膜炎较常见（二）心力衰竭（三）心律失常：室性第35页/共72页36主动脉瓣狭窄

（AorticStenosis,AS）第36页/共72页成人主动脉瓣口面积≥3cm2，轻度狭窄＞1.0cm2中度狭窄0.75~1.5cm2重度狭窄＜0.75cm237第37页/共72页38一、病因和病理（一）风心病：无单纯性

瓣膜炎后粘连，瓣口开放受限主动脉瓣狭窄第38页/共72页39一、病因和病理（二）先天性畸形：瓣膜发育不全，二叶瓣占半数，继发增厚、钙化常见原因（三）老年人退行性主动脉瓣钙化常见于65岁老年人常伴二尖瓣环钙化第39页/共72页40二、病理生理第40页/共72页41二、病理生理瓣口狭窄左室收缩加强阻力↑提高跨瓣压力阶差

LVEDP↑

左室肥大，LA代偿收缩

维持正常心搏量瓣口面积降至正常1/4

心输出量↓心肌缺氧症心肌耗氧↑心肌供氧↓第41页/共72页42三、临床表现（一）症状

1.呼吸困难劳累性呼吸困难

2.心绞痛60%

3.晕厥或黑蒙：见于1/3的有症状者，多发生于直立、运动中或运动后即刻4.其他：急性肺水肿、猝死第42页/共72页43三、临床表现（二）体征

1.

心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动2.主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤3.主动脉瓣区S2，反常分裂4.收缩压↓，脉压↓第43页/共72页四、辅助检查X线心影轻度扩大、升主动脉扩张ECG左室肥厚、ST-T改变、心律失常UCG可观察瓣膜和升主动脉状况、房室大小、测算跨瓣压差和瓣口面积DSA44第44页/共72页45五、并发症心律失常房颤、AVB、室早心脏性猝死感染性心内膜炎心力衰竭体循环栓塞

胃肠道出血第45页/共72页四种瓣膜病特征对比

MSMIASAIsymptom左心衰症状右心衰症状无症状疲乏无力呼吸困难三联症（呼吸困难、心绞痛、晕厥）心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状murmur心尖部舒张期杂音心尖部收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音Austin-Flint杂音cardiacsoundS1增强OSS1减弱S1正常S1减弱othersigns二尖瓣面容迟脉周围血管征46第46页/共72页四种瓣膜病特征对比

二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全受累部位左房-右室左房-左室左室左室

X-ray梨形向左扩大心影可正常靴形ECG二尖瓣型P波房颤左心房增大、左室肥厚劳损左室肥厚劳损左室肥厚劳损Echocardi-ography城墙样改变左心房内收缩期高速反流束主动脉瓣口面积减小、跨瓣压差增大左心室全舒张期反流束47第47页/共72页三大治疗方案药物治疗（缓解症状）介入治疗（近期效果好）手术治疗（治标又治本）

48第48页/共72页介入治疗

适应症：单纯MSPS手术方式：经皮球囊扩张术（PBMVPBPV）要求：1）无血栓。

2）瓣叶活动度好没有明显钙化49第49页/共72页手术治疗

常见手术方式：瓣膜成形术

瓣膜置换术

50第50页/共72页手术治疗

瓣膜置换瓣膜成形51第51页/共72页52机械瓣国产机械瓣生物瓣双叶机械瓣第52页/共72页术后监护和处理53第53页/共72页一、循环的支持54第54页/共72页（一）补充血容量

血容量不足的原因：1、术中失血2、体外循环预充液不含血液使血液稀释3、停体外循环后输血不足4、术后尿量多5、用扩血管药量过大等实际原因可能为某一单项也可以是某几项综合的结果

55第55页/共72页血容量不足表现首先心率快，而不是BP下降，快速输血后心率会逐渐减慢。血容量严重不足时才会表现为BP下降。所以要及时补足血容量血容量补足表现当患者cvp>10cmH2O，心率<100/min,MAP75mmHg左右，末梢暖，尿量足，一般表示血容量已补足56第56页/共72页CVP与BP之间的关系CVP↓BP↓血容量不足——及时补充血容量CVP正常BP↓血容量不足或心排血量低——应用强心或升压药,适量输血输液CVP↑BP正常容量负荷过重或右心衰竭——强心利尿治疗CVP↑BP↑周围血管阻力增加，循环血量增多——应用血管扩张剂和利尿剂，控制输血输液CVP进行性升高BP↓急性心包填塞或严重心力衰竭——强心利尿，开胸探查57第57页/共72页？补充血容量1、补充血容量首先应该应用剩余机血，当cvp<8cmH2O时应加快输血速度，cvp>12cmH2O时输血速度应减慢2、术后出血量多可复查激活全血凝固时间（ACT）,必要时追加鱼精蛋白，应用止血药物，当出血量>4ml/kg/h连续3h以上者，应及时二次开胸止血3、转机时间过长，渗血多的病人可输注一些库血增加凝血功能，每输400ml库血静注0.5-1.0g10%GS-Ca，中和保养液中的枸橼酸4、应及时补充有效循环血量。调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循环淤血，术后前2日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压58第58页/共72页（二）增强心肌收缩力1、必要时术中开始应用dopa或者多巴酚丁胺，一般用量为3-5ug/kg/min主要目的强心2、术后当天一般不给洋地黄类药物，术后次日开始应用或病情稳定后口服；3、用以上效果不好者可应用米力农或氨力农59第59页/共72页（三）注意电解质变化1、主要是血钾，当尿量多时不仅变化快，而且对心率、心律影响极大，保持血钾4.5-5.0mmol/L。2、血钙的变化不大，成人<1.0mmol/L时静脉补充，每次0.5-1g3、血清钠，当天一般正常，由于尿的大量排出次日可出现低钠血症，及时补钠60第60页/共72页（四）扩血管药物SNP：不主张常规应用。扩血管作用极强，量小无明显作用，量大BP不稳定，换瓣膜病人用后扩张了血管床，家中血容量不足问题，甚至增加输血量。特殊情况下可小剂量应用硝酸甘油：年龄较大疑有冠心病者可适量应用，剂量0.5-3.0ug/kg/min61第61页/共72页(五)利尿62第62页/共72页二、呼吸的管理术后常规应用呼吸机治疗一般术后4-6h停用，术前有肺动脉高压或反复肺部感染者，应延长机械通气时间，加强呼吸道管理，控制肺部感染，保证供氧。保持呼吸道通畅；（无菌；正确吸痰；湿化）定时翻身，拍背行肺部体疗（机械辅助），湿化给氧，雾化吸入。鼓励患者深呼吸，指导有效咳嗽。必要时进行吸痰63第63页/共72页神经系统功能监测体外循环手术过程中低灌注压、低流量、灌注温度和体温之间温差过大，可致脑缺氧性损伤;气栓、血栓可引起脑栓塞;全身肝素化、血液稀释、术前脑血管畸形可引起颅内