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文档简介

心肺复苏我们应该如何做更好第1页/共44页---高级生命支持ALS心肺复苏我们应该如何做更好?第2页/共44页今年主题:规范,让我们做得更好第3页/共44页一、早期心肺复苏核心回顾按压---持续,有力,不间断电击---尽早,通气---有效心脏早期恢复自主循环(ROSC)第4页/共44页ROSC复苏诊断概念:

心脏骤停后综合征

(post—cardiacarrestsyndrome,PCAS)

心脏骤停发作后经过有效抢救,自主循环恢复(ROSC),全身缺血,缺血再灌注而造成多脏器损伤,导致一系列病理生理学改变不一定发生第5页/共44页二、心跳恢复了!

ROSC下一步怎么做才能更好?第6页/共44页三、ROSC肾上腺素还要用吗?应用回顾:小剂量大剂量规范剂量改用血管加压素应用不影响复苏成功率第7页/共44页ROSC受损器官:

心肌功能不同程度损害

病理生理机制:弥漫性心肌运动减弱(心肌顿抑)、ACS临床表现:心排血量降低、低血压、心律失常、心功能衰竭不用我们还能做什么第8页/共44页四、ROSC前后如何衔接心脏再停跳发生率最高--教训掌控重要生命体征细节决定成败第9页/共44页如何处理更好?

心搏恢复后,往往伴有:血压不稳定、心律失常低血压状态

第10页/共44页措施:(用什么药)补足血容量:(快速输液试验)心搏恢复后共同改变-血液再灌注—血流重新分配-血管床增加-有效循环血量骤减--分布性休克在输血输液过程中,为避免过量与不足,使CVP不超过12cmH2O,尿量为60ml/h。第11页/共44页液体复苏流程复苏(resuscitation):通过补充液体以迅速处理引起组织灌注障碍的致命情况。

个体化(titration):基于不同环境下校正液体类型、速度、量以实现理想的组织灌注。

减退(de-escalation):液体量降至最低;动员多余的液体以优化液体平衡。

大剂量液体(fluidbolus):迅速输入以纠正低血压。一般地,15min内输入至少500ml液体。

容量负荷试验(fluidchallenge):5-10min内输入100-200ml液体,重新评估以优化组织灌注。

第12页/共44页血管活性药物的选用新策略:在现有Bundles治疗策略中,以选用缩血管药物去甲肾上腺素为主。血管麻痹理论,选用拮抗血管麻痹药物的策略在血管活性药物选择策略中应该选择拮抗血管麻痹的药物,但要避免持续使用去甲肾上腺素所带来的促血管收缩性麻痹的副作用。第13页/共44页以西地兰代替多巴酚丁胺为正性肌力药物新策略:在现行的Bundles治疗中,正性肌力药物β受体兴奋剂如多巴酚丁胺是唯一的选择,洋地黄强心苷被彻底边缘化。但在国内,一但遇到急性左心衰竭的患者,总是忘不了速效强心苷西地兰。实践证明,每次静脉注入西地兰(O.4±0.2)mg,不必担心出现洋地黄的某种明显副作用。第14页/共44页与β受体兴奋剂比较,洋地黄制剂的优势①收缩心肌肌力的强度高于β受体兴奋剂。②洋地黄通过增加衰竭心肌的收缩力而增高CO,而对正常心肌无此作用。、③洋地黄增加心肌收缩的同时不加快心率甚至减慢心率,而β受体兴奋剂对正常及衰竭心肌收缩力均增强,心肌收缩力增强的同时心率增快,

第15页/共44页五、ROSC冠状血管再灌注特殊措施心脏并行按压--冠状A灌注作用明显IABP作用第16页/共44页主动脉球囊反搏CPR中应用尽早、尽快使用IABP第17页/共44页IABP在CPR中地位在CPR中尽快实施人工循环,冠状A血运重建是挽救生命的关键在CPR不同时期的选择IABP影响其效果第18页/共44页选择ROSC时应用IABP增加冠状A灌注效果确实技术操作更容易更适合临床开展第19页/共44页六、ROSC低氧高碳酸血症特殊措施体外氧合高频振荡通气第20页/共44页ECMO的作用用钱向上帝买时间用心向死神要生命第21页/共44页常规急性呼衰治疗的缺陷氧中毒机械损伤作用有限第22页/共44页常规急性心衰治疗方法和缺陷降低后负荷降低前负荷增加心收缩血供难保证速度较慢效果有限第23页/共44页大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭缩血管心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭心律失常第24页/共44页ECMO对肺的作用1.支持:O2

供&CO2排除2.休息:减少高氧和机械损伤第25页/共44页ECMO对心脏的作用1。支持: 维持有效循环2.

休息: 减少心脏做功

减少药物应用第26页/共44页新动向--简单化第27页/共44页适应症的扩大--第28页/共44页七、ROSC致命性心律失常特殊措施血流导向性心脏临时起搏第29页/共44页临时心脏起搏在起搏心电图指引下气囊漂浮电极床旁紧急临时起搏由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器第30页/共44页九、低温我们还需做吗?低温不影响远期心肺复苏成功率?个体化,具体化更有说服力严控体温利大于害第31页/共44页十、脑复苏我们很难做得更好?第32页/共44页第33页/共44页第34页/共44页高压氧治疗时机如何掌握谁做如何做条件第35页/共44页

IABP可能对脑复苏有促醒作用

IABP通过在心室舒张期增加颈总A压力影响脑血流灌注,使CPR时脑供血↑供氧↑CO2排出↑脑代谢↑有待于进一步证实。第36页/共44页IABP增加颈总A血流量

颈总A管径颈总A血液流速

(mm)

(cm/s)IABP4.9±0.3132±10.21使用前IABP6.7±0.2350.83±13.83使用后

第37页/共44页IABP增加颈内V血流量

颈内V压力颈内V血液流速(cmH2O)(cm/s)IABP充气前6.2±1.246.47±2.05IABP充气后10.6±2.017.17±3.05第38页/共44页十一、床边血液净化CRRT应用时机病理生理特征:毛细血管渗漏微循环分流血管运动麻痹。炎症反应—凝血亢进一应激反应综合作用VO2与DO2间的特有矛盾。尽早做更好

第39页/共44页强调时间就是生命--永恒真理做得更好的指标:----重要生命体征的动态变化第40页/共44页十二、关注与思考智能化呼吸机无CPR模式(胸外按压影响通气触发)?(最佳可用模式低压高频振荡通气)

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