心电图辅导课程

心电图辅导课程第1页/共81页心电图产生原理单个心肌细胞的除极与复极的电偶变化：心肌细胞静息状态→除极过程→除极完毕→复极过程→静息状态→动作电位细胞膜内外离子浓度变化→产生电流整体心脏无数心肌细胞的错综复杂的排列，在同时除极与复极，产生“心电综合向量”，形成心电图凡除极方向指向检测电极，则在该导联形成一个正向波；除极方向背离检测电极，则在该导联形成负向波第2页/共81页第3页/共81页PQRSTPR间期ST心电图各波与心脏除极复极关系心房除极心室除极心室复极心房复极QT间期第4页/共81页QRS波命名：1、字母的确定第一个正向波为R/r波,以后的为R’、R”;R波前的负向波为Q/q波;R波后的第一个负向波为S/s波，以后为S’、S”；整个QRS波群只有一个波且为负向，用两个字母QS/qs表示之。2、字母大小写比较法：波群中各波大小不等时，大波用大写，小波用小写；幅度法：>5mm的波为大波，用大写。第5页/共81页QRS波命名：第6页/共81页心电图的导联常规十二导联体系一、标准导联｛Ⅰ导联、Ⅱ导联、Ⅲ导联二、加压单极肢体导联｛avR导联、avL导联、avF导联第7页/共81页胸导联探查电极的位置V１胸骨右缘第4肋间V２胸骨左缘第4肋间V３V2～V4连线中点V４左锁中线第5肋间V５左腋前线V4水平V６左腋中线V4水平第8页/共81页导联接线方法红色电极→右上肢黄色电极→左上肢绿色电极→左下肢黑色电极→右下肢Ⅰ·Ⅱ·Ⅲ·aVR·aVL·aVF·V1·V2·V3·V4·V5·V6红黄黑绿第9页/共81页心电图各波、段、间期的测量法一、心电图纸的定标横线代表时间（速度），当记录速度为25mm／s时，每一小格的横向间距为0.04s竖线代表电压（幅度），每一小格的纵向间距为0.1mv二、测量方法三、心率计算公式＝60／R－R间隔简易估算：每个中格为0.2秒，两个为0.4秒（150次／分）；三个为0.6秒（100次／分）；四个为75次／分；五个为60次／分第10页/共81页

心电图测量第11页/共81页心电图各波、段、间期的测量法四、心电轴测量（目测法）Ⅰ↑、Ⅲ↑：电轴正常Ⅰ↑、Ⅲ↓：电轴左偏Ⅰ↓、Ⅲ↓：电轴右偏ⅠⅢ第12页/共81页ⅠⅢ正常心电轴及其偏移心电轴范围正常：－30～＋90左偏：－30～－90右偏：＋90～＋1800°＋90°－90°第13页/共81页心电图各波正常值和意义P波：代表心房除极的电位变化形态：呈园钝形，其方向在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6导联中向上，avR导联向下时间：＜0.12秒振幅：肢体导联＜0.25mv，胸导联＜0.2mvP－R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常在0.12～0.20秒，≯0.22秒P－R间期延长见于房室传导阻滞，缩短见预激综合征P波振幅增高示右房肥大，时间延长（增宽）示左房肥大第14页/共81页心电图正常值和意义QRS波群：代表心室除极的电位变化时间：正常成人多在0.06～0.10秒，≯0.12秒Q波深度不超过同导联的1／4R波，时间不超过0.04秒，如超过称病理性Q波波形和振幅：V1、V2呈rS型，偶呈QS型，V1的R波不超过1.0mv，V5的R波不超过2.5mv，胸导联R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小（V3处两者大致相等），V1的R／S＜1，V5的R／S＞1。六个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波绝对值相加），不应小于0.5mv，否则为低电压。RV1＞1.0mv示右室肥厚，RV5＞2.5mv示左室肥厚第15页/共81页胸前导联R波移行规律V1V2V3V4V5V6R／S＜1R＜1.0mvR／S＞1R＜2.5mv第16页/共81页心电图各波正常值和意义S－T段；代表心室缓慢复极过程正常S－T段向下偏移不超过0.05mv，向上偏移不超过0.1mv，但在胸前V1～V2导联不应超过0.3mv，在V3＜0.5mv。向下偏移超过正常为心肌缺血，向上偏移提示急性心梗、急性心包炎T波：为心室快速复极的电位变化多数直立，与QRS波群的主波方向一致（V1、V2常例外，当V1向上，则其V2～V6不应向下）。在以R波为主导联，T波不低于同一导联的1／10R波，T波高尖提示高血钾或心梗超急期第17页/共81页Q－T间期代表心室从除极至复极全部电活动正常范围0.32～0.44秒之间。Q－T间期延长，见于心损害、心肌缺血、低血钾等U波：v3导联最清楚，明显增高见于低血钾第18页/共81页４、正常心电图的判断要点：⑴各联P-QRS-T规则出现，频率60-100bpm；⑵P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，在aVR倒置；⑶各波、各段均在正常范围。第19页/共81页左心室肥大⒈QRS波群电压增高：Rv5≥2.5mv，Rv5＋Sv1＞3.5mv（女）～4.0mv（男）参考：R1＞1.5mv，R1＋SⅢ＞2.5mv；

RavL≥1.2mv，RavF＞2.0mv⒉心电轴左偏⒊QRS波时间延长仍小于0.12秒⒋伴ST段和T波改变称左室肥大伴劳损第20页/共81页右室肥大：

1、右室电压增高⑴Rv1≥1.0mV或V1导联R/S>1；V5导联R/S<1

或Rv1+Sv5>1.05mV(重症>1.2mV)；⑵RavR＞0.5mV（R＞q）２、电轴右偏:≥90°(重症>110°)。

3、可有ST-T改变:右胸导联ST段压低,T波双向、倒置。

第21页/共81页双室肥大１、左、右心室肥大的特点均存在：左、右室电压均高；２、两侧心电向量互相抵消：大致正常心电图;３、一侧向量显著增大，抵消另一侧后仍为该侧向量增大：双侧心室肥大时，多为仅显示左室肥大。第22页/共81页

右房肥大

心电图特点：P波高尖，幅度≥0.25mV，

在Ⅱ、Ⅲ、aVF明显，

常见于肺心病─肺性P波。

第23页/共81页左房肥大

心电图特点：１、P波增宽，＞0.12s，

常呈双峰，后峰>前峰，峰间距≥0.04s；

２、Ptf-V1负值增大，≥0.04mm.s。

多见于二尖瓣狭窄故称二尖瓣型P波

双房肥大：P波既高又宽。第24页/共81页心肌缺血与ST-T改变心肌缺血→影响心室复极→ST-T改变1.缺血型：心内膜下心肌缺血→高大T波心外膜下心肌缺血→T波倒置2.损伤型：心内膜下心肌损伤→ST段下移心外膜下心肌损伤→ST段提高近年研究认为：典型心绞痛→心肌缺氧→钾离子过多进入细胞内→过度极化→ST段压低变异型心绞痛因冠状动脉痉挛→严重心肌缺血→细胞内钾外逸→极化不足→ST段抬高第25页/共81页临床意义⒈心肌缺血的ST-T改变典型心绞痛发作：缺血型ST段下移,T波倒置持续性ST-T改变：心绞痛发作时,ST-T改变加重或伪性改善冠状T波：T波倒置深尖,双肢对称变异型心绞痛：ST段抬高伴高耸T波第26页/共81页非心肌缺血的ST-T改变ST-T改变仅反映心肌复极异常,除心肌缺血外,也见于心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、电解质紊乱、药物影响等继发性ST-T改变：见于心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等第27页/共81页第28页/共81页心肌梗死⒈特征性改变：坏死性Q波（坏死性改变）ST段拱背向上抬高（损伤性改变）T波倒置（缺血性改变）⒉有一定演变规律⒊定位诊断第29页/共81页心肌梗死的演变过程abcdefgh第30页/共81页

心肌梗塞图形演变及分期(定期)───────────────────────────分期病理Q波ST段T波开始持续───────────────────────────早期(超急期)－↑↑数分~数小时数小时急性期＋↑↑—↓数小时~数日数小时～数周近期(亚急期)＋/－－↓/↑数周~数月数周～数月陈旧期＋─

3～6月────────────────────────────早期(超急期)：以T波高耸为特征,轻度ST段上抬,无Q波及T倒急性期：以ST段抬高为特征,常伴有Q波及T倒近期(亚急期)：以T倒为特征,并伴有Q波,无ST段抬高陈旧期：仅有Q波,无ST段抬高,也无T倒第31页/共81页心肌梗死定位诊断下壁ⅡⅢaVF前间壁V1V2V3局限前壁V2V3V4高侧壁IaVL后壁V7V8右室V3RV4R广泛前壁第32页/共81页心肌梗死分类和鉴别非Q波型心肌梗死ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死心肌梗死合并室壁瘤第33页/共81页第34页/共81页第35页/共81页

１、心脏的传导系统

1、窦房结(SAN)60～100bpm2、心房(房间束)3、房室结(AVN)40～60bpm4、束支20～40bpm5、浦肯野纤维网第36页/共81页三、心律失常心律失常分类第37页/共81页正常窦性心律心率60～100次／分P波在ⅠⅡ直立,aVR倒置P-R间期0.12～0.20秒P-P间距＜0.12秒第38页/共81页１、窦性心律失常⑴窦性心动过速①符合窦性心律特点：激动来自窦房结；P-R>0.12s；②频率>100bpm。第39页/共81页⑵窦性心动过缓①符合窦性心律特点；②频率<60bpm。第40页/共81页⑶窦性心律不齐①符合窦性心律特点；②节律不整：同导联p-p间期差>0.12s。第41页/共81页⑷窦性停搏

/窦性静止①窦性心律的基础上突然出现长间隙内无窦性P波；②长间隙的P-P间期与窦性P-P间期无倍数关系。第42页/共81页病态窦房结综合征1、显著心动过缓常＜50次／分2、频发的窦性停搏与窦房阻滞3、持续交界性逸搏心律4、心动过缓-过速综合征5、快速室上性心律失常终止后,窦性心律恢复时间明显延长,或出现交界性或室性逸搏第43页/共81页早搏（期前收缩）房性早搏交界性早搏室性早搏第44页/共81页房性早搏①提早出现与窦性P波不同的P'波；②该p'后→有室上性型QRS波，P'-R≥P-R；→有增宽变形的QRS，P‘-R≥P-R(房早伴室内差异传导);→无QRS波(房早未下传)。③代偿间歇常不完全。第45页/共81页①提早出现室上性型QRS波；②该提早的QRS→前有逆行P'波，P'-R<0.12s；→后有逆行P'波，P'-R<0.20s；→前后均无P'波；③代偿间歇多完全。交界性性早搏

第46页/共81页室性早搏(最常见)①提早出现宽大畸型的QRS波；②早搏波前无相关P'波；③代偿间歇完全。第47页/共81页第48页/共81页房室结折返性心动过速发生机制β径α径第49页/共81页阵发性室上性心动过速电生理分类：房室结内折返性心动过速房室间折返性心动过速房内折返性心动过速窦房结折返性心动过速自律性房性心动过速第50页/共81页阵发性室上性心动过速

共同特点突发、突止节律快，160～250次／分极规则QRS形态正常（呈室上性型）伴束支阻滞、室内差异传导、显性预激时，可呈宽QRS波第51页/共81页房室结折返性心动过速

(AVNRT)：①连续出现快而规则的室上性型QRS波，频率为160～220bpm；②QRS后可见或无法辨认逆行P'波

(无法辨认时通称室上性阵发性心动过速)；③若见发作开始，则可见第一个P‘-R明显延长;第52页/共81页

B.预激综合征：因旁路下传而使部分心室肌预先激动所呈现的心电图改变。常见的附加束：Kent束；James束;Mahaim束；第53页/共81页

典型预激(Kent束型)的心电图特点：①QRS起始部见Δ波；②P-R短，<0.12s；③QRS增宽，但P-J正常；④QRS主波:V1、V2↑,V5、V6↑A型(左Kent束);V1、V2↓,V5、V6↑B型(右Kent束)。⑤可有继发性ST-T改变。

不典型预激的心电图特点：⑴L-G-L综合征：P-R短而无Δ波。⑵Mahaim型预激：有Δ波而无P-R缩短。第54页/共81页

房室折返性心动过速(AVRT)：

A.顺折返型①连续出现快而规则的室上性型QRS波，频率为160～240bpm；②QRS后可见或无法辨认逆行P'波；③发作开始的第一个P'-R无明显延长；④电生理检查可诱发发作，但无跳跃现象；⑤未发作时心电图无预激表现(隐匿型预激)。第55页/共81页房性阵发性心动过速(多为折返性)①连续出现快而规则的室上性型QRS波，频率为160～220bpm；②QRS前可见或无法辨认非逆行P’波

(无法辨认时通称室上性)。第56页/共81页室性心动过速

心电图表现：连续快速QRS波，频率多在140～200次／分，节律稍不齐QRS波群宽大畸形，常＞0.12s房室分离（P-P＜R-R，P与R无固定关系）心室夺获室性融合波第57页/共81页第58页/共81页第59页/共81页第60页/共81页第61页/共81页

⑶尖端扭转型室性心动过速(TdP)①连续出现快而极不规则的宽大畸形QRS波，并围绕基线每3-10个同类波后即发生主波方向扭转；②发作前有下列情况之一：

a.Q-T明显延长；

b.严重房室传导阻滞，逸搏心律伴巨大T波；

c.低血钾伴异常T或U波；

d.在用奎尼丁、胺碘酮等药。第62页/共81页心房扑动正常P波消失，代之F波F波特点：呈大锯齿状或波浪状

F波间无基线频率多为250～350次／分在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最清楚心室律规则或不规则（视F／V传导比）第63页/共81页心房颤动很常见，与心房扩大，和心房肌受损有关易形成附壁血栓心电图表现：1.P波消失，代之f波f波频率350～600次／分，大小不等，形态各异，有时f波很小难辩,在V1导联最清楚2.R-R绝对不等3.前一R-R较长时，易出现室内差异传导第64页/共81页

⑶心室扑动

QRS波消失，代之以快而相对规则的大振幅波，频率200～250bpm。

⑷心室颤动

QRS波消失，代之以快而极不规则的低小波，频率200～500bpm。

第65页/共81页房室传导阻滞正常房室传导：130～200次／分能1：1下传；传导时间0.12～0.20秒一度房室传导阻滞：心房激动都能下传心室，但时间延长。心电图表现为每个P波后都有相关QRS波，但P-R间期＞0.22秒。二度房室传导阻滞：心房激动部分下传心室，心电图表现为部分P波后有QRS波脱漏，三度房室传导阻滞：所有心房激动都不能下传心室，并出现低位逸搏心律（交界性或室性），形成心房与心室按各自频率激动。第66页/共81页二度房室传导阻滞其分：二度Ⅰ型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，直到一个P波后脱漏一个QRS波，脱漏P-R间期又趋缩短，周而复始。这种现象称文氏现象。二度Ⅱ型房室传导阻滞：

P-R间期恒定，部分P波后无QRS波。注意：二度房室传导阻滞与房早未下传鉴别

P波规则出现P波突然提前很早，落入QRS不应期第67页/共81页三度房室传导阻滞所有心房激动都不能下传心室，并出现低位逸搏心律（交界性或室性），形成心房与心室按各自频率激动。心电图表现为P波与QRS波毫无关系，即P-R间期不固定，心房率＞心室率。心房颤动合并三度房室传导阻滞：无P波代之f波，心室率慢（常50次／分±）而规则。第68页/共81页

⑶房室传导阻滞

Ⅰ度：①窦性P波规则出现；

②每个P波后都有相关QRS，但PR≥0.21s。

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