呼吸系统第一节概述

掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、咯血和胸痛的概念、护理评估和护理措施。掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、咯血和胸痛病人的常见护理诊断。了解咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难、咯血和胸痛病人的护理目标和护理评价要点。【教学目标】现在是1页\一共有76页\编辑于星期三【概述】［呼吸系统疾病是我国的常见病多发病］2009年统计，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在农村为第四位（14.96％，不包括肺结核1.24％），在城市的死亡原因中为第4位（10.54％），仅次于心、脑血管病和癌症。现在是2页\一共有76页\编辑于星期三呼吸系统的结构呼吸系统主要包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、气管、支气管）和肺。呼吸道以环状软骨为界分为上、下呼吸道。现在是3页\一共有76页\编辑于星期三呼吸系统的功能鼻、咽、喉、气管和支气管是肺内气体与外界空气交流的管道，所以又称通气道或呼吸道。呼吸道具有特殊的净化、湿化和温化的功能。净化主要是指人们常说的排痰。

现在是4页\一共有76页\编辑于星期三呼吸系统的功能肺是气体交换的场所，通过肺通气和肺换气功能与外界环境之间进行气体交换，摄取新陈代谢所需的氧气，排出代谢所产生的二氧化碳。现在是5页\一共有76页\编辑于星期三情景案列刘大爷，60岁，慢性阻塞性肺疾病近30年。3天前受凉后感冒，咳嗽、咳痰，今晨出现呼吸困难、口唇发绀，逐渐说话含糊、神志不清。家人急忙送医院进行抢救。请思考：1.该病人发生了什么情况？2.作为护士应如何抢救这位病人？3.若病人病情好转，应如何进行健康教育？现在是6页\一共有76页\编辑于星期三一、咳嗽与咳痰

（1）咳嗽：呼吸道粘膜受刺激引起的一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。利：保护性反射动作弊：剧烈频繁的咳嗽易疲劳影响休息，使肺泡内压上升，增加呼吸和血液循环的负担。（2）咳痰：借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。现在是7页\一共有76页\编辑于星期三常见病因1.呼吸道疾病2.理化因素3.胸膜疾病4.心血管系统疾病5.其他：脑炎、脑膜炎、食管、胃等刺激现在是8页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（一）健康史详细询问有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？

现在是9页\一共有76页\编辑于星期三有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等？现在是10页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（二）身体状况1．咳嗽的性质

干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。

湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。现在是11页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】2．咳嗽的时间

突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。

长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。

夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。现在是12页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】3．咳嗽的音色

金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。

咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。

犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。现在是13页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】4.痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰：见于慢性支气管炎。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。

现在是14页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】5．伴随症状咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。现在是15页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（三）心理-社会资料频繁剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，恐惧。现在是16页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（四）辅助检查

血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。现在是17页\一共有76页\编辑于星期三【护理诊断】1、清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。2、有窒息的危险与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。现在是18页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】1、一般护理（1）环境及体位

保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在18℃～22℃，湿度在50%～60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。（2）饮食护理

高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。现在是19页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】2．病情观察

密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。现在是20页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】3．促进排痰的护理（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸3～5s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。现在是21页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】（2）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。现在是22页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】（3）胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以5～15min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。现在是23页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。

现在是24页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】4．心理护理

帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。现在是25页\一共有76页\编辑于星期三(二)有窒息的危险1、减少窒息发生的危险2、病情观察3、做好抢救准备现在是26页\一共有76页\编辑于星期三【护理评价】

病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。现在是27页\一共有76页\编辑于星期三二、咯血

咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。

现在是28页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（一）病史

详细询问病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。现在是29页\一共有76页\编辑于星期三常见病因①支气管疾病：支扩、慢支等②肺部疾病：肺TB、肺炎、肺Ca、肺脓肿等③心血管疾病：二狭、急性肺水肿等④全身性疾病：血液病、急性传染病、风湿性疾病等现在是30页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（二）身体评估1．咯血量小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。现在是31页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（二）身体状况2．伴随症状伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。现在是32页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（二）身体状况3．窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。现在是33页\一共有76页\编辑于星期三

咯血与呕血的鉴别鉴别点咯血呕血病史肺结核、支扩、肺癌、消化性溃疡、肝硬心脏病等急性胃黏膜病变、胃癌等出血前症状喉部痒、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出颜色鲜红棕黑色、暗红色、偶鲜红混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无有（柏油样、持数天）出血后痰的性状常有痰中带血无痰

现在是34页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（三）心理-社会状况

大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。现在是35页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（四）辅助检查

明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。现在是36页\一共有76页\编辑于星期三【护理诊断】1．恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。2．有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。现在是37页\一共有76页\编辑于星期三【护理目标】

病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。

现在是38页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】

1．休息与体位

病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。现在是39页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】2．饮食护理

大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。3．病情观察

密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。现在是40页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】

4．窒息的抢救配合

立即置病人头低足高45°俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。现在是41页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】5．用药护理使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。现在是42页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】6、心理护理

大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。现在是43页\一共有76页\编辑于星期三烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5～10mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。现在是44页\一共有76页\编辑于星期三【护理评价】

病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。现在是45页\一共有76页\编辑于星期三三、胸痛

胸痛

指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。现在是46页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（一）健康史详细询问有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折病史有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史现在是47页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（二）身体状况1．胸痛的特点胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样触电样或灼痛心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。现在是48页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】2．伴随症状

胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。现在是49页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（三）心理-社会状况

胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。（四）辅助检查

X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。现在是50页\一共有76页\编辑于星期三【护理诊断】疼痛：胸痛

与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。现在是51页\一共有76页\编辑于星期三【护理目标】病人胸痛减轻或消失。现在是52页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】1．体位

协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。2．病情观察

严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。3．心理护理

及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。现在是53页\一共有76页\编辑于星期三【护理措施】4．采取缓解胸痛的措施①指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼部位制动，减轻疼痛。②采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。③局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。现在是54页\一共有76页\编辑于星期三④对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。⑤放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。现在是55页\一共有76页\编辑于星期三【护理评价】

病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。现在是56页\一共有76页\编辑于星期三四、肺源性呼吸困难呼吸困难

指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。临床分为三类：吸气性、呼气性、混合型呼吸困难。现在是57页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】(一)病史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。现在是58页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（二）身体评估1．肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。现在是59页\一共有76页\编辑于星期三吸气性呼吸困难（三凹征）现在是60页\一共有76页\编辑于星期三现在是61页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。现在是62页\一共有76页\编辑于星期三端坐呼吸现在是63页\一共有76页\编辑于星期三张口呼吸现在是64页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】（3）混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。现在是65页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】2．呼吸困难的分度①轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。③重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。现在是66页\一共有76页\编辑于星期三【护理评估】3．伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。现在是67页\一共有76页\编辑于星期三