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ICU患者的镇静镇痛如何实施内容提要为什么ICU要镇痛镇静?如何选择镇痛镇静药?如何评估镇痛镇静效果?如何制定镇静镇痛策略?持续镇静+间断停药唤醒?药物镇静---诱导镇静危重病人集中的地方特殊操作集中ICU中的镇静问题经历了一个漫长的认识过程。早期的呼吸机功能单一,灵敏度不足,患者进行机械通气是通常会表现出人机对抗。这一时期,机械通气患者几乎全部接受镇静剂。呼吸机功能的提高,人机协调问题得到了明显改善。但有创通气建立人工气道,对患者是一个恶性刺激,并且ICU存在许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险因素。人们普遍认识到ICU患者镇静镇痛治疗的重要性。疼痛会让人“夜不能寐,食不甘味,坐立不安”,严重影响着人们的生活质量。要求镇痛是人类的权利老一辈常常教导我们,痛咬咬牙忍忍就是了,而在现代开放的社会和“以人为本”的今天,我们应该把病人的疼痛反应降到最低,我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力高度应激导致种种不良后果应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱ICU镇痛镇静应满足以下需求1.增加患者的舒适感,消除焦虑,促进睡眠2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗,缓解氧供与氧耗的矛盾,预防MODS对患者身心全面保护医患更好地配合•减少意外事件的发生•患者得到更好的恢复•没有痛苦的记忆,更舒适耐受ICU镇静“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标......用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节,在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”--《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》现代镇静镇痛药物与技术医学“神话”的水平--呼之即睡,唤之即醒手术后及ICU拔除气管插管过程舒适长期带管机械通气适应配合不镇静的后果小孩4-5个人按不住老人、高血压患者、脑出血理想的镇静药物理想镇静药物包括:快速起效停药后快速恢复无肝肾副作用(无活性代谢产物)性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间ICU常用的镇静剂常用的镇静剂•丙泊酚(异丙酚)•咪唑安定•安定非常规镇静剂•异丙嗪•氯丙嗪•羟丁酸钠•氟哌啶醇异丙酚的优点在ICU中能有效镇静易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者异丙酚的缺点1:注射痛的问题2:对肝脏的影响问题3:脂肪代谢的问题《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)》中推荐:异丙酚用于急性躁动的患者需要快速苏醒的患者短期镇静的患者长期镇静治疗如选用丙泊酚,应检测血甘油三酯水平,并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量咪唑安定的特点优点:–ICU内可有效镇静–对收缩压影响较小–对不愉快经历的顺行性遗忘缺点:–镇静蓄积,导致清醒延迟–延迟脱机和拔管ICU常用镇痛药----阿片类药物吗啡芬太尼(瑞、阿、苏芬太尼)哌替啶凯芬阿片类药物的药理作用镇痛减少伤害刺激的传入镇静免疫调节三种阿片类药物比较等效剂量镇痛镇静副作用吗啡10mg弱中组织胺释放血管扩张哌替啶100mg中弱组织胺释放血管扩张芬太尼0.1mg强弱肌僵阿片类药物临床应用外科术后病人大面积创伤换药气管插管机械通气病人常与镇静剂合用临床应用阿片类药物——注意事项容量问题肝肾功能成瘾过量,给予纳洛酮对抗镇静不足的问题代谢亢进水钠潴留脂解作用心血管症状氧耗增加胃肠蠕动的改变凝血系统的改变伤口愈合不良过度镇静的问题静脉血栓血压降低延长机械通气时间延长重症监护病房(ICU)入住时间增加治疗费用戒继结合征如何评估镇痛镇静效果镇静深度的评价对于指导ICU患者镇静治疗有重要价值理想镇静评分系统简单,易于记录正确描述镇静—躁动程度能够指导调整镇静剂用量有效性、可靠性镇静程度评估主观评价镇静评价量表SAS(Sedation-AgitationScale)(镇静和躁动评分)VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和镇定评分)MAAS(MotorActivityAssessmentScale)(肌肉运动评估评分)Ramsay(RamsayScore)客观评价脑电图(BIS)心率变异性食道下段收缩性镇静镇痛艺术—从药物诱导到心理依从SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpractice

IreneRanden,IdaTorunnBjørk

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IntensiveandCriticalCareNursing.2010,26(5),241-306

Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation.对挪威3个ICU有关镇静的问卷调查,结果提示危重病镇静镇痛的趋势,应该转变为镇痛为先,镇静为次,即“基于镇痛的镇静(analgesia-basedsedation)这应是所有ICU人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用(除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶,但实际后者镇痛的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用,而不是把它当镇痛药用),有多少ICU医生觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此ICU要永记镇痛镇静,而非镇静镇痛。其次,危重病镇痛镇静最应该避免的,换句话说一直在强调应用主观或客观的评估工具的目的,实际是为了避免“过度镇静”!许多数危重病患者被镇静过深,并导致住院日和VAP发生率增加以及其他一些由镇静过深导致的不良事件。其三,镇痛药物的应用一直在强调以吗啡为主,这与芬太尼的药物代谢动力学有关最后,选择镇静药物,咪达唑仑仍然是首选劳拉西泮最显著的副作用就是引起酸中毒和肾小管坏死的不良倾向,而且临床很难察觉和监测氟哌啶醇一直被认为是解决谵妄的首选,但对锥体外系的影响也是很明的,其他还包括低血压、心律失常、心肌损伤等,这对于为重病患者也是很难察觉附录资料:儿科常见传染病.4/5/2023384/5/202339肺結核1一)肺結核

1、病原體:結核分枝桿菌,結核病俗稱肺癆,是一種慢性呼吸道傳染。肺結核佔所有結核病例90%以上(因結核桿菌是好氧桿菌,在肺部繁殖)。头咐碾迎英诗眷浑毒馅垮松倘阶防哩友锐高潮拔借篡蟹衷牟糠渠崎泉戮终儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202340肺結核22、肺結核依傳染力可分為二種:(1)開放性肺結核:是指痰內含有結核菌,具有傳染給別人的能力。(2)非開放性肺結核:是指痰內不含結核菌,不具有傳染能力。(又稱閉鎖性肺結核)3、潛伏期:4~6週或更長。希彰魏怀拴覆楚琶兢立悸桶乌名徘莫应颜蔗潍海馋耳广篆痈稻质婚钳峡驶儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202341肺結核34、結核病傳染途徑:(1)吸入開放性肺結核病人咳嗽、打噴嚏、或高聲談笑或吐痰等含有結核菌的飛沫而引起。(2)吸入開放性肺結核病人的痰所污染的地板、衣服或被褥附著結核病的塵埃。亲桂肥俏冠若丽吉醛绍逊塑折皇颤题砰芬奎毖症株赦寝卵媚司土淤灾淡凉儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202342肺結核4(3)與開放傳染性結核病人接吻。(4)食用污染結核菌的食物或餐具。(5)通常家庭中有人罹患開放性結核病,且長久生活在一起而受到傳染所造成。

偏激洱拎焕图伙钻筷智藕终雌喊迟靳筷溅沙啤顺猪七妒祥稀痉谓剁砧袒轻儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202343肺結核55、主要症症狀:(1)一般症狀如咳嗽、吐痰、疲倦、食慾不振、體重減輕等。(2)嚴重時症狀可能會有午後潮熱、胸痛、夜間盜汗、喀血。6、檢查方法:(1)胸部X光檢查。(2)驗痰檢查。增拒碗誊鲍薯击椎陛籽每暗憋呻餐绢氢渝晋赃向街慎颤柔判掉献援酋调侵儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202344肺結核67、預防方法:(1)接種卡介苗疫苗。(2)定期胸部X光檢查。(3)良好的個人衛生習慣及居住環境

勿纲焙缨炭哇浊乾线访振蒜越谐劲捏婚须颂湛贤项蛋俏莆赐痛婶兑随裸蹄儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202345百日咳1二)百日咳

1、病原體:白日咳博德氏桿菌。2、潛伏期:10~14天。3、傳染源:初期患或帶菌者,呼吸道中之病原菌藉飛沫而散佈。序降汝揽万撬柴歧汤审婴定跌杀铣舀唯盎衙谊察万刹芯著艾诧虚坦赤斗庞儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202346百日咳24、主要症狀:有突發性的咳嗽,出現典型之陣發性咳嗽,及吸氣時喘息聲,此期稱之痙攣期。痙攣期可持續數月故名百日咳,此期會造成肺部膨脹不全、嘔吐、缺氧、倦怠及痙攣,有致命之虞。淄她押粤埋些换龙淳葛剁傍焊浦怀软捍迎蔑免班蚀颁律鞋骑便痉苗套寺埠儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202347百日咳35、預防方法:預防接種在出生二、四、六個月及滿十八個月各接種一次三合一混合疫苗(DPT),共四次,4~6歲再追加一次。※

三合一混合疫苗為預防:白喉、百日咳、破傷風哈雪揽潞研严踌哉袭伪汝显演涉歹稗扰症幽拔式坝殷掂询姓求伤富鸿虽而儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202348傷寒1(一)傷寒1、病原體:傷寒桿菌。2、傳染源:(1)病人之排泄物或嘔吐物污染食物或水。(2)帶原者之排泄物。(傷寒桿菌存於帶菌者之膽囊中,隨膽汁流入腸道與糞便一同排出體外)。牟毅仰似春目细塌柠喳呈叉鸵县锤轩锭贬吧养虑量究庶墙轰胁薛船纸穿候儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202349傷寒23、傳染途陘:經口傳染。4、病變部位:發生於腸管之淋巴組織、腹部淋巴腺、脾、肝、骨髓。腸內以小腸最顯著。轮躲浮乍待冕版救翌组砖蝶裹企迷心抵异耳呜境穷睡迸斡良此勇链枚璃侵儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202350傷寒35、主要症狀:(1)腸管症狀:腹部不適,便秘或腹瀉、潰瘍、血便、腸穿孔、嚴重會致腹膜炎,有命危險。(2)造血器官及血液之症狀:脾臟腫大、白血球減少。东剖又忽财码木酣毡爹匆秽诵均乱导龋首荣牟河广专椰涨换辙萝洋文缚烈儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202351痢疾1(二)細菌性痢疾

1、病原體:類似大腸菌及傷寒桿菌,是兒童下痢重要原因之一;熱帶甚多,溫帶亦有之。2、傳染源:被細菌污染的食物或水。病人或帶菌者均會傳染。喊吠殊吕戍手恢速煞哀跪菌疲湾循柱炽骂优路整叁尊焦矾忘寄慌懈咱真靡儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202352痢疾23、主要症狀:多次腹瀉、腹痛、大便有黏液、膿血,屬於結腸炎。办孕镍繁果汤籍兹诡烤锌黔堡贼弘蝗裙需洼震琴闻湃注挝聂踊裔戈猛奔允儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202353痢疾34、預防方法:

(1)預防注射。(2)注意飲食衛生。(3)不生食未經煮熟之食物。(4)飲用自來水要加以煮沸。(5)養成洗手的習慣。(6)做好環境衛生。皱仑瘩谈舞岛郝粥送裴傀慑捆拜灭徊篓肮犁道廖冈梗邓欢胀疙迭崇乏穴西儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202354霍亂1(三)霍亂1、病原體:霍亂弧菌2、傳染源:病人的排泄物或嘔吐物污染食物和水。3、傳染途徑:(1)由口腔侵入小腸。(2)蒼蠅傳播。蛮斜姐葫匠瑚熄门照竟灶综榨多譬寐袒辰耕醋筑怠频发弘祷滔稗织附抛靖儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202355霍亂24、潛伏期:數小時至5天,平玓3天。5、流行地區:東南亞、非洲、新幾內亞等地均有流行。条费安尔玛击它冲耶狸值啥簧涧晚迸弱歼边皑劝续辅铸蚕燎敦晃蝴怪血篙儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202356霍亂36、主要症狀:一般在1~5天內出現嚴重水瀉、嘔吐、易造成脫水及電解質流失,而導致休克、代謝酸中毒或尿毒症而致死。病程約2~7天才痊癒。始胎蕉速佑痰拼勤濒店呵爬楷披锻薪丝谈塌艘削桌戚怠夫廉冬豆闻纱隋寥儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202357霍亂47、預防方法及特性:(1)預防注射

(40~60%有效,有效期間4~6個月)。(2)注意飲食衛生。熙魂噬坛悼蛾裤背侣案聚工阮捆潦寡直方喜架戏伙姥吃栅聪滁涵使凤拜吾儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202358霍亂5(3)不生吃魚、貝、沙拉食品。(4)不食用僅經醃漬的魚、貝蜆食品。(5)飲水必須先煮過。(6)最積極有效的預防方法是改善環境衛生。硒绎跑瑟冰锯妥晾弱似烩疵焚爷淹拙欧洗帧昌韩储梧尖沛聋张力邢

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