临床流行病学重点

《临床流行病学重点》一．绪论临床流行病学的研究内容 ：疾病诊断 疗效评价 探讨病因 循证医学 卫生经济学评价 临床决策分析探索疾病的病因---描述性研究：A描述性研究 ( 三间分布：时间 地点人群；常规资料，临床)形成假设C检验假设(分析性研究和实验性研究)D病因推断探索疾病的病因---分析性研究探索疾病的病因---实验性研究卫生经济学评价： 成本效果分析 成本效益分析 成本效用分析临床流行病学研究方法: 设计、测量和评价科研设计的内容:科研目的和科研假设的确定 科研设计方案的确立 研究对象的选择研究因素、研究指标的确定 资料收集 数据的处理 研究质量的控制★科研设计方案:描述性研究分析性研究实验性研究理论性研究描述性研究:病例分析现况调查分析性研究—病例对照研究队列研究实验性研究—临床试验理论性研究病因/危险因素的研究备选方案：随机对照试验病例对照研究队列研究描述性研究（其中随机对照论证强度最高，描述性研究可行性最高）预后研究的研究备选方案：队列研究病例对照研究描述性研究（其中队列研究论证强度最高，描述性研究可行性最高）防治性研究的研究方案： 随机对照论证强度最高研究对象的标准：诊断标准、纳入标准、排除标准研究对象分组方法：A．临床试验研究：采取试验措施?——实验组对照组；随机分组B病例对照研究：患病？——病例组对照组C.队列研究: 暴露？ ——暴露组和非暴露组研究因素和指标的确定：进行设计时要确定具体研究因素及其强度、单因素或多因素，以及研究因素的不同暴露水平和研究因素的实施方法等内容。确定效应指标：发病率死亡率治愈率有效率缓解率复发率毒副作用体征的改变实验室测定结果等在选用具体指标时要考虑指标的

：关联性 特异性 客观性

真实性

可靠性研究质量的控制：随机误差

偏倚(选择偏倚

信息偏倚

混杂偏倚)二．描述性研究描述性研究：客观地描述疾病或某种健康状态在人群中的分布以及发生、发展的规律。揭示的暴露与疾病间的统计学关联仅能作为因果推断的线索,是因果关系探索过程中的第一步，一般事先不设对照组，描述性研究的主要研究类型 ：现况研究/横断面研究 纵向研究

生态学研究现况研究：在特定的时点或时期内，描述疾病或健康状态在某一特定范围的人群中的分布，探索某些因素与疾病或健康状态的关系。时间越集中越好；测量指标以患病率为主；现况研究只能为因果联系提供线索现况研究的目的掌握目标群体中疾病或健康状态的分布 (测量指标以患病率为主)提供疾病的致病因素的线索确定高危人群(普查、筛检)为防制措施及其效果的评价提供有价值的信息现况研究的种类 普查(census) 抽样调查(samplingsurvey)普查在特定时点或时期，对特定范围内的全部人群（总体）进行调查。优点： 不存在抽样误差，确定调查对象容易 普及医学卫生知识缺点：工作量大,工作人员多,工作不易细致,质量难以控制，消耗人力物力财力，不适于患病率低、无简便易行诊断手段的疾病适用情况：疾病的早期发现、诊断和治疗调查偏倚测量偏倚抽样调查：通过抽样方法，对特定时间、特定范围内人群的一个代表性样本的调查，以样本人群的调查结果来推论其所在总体的情况，既：疾病或者健康状态等的分特征抽样调查的优点：省时间省人力物力财力工作易于做得细致；缺点：设计、实施、资料分析较普查复杂，重复或遗漏不易被发现患病率太低的疾病也不适合抽样调查分为：非随机抽样和随机抽样（如系统抽样）随机抽样：总体中每一个对象都有同等的机会被选中作为研究对象保证样本的代表性抽样误差的大小取决于:随机抽取的样本量，观察个体间的变异程度如：调查某城市初中生的吸烟情况，将全市中学生按质量分为好、中、差三层，每层抽出若干学校，再在抽出的学校中，按年级分成三层，每个年级按整群抽样抽取若干班进行全部调查。分析：这是一个多级抽样设计的实例。其中采用了单纯随机抽样、分层抽样、整群抽样★现况研究中常见的偏倚：选择偏倚选择偏倚：无应答偏倚幸存者偏倚法外推

信息偏倚导致研究样本缺乏代表性，研究结果无信息偏倚：调查对象引起的偏倚现况研究的资料分析：按不同空间、不同时间、不同人群特征、或是否暴露于某个研究因素分组，描述不同组的患病率水平，并进行比较★现况研究的缺点：难以确定暴露与疾病的时间顺序；研究某个时点上的患病情况，不能获得发病率资料；难以调查死亡病例、病程短、已痊愈的病例★现况研究中常见偏倚的控制：严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则提高研究对象的依从性和受检率正确选择测量工具和检测方法培训调查员，统一标准和认识作好资料的复查复核工作选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素纵向研究：也称随访研究，对一特定人群进行定期随访，是无对照研究生态学研究：在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，以群体为单位，提供病因线索:慢性病病因学研究、探讨环境因素与疾病或健康状态间的关系生态学描述性研究实例：描述胃癌在全国各地区的分布，发现沿海地区的胃癌死亡率较其他地区高。提出沿海地区环境中如饮食结构等可能是胃癌的危险因素之一。烟草摄入与肺癌死亡；饮食摄入与缺血性心脏病、动脉粥样硬化死亡生态学谬误：无法将特定个体的暴露与疾病状态联系起来。生态学研究的优点：对于个体的暴露剂量无法测量的情况，生态学研究是唯一可供选择的研究方法；对病因未明疾病的病因学研究可提供病因线索，可对人群(综合性)干预措施进行评价三．临床流行病学测量指标1998年，在某镇新诊断200名糖尿病患者，该镇年初人口数为9500人，年末人口数为10500人，年初该镇有800名糖尿病患者，在这一年中有40人死于糖尿病。问题：1.1998年该镇糖尿病的发病率2.1998 年该镇糖尿病的死亡率3.1998 年该镇糖尿病的病死率1998年1月1日该镇糖尿病的患病率1998年12月31日该镇糖尿病的患病率答：1.1998年该镇糖尿病的发病率：200/[(9500+10500)/2-800]=2.17%2.1998年该镇糖尿病的死亡率：40/[(9500+10500)/2]=0.4%3.1998年该镇糖尿病的病死率40/1000=4%4.1998年1月1日该镇糖尿病的患病率800/9500=8.42%5.1998年12月31日该镇糖尿病的患病率(1000-40)/10500=9.14%某乡2000年末为22000人，2001年末为23000人，2000年留下确诊肝癌病例数为20人，2001年新发生病例数50人，该年肝癌死亡人数为35人，计算2002年元旦零时肝癌的现患率，2001年肝癌的发病率、患病率、死亡率及病死率。2002年元旦零时肝癌的现患率=（20+50-35）/23000=0.15%2001年肝癌的发病率=50/[（22000+23000）/2]=0.22%患病率=（20+50）/[（22000+23000）/2]=0.31%死亡率=35/[（22000+23000）/2]=0.16%病死率35/（50+20）=50%某工厂有10000人，2004年底留下的甲型肝炎病人 30人，2005年新发生甲型肝炎病人210人，其中9月份因饮用水被污染发生甲型肝炎暴发发病有110人，请问根据上述资料可计算哪些流行病学指标？其结果如何？?发病率=210/10000=2.1%?患病率=（210+30）/10000=2.4%?九月份罹患率=110/10000=1.1%某一居民区共有3000人，原有慢性肝炎患者新病人50人。随后对居民区进行的普查表明：

10人，在一次甲肝流行中，发生了这50人中，有40人是初发病例，10人是续发病例，且在流行期中，接触者达

200人。根据上述资料，请计算患病率、罹患率和续发率。? 患病率=（10+50）

/3000=2%

罹患率=50/3000=1.67%

续发率=10/200=5%四．实验流行病学必须清楚流行病学的研究方法描述流行病学→现况研究 生态学研究→产生假设分析流行病学→病例对照研究队列研究→检验假设实验流行病学→临床实验现场实验→验证假设实验流行病学 是以人群为对象的实验性研究：将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病(死亡)情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验性研究方法。★实验流行病学的特点：前瞻 干预随机对照★实验流行病学研究的三大基本原则：随机 对照盲法随机化的目的：通过随机，均衡干扰因素的影响，使试验组和对照组具有可比性，避免主观安排带来的偏性；总体的每一个观察单位都有同等的机会被选入样本中来，并有同等的机会进行分组 必须严格遵照随机安排表随机化分组方法：简单随机 分层随机 整群随机★设立对照的意义是消除非试验因素干扰而产生的混杂和偏倚．★设立对照的原因：不能预知的结局 向均数回归安慰剂效应（placeboeffect ）

霍桑效应（Hawthorneeffect潜在的未知因素的影响

）霍桑效应：一般，对疗效产生正向效应的影响安慰剂效应：某些研究对象，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应，常用的对照方法：标准对照安慰剂对照交叉对照自身前后对照标准对照：以目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法作比较安慰剂对照：不含活性成分的制剂，剂型和外观尽量与实验药物相同。交叉对照：两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施。自身前后对照：比较同一组病人用药前后指标的变化，盲法是为了去除主观心理因素对研究结果产生的干扰作用． 单盲双盲三盲单盲：避免来自研究对象的偏倚 有利于试验的安全性实验流行病学实验的分类：临床实验 现场实验 社区实验临床试验的研究对象是病人，以个体为单位进行分组的实验方法，病人包括住院和未住院的病人。随机化临床试验RCT就是此类试验中应用最广的一种。现场试验是在实地环境下进行，以尚未患所研究疾病的人作为研究对象。常用于评价疾病预防措施的效果。为了提高试验的效率，通常在高危人群中进行研究。社区试验，也有人称为社区干预项目，是以未患所研究疾病的人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价流行病学实验病人退出的原因：不合格（入选后剔除）不依从（自行退出）失访不依从的原因：原因:副作用、不感兴趣、研究对象的情况发生改变（如病情加重；对治疗的误解，参与的不便，花费；提高依从性的方法：选择易受鼓动的患者对受试者的指导要简单、易懂缩短干预治疗的时间采取鼓励措施（免费治疗及检查等）与参与者保持频繁联系，提醒用药失访的原因：研究对象因迁移或与本病无关的其它疾病死亡等造成失访退出的处理：不合格，保留在原组，进行ITT原则；不依从，不能剔除，应在原组采用ITT分析，应调查不依从的原因与程度并做详细记录；失访，调查失访的原因，详细记录失访的时间ITT分析：又叫做项目效应分析，指所有病人被随机分配到RCT中的任何一组，不管他们是否完成实验，或者是是否真正接受了该组治疗，都保留在原组进行结果分析也就是，虽然在对照组比治疗组中有更多的病人没有坚持完成试验，但所有的病人都根据最初的分组进行分析优点：保留随机化分配的优点，即两组可比性，使结论更可靠。PP分析：又称为完成治疗分析，是对符合方案集做出的分析总结，符合方案集的受试者均按照方案完成了试验全过程，且没有违反入组标准。它只考虑完成了指定治疗的病人进行比较，去除实际已改变了原先RCT分组指定的治疗内容的患者相对效应评价：相对危险度（ RR）比值比（OR）相对危险度减少值（RRR）绝对效应评价：绝对危险度减少值（ ARR）★流行病学实验的优点：随机化分组使两组可比性强，减少了偏倚；实验过程标准化强；时间顺序合理，可进行因果推断；缺点：设计实施比较复杂，可操作性不强；选择对象的代表性有一定的局限；随访时间长，会出现不依从现象；有时设计伦理学问题多中心临床实验：指由一个或几个单位的主要研究者总负责,多个单位的研究者合作，按同一试验方案进行的临床试验。它应该注意的问题：多中心要齐心协力合作；有充足的研究资金作为保障；必须有科学、合理和可行的试验设计方案。规定在研究计划执行前、执行中分阶段定期交换信息，统一步调，一旦发现一个分中心发生了偏离，需及时纠正；对测量结果要有质量控制，对于分中心工作人员事先应充分培训；收集数据的表格必须统一，量化的含义必须明确；必须加强每个分中心人员的工作责任心；对于病例的剔选标准，各分中心工作人员必须有统一的理解。五.诊断实验诊断试验的范畴：各种实验室检查，影像诊断，仪器检查，病史和体征获得的临床资料★诊断试验的评价就是将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法——即“金标准”(goldstandard)——进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法， 也称为标准诊断诊断实验选择的研究对象：病例组：用金标准确诊‘有病’的病例，对照组：用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例，正常人一般不宜纳入对照组4诊断试验的评价：真实性评价 可靠性评价 收益评价评价真实性的指标：灵敏度 假阴性率 特异度 假阳性率 诊断指数 正确指数评价可靠性的指标：符合率、一致性分析 -------Kappa 分析，用于评价不同医生之间或同一医生不同时间对同一结局判断的一致性程度，K值≥0.75为一致性极好。★Kappa值(K)= 实际一致性/ 非机遇一致性Kappa值四格表数据直接计算法：K=2（ad-bc)/ 〔(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)

〕诊断试验的收益评价：预测值（阳性阴性预测值、卫生经济学评价：成本效果 成本效益（经济效益和社会效益） 成本效用分析★提高试验收益的办法一.选择患病率高的人群（高危人群） 二.选用高灵敏度的试验三.采用联合试验 并联: 提高灵敏度 串联: 提高特异度并联试验同时做几个试验,只要其中有一项出现阳性就判为阳性或全部出现阴性时才判为阴性。其负面影响是增加了误诊带来的负担。适用于急需做出诊断或现有试验灵敏度都不太高的情况。串联：用两种以上试验，只有全部结果阳性才定为阳性。先后做几个试验,全部结果阳性才判断为阳性,或只有一项阴性就判断为阴性,并停止试验。可提高特异度诊断性试验评价举例《心电图活动平板运动试验与冠状动脉造影结果对照分析》摘要：作者以冠状动脉造影为标准诊断冠心病，并对101例患者进行了心电图活动平板运动试验，以评价运动试验对冠心病的诊断价值。发现运动试验诊断冠心病的敏感性（敏感度）为85.29%，特异度为82.09%，表明心电图活动平板运动试验是目前诊断冠心病较理想的非创伤性检查方法。诊断标准：冠脉造影发现冠状动脉管径狭窄 >50%检测对象：进行活动平板试验的患者1840例，其中做冠脉造影者101例方法：MECACART大型平板运动心功能检测系统，Bruce方案运动前及运动停止后每隔1—2分钟记录12导联心电图，直至6分钟终止或延迟至ST段开始恢复。2. 阳性判断标准：运动中或运动后心电图出现J点后60msST段水平或下斜型下移>=0.1mV或呈损伤型抬高0.2mV或运动诱发典型心绞痛(由心血管专科医师判断)。3.评价：是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断作过对比研究？不详。作者采用了目前国际上通用