难治性三叉神经痛的立体定向放射外科治疗

难治性三叉神经痛的立体定向放射外科治疗上海华山医院神经外科伽玛刀中心射波刀中心潘力.病因及病理生理三叉神经外周部分受伤三叉神经本身疾病无髓鞘传入与受损有髓鞘纤维突触间异常传导中心抑制机制的缺失血管压迫动脉瘤、慢性脑膜炎、肿瘤压迫多发性硬化核内伤害性神经元牵连丘脑中继神经元时疼痛被感知.临床特点性别：男：女=2：3年龄：原发性：任何年龄平均50-59岁

继发性：多为年轻患者

血管性：多为年长患者疼痛特点：刀割样、点灼样，非常剧烈

突然发生、持续时间短暂

可多次发作、但发作间期无疼痛.临床特点疼痛分布：多为单侧一个或多个分支疼痛触发点：触摸或震动特定部位可诱发

剃须、洗脸、咀嚼可激发疼痛病程：频率由少到多、间歇期缩短

疼痛程度加重

春秋季易发.诊断及鉴别诊断典型症状+神经系统检查（-）即可诊断及治疗MRI平+增排除肿瘤、血管畸形和多发性硬化排除颅底病变如上颌窦炎等MRI3DTOF确定小血管与三叉神经的关系.三叉神经痛的内科治疗首选卡马西平疗效最好奥卡西平副作用轻巴氯芬解除阵发性疼痛抗癫痫药苯妥英钠等有一定疗效托吡酯对一些顽固性病例有帮助其它药物加巴喷丁、Klonazepin有帮助.三叉神经痛的外科治疗三叉神经半月节射频损毁三叉神经周围支射频损毁三叉神经半月节球囊压榨术三叉神经后根部分切断术三叉神经根微血管减压术三叉神经根伽玛刀治疗.疗效MVD射频治疗甘油注射微球囊压榨术近期疗效96.5%92%83%62.5%中晚期疗效78%74%56%面部感觉异常6.3%5%3%3%面部麻木3%—29%听力障碍11%死亡率0.5%.伽玛刀治疗三叉神经痛靶区：三叉神经入脑干处准直器：4mm靶点数：1—2中心剂量：70—90Gy.放射外科疗效Kondziolka报告220例135（61.4%）例曾接受MVD、甘油注射、射频毁损、微球囊压榨、神经根切断、酒精封闭86（39.1%）例曾接受一种治疗39（17.7%）例曾接受二种治疗10（4.5%）例曾接受三种及三种以上治疗85（38.6%）例伽玛刀为首选治疗中心剂量：70—80Gy.放射外科疗效伽玛刀后6月伽玛刀后22月总数220220优105（47.7%）88（40%）优+良139（63.2%）121（55%）优+良+中181（82.3%）152（69.1%）差39（17.7%）68（30.9%）.放射外科疗效Regis报告57例患者伽玛刀治疗后早期疼痛完全缓解率为87%Young报告441例患者伽玛刀治疗后4.8年疼痛完全缓解或药物辅助下疼痛完全缓解率为87%伽玛刀治疗后复发率为3.3%—21%.复发病例的伽玛刀再治疗靶点稍靠前覆盖第一次靶区的50%中心剂量50—70Gy总体疗效仍可达80%—85%.选择治疗方式的参考因素年龄对药物治疗的反应全身状况是否患有多发硬化有无血管接触或压迫三叉神经是否接受过其它外科治疗对已接受的治疗的反应疼痛严重程度以及能够合理等待疼痛缓解的时间对可能出现并发症的耐受和担心程度.三叉神经痛治疗流程<65岁无内科疾病RMC+MVDSR原发性（特发性）疑有血管压迫>65岁有内科疾病SR第二次SRMS相关的三叉神经痛症状重需要尽早止痛PRRSR患者的选择其它治疗SR第二次SRSR药物难治性三