临床常见问题处理介绍

临床常见问题处理介绍内容提要第一 置管中常见问题及处理穿刺失败导管推进困难机械刺激性静脉炎血栓形成/血栓栓塞纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成导管相关性感染导管阻塞导管易位导管拔除困难第二 置入后常见并发症及处理第三 维护及使用中常见问题及处理导管损伤导管断裂/导管栓塞导管内反血穿刺点渗液穿刺点渗血单纯的穿刺侧肢体肿胀能抽回血，不能输液2021/1/122置管中常见问题：血管条件过差，穿刺失败导管推进困难2021/1/123血管穿刺困难原因既往重复屡次的静脉穿刺完全丧失可供穿刺的静脉病人或环境温度过低脱水恐惧/焦虑/疼痛部分麻醉/外表麻醉病人血管、肢体等的解剖构造的特异性2021/1/124改善血管状况的方法在治疗的最初就选择适宜的器材和适宜的规格使用通道材料时要给以充分的评估注意保暖甚至适当加温力求到达最正确的血液动力学状态后再穿刺保持肢体的特定体位，并观察病人的舒适度其它辅助技术增加穿刺成功率：微插管器、B超2021/1/125导管推进困难导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达10.7%-55%静脉解剖因素导致静脉瓣血管痉挛静脉曲屈,静脉分支,解剖异常由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的斑痕或管腔缩窄2021/1/126导管推进困难穿刺鞘脱出静脉病人体位有关置管前长度测量有误其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影响

其他因素2021/1/127导管未推进到位的临床表现可能没有临床表现置管过程中病人有不适表现导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲不能抽到回血，或不能冲洗导管病人有疼痛,不适,冲洗导管时有发胀/发凉等置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并帮助减少相关并发症2021/1/128协助将导管推进到位的方法插管前先理解清楚有关信息:胸腔内是否有肿瘤或肿块已有的血管内留置器材使用器材的既往史，并发症发生的既往史手臂、肩膀、胸部的手术外伤史选定血管后止血带再向上接扎一下可以理解更多血管情况2021/1/129在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺固定好穿刺鞘，使之不脱出血管协助病人摆好体位边推进边冲管，强调推进时动作必须轻柔耐心，并帮助病人保持舒适和放松热敷借用血管扩张器、超声、放射显影等方法协助将导管推进到位的方法2021/1/1210导管置入后常见并发症机械刺激性静脉炎血栓形成/血栓栓塞纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成导管相关性感染导管堵塞导管拔除困难导管易位2021/1/1211一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况静脉炎2021/1/1212INS静脉炎分级标准0= 无临床表现1=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,

也可能没有肿胀，没有“红线〞样改变，触之

没有条索状改变2=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,

也可能没有肿胀，“红线〞样改变，触之没有

条索状改变3=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,

也可能没有肿胀，“红线〞样改变，触之有条

索状改变2021/1/1213机械刺激性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限病症:部分的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因:穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反响机械性静脉炎2021/1/1214穿刺前介绍清楚穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反响的强烈程度穿刺中保持与病人的良好交流接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉将导管充分地浸泡在生理盐水中送管中动作轻柔，尽量匀速运动机械性静脉炎的预防2021/1/1215与机械刺激性静脉炎相关的病人活动置管后3天内的活动：活动的优势：促进静脉回流活动的优势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：防止大幅度活动；活动量因人而异静脉炎病症发生后的活动：抬高患肢减少活动，防止肘关节活动适当增加手指的精细、乖巧活动2021/1/1216

抬高患肢，促进静脉回流，缓解病症在肿胀部位给以隔湿热敷〔使用暖水袋〕每次30分钟，休息30分钟后再敷肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥使用紫外线治疗仪：在15cm的间隔使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。病症未完全缓解可重复——可以预防性使用机械性静脉炎的处理2021/1/1217血栓性静脉炎由于血栓生成而表现的静脉炎病症2021/1/1218血栓生成的机理血管内膜受损促进血凝因子的释放，并导致凝血因子的集结哪怕一点的损伤也会造成血凝块逐渐形成以致于甚至堵塞很粗大的血管纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限制凝块的进一步开展，但是假设血管内膜进一步受损又加重凝块的形成通常血凝块自穿刺点或导管末端形成，然后向双方向逐渐延伸2021/1/1219血栓生成的机理血凝块的形成与脓血症有亲密关系血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成表浅静脉血栓形成有临床病症，例如疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变大的静脉内的血栓通常反而无临床病症大约6%的病例会最终彻底堵塞血管2021/1/1220血栓生成的原因多种因素，比较复杂可能与以下因素有关:导管固定不良导管易位导管末端位置不理想病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素—血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态2021/1/1221血栓生成的发生率和影响较难诊断，因为大多数是没有临床表现的与导管相关的血栓形成发生率：3%~70%通过造影检查证明28%-54%的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达70%的病人伴有导管易位血栓形成对病人的影响差异很大，从丝毫没有影响到甚至威胁病人生命2021/1/1222血栓生成的发现大多数没有临床病症注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无以下病症:疼痛 颜色改变肿胀 皮肤温度改变静脉扩张 液体自穿刺点处回漏麻木或刺麻感 2021/1/1223注意观察神经学方面的表现或病症头痛 视觉紊乱视神经乳头水肿 恶心、呕吐癫痫发作通过造影检查确诊评估导管是否能继续使用血栓生成的发现2021/1/1224血栓生成的治疗治疗应以临床病症和病人的全身状况为根据拔除导管抗凝治疗溶栓治疗2021/1/1225血栓生成的预防根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置2021/1/1226纤维蛋白鞘的形成纤维蛋白鞘置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管外表的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达55%-100%漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染2021/1/1227适当增加冲洗导管的频率和速度考虑使用肝素生理盐水使用尿激酶 ——溶解附于导管开口处的纤维素形成纤维蛋白鞘的应对2021/1/1228导管相关性感染中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达3-20%，在重症病人中的发生率高达2-5倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率：0-2.2%2021/1/1229导管相关性感染病因学穿刺点污染导管接头污染静脉滴注的药物被污染血行种植导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基2021/1/1230CRI的诊断不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机理、诊断和治疗等方面提示CRI的临床表现发热寒战/发抖,血压过低,休克换气过度/呼吸衰竭腹部疼痛、恶心、呕吐突发性意识不清2021/1/1231CRI的微生物学特征葛兰氏阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌真菌病原体2021/1/1232提示导管相关性感染的病症特点没有其它明确的感染灶正在使用血管内留置器材穿刺点部分炎性表现甚至化脓细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌,假丝酵母等冲洗导管后立即发生发热或寒战常规抗菌素较难控制感染一旦拔除导管，病症显著改善2021/1/1233降低细菌沿导管生长的几率非常重要：最大限度的做好无菌防护妥善选择穿刺点—肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺？保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗含预防感染设计或抗菌物质的导管导管相关性感染的预防2021/1/1234预防CRI的策略选用高水汽浸透性的透明敷料贴使用适当的缝合固定技术限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物减少对已留置器材的无谓触动有些观点建议采用抗菌素封管 注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长时机增加2021/1/1235拔除感染导管的管理有观点认为，WBC升高和/或发热，即使没有发局发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管送血培养–外周取血和经由导管取血血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染病症持续虽无全身病症，但穿刺点有发红，变硬，疼痛，渗出物有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势2021/1/1236计算感染率的方法：CRI的管理感染导管数所有病人留置导管的总天数X1000=每1000个病人导管留置日内感染率2021/1/1237导管堵塞导管失去功能中超过40%由此引发非血凝堵塞病因学维护不当药物沉淀脂类堵塞导管易位2021/1/1238非血凝型导管堵塞的发现导管堵塞病症与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反响输液泵总是高压报警可以看到导管内有沉淀物在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积2021/1/1239非血凝型导管堵塞的预防选择适宜的器材给以充分、正确的导管冲洗置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象定期复查胸片2021/1/1240非血凝型导管堵塞的应对易溶于酸性药物的沉积0.1%HCL易溶于碱性药物的沉积NaHCO3(碳酸氢钠)脂类的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氢氧化钠)可行2021/1/1241血凝性堵塞导管堵塞中非常常见的原因原因导管末端位置不对或导管发生易位导管维护不当高凝状态胸腔内压力增加2021/1/1242血凝性堵塞的发现部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查–确认有无导管腔外的血凝〔血栓形成〕输液泵持续高压报警可以是突然发生的，也可能是持续加重的2021/1/1243血凝性堵塞的预防导管末端位置应保持正确正压封管脉冲冲管严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定尽量减少可导致胸腔内压力增加的活动预防性应用抗凝药物或溶栓药物2021/1/1244血凝性堵塞的应对溶栓治疗直接注入溶栓药物或负压注射技术假如仍然不能溶解堵塞物，可行放射造影检查，以便排除:导管易位导管损伤导管外的血管有堵塞〔血栓形成〕2021/1/1245负压方式使完全堵塞的导管再通〔一〕脲激酶20ml空注射器2021/1/1246保存20分钟负压方式使完全堵塞的导管再通〔二〕2021/1/124720ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml生理盐水脉冲负压方式使完全堵塞的导管再通〔三〕2021/1/1248导管拔除困难发生率0.9%-7~12%病因学:血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管易位2021/1/1249预防导管拔除困难将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生轻柔地、缓慢地、逐渐拔出2021/1/1250导管拔除困难的应对感觉有阻力时应停顿撤管尽量保持平静、耐心的心情热敷防止沿血管走行加压持续性的拔除阻力应考虑行放射检查–除外感染、血栓形成或导管打结极个别的时候需要考虑手术取出注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和/或导致导管断裂，形成导管栓塞2021/1/1251导管置入后的自发易位发生率3%-12%原因: 固定不佳解剖因素胸腔内压力增加血管穿透伤2021/1/1252预防导管易位强化导管固定—胶布、免缝胶带、缝合固定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动最初即推送导管到达最正确位置2021/1/1253导管易位的发现要注意，它也许没有临床病症常规、充分的病人监测包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周监测体外部分导管的长度—注意每次测量时的起始点要有效并且固定定期做胸片检查2021/1/1254导管易位的处理原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管自发进入的导管：拔出来血流可能会将导管冲击到正确位置静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度调整病人体位或活动拔管或换管2021/1/1255使用中常见问题及处理导管损伤导管断裂/导管栓塞导管内反血穿刺点渗液穿刺点渗血单纯的穿刺侧肢体肿胀能抽回血，不能输液2021/1/1256导管损伤导管体外部分损伤—可以用包装中的配件修复根据情况决定是修复还是拔管假如不能修复导管，可考虑原位更换导管2021/1/1257更换连接器——严禁重复使用连接器原因： 2.修复体外部分过长的导管本卷须知： 4.锁死连接器时,不要用力捏连接器的柔软部分导管损伤的处理2021/1/1258疑心导管断裂，形成导管栓塞在疑心导管断裂稍靠上的位置结扎止血带止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜随时检查挠动脉脉搏同时通知医生止血带应由医生取下限制病人活动摄X光片确认导管断端的位置2021/1/1259导管栓塞治疗措施静脉切开取出开胸手术取出在导管室用抓捕器取出2021/1/1260原因：瓣膜受损/导管受损瓣膜处有阻挡物导管易位突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽导管末端弯曲，使瓣膜偶尔翻开导管内自发反血处理方式：在发现反血的第一时间用20ml或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管解决导管受损/导管易位——修理、拔出导管、更换导管一些妥协性的用法，比方安装正压接头，使用肝素生理盐水封管2021/1/1261做到正压