血栓弹力图(TEG)在输血管理方面应用

为何要对输血进行管理？第一页，共47页。“血荒”将长期存在，节约用血需“精益求精”全国各地频发血荒，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。第二页，共47页。输血感染并发症HIV肝炎乙/丙/丁/庚型肝炎巨细胞病毒感染寄生虫感染梅毒螺旋体疟原虫弓形虫其他感染EBV感染微小病毒感染人类T淋巴细胞病毒输血感染并发症第三页，共47页。临床需要输血原因血液疾病危重症严重创伤术后颅脑手术腹部手术骨科手术血友病血小板减少性紫癜白血病颅脑创伤多发创伤药物干预抗血小板药物（阿司匹林、波立维）抗凝药（低分子肝素）输血需求DIC多脏器功能衰竭消化道出血凝血因子缺乏/DIC纤溶亢进凝血因子消耗/生成障碍纤溶亢进内皮受损创伤性凝血（低凝/纤溶亢进）手术止血不当低凝、纤亢肝素残留药物过量/残留第四页，共47页。输血管理的目标在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品避免患者不必要的输血，减少输血并发症最大可能改善患者的预后减轻患者经济负担第五页，共47页。传统凝血检测的局限性第六页，共47页。基础知识回顾>>凝血系统

凝血分为外源性和内源性凝血2条途径内源性途径外源性途径血小板激活，释放，聚集凝血酶激活纤维蛋白原纤维蛋白交织血栓形成XIIXIIa第七页，共47页。基础知识回顾>>凝血系统

凝血过程主要分为3个阶段

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集外源性途径内源性途径ADP：二磷酸腺苷；TXA2：血栓素A2凝血系统简易示意图凝血过程3阶段：第1阶段：凝血酶原激活物的形成第2阶段：激活凝血酶原，形成凝血酶第3阶段：纤维蛋白原被激活，形成纤维蛋白交织网，并与血小板相互作用，形成血栓纤溶酶，降解纤维蛋白，生成FDP(d-dimer)肝素的作用：辅助ATIII，抑制凝血酶生成XIIIa因子交联第八页，共47页。传统凝血检测指标出血血栓正常凝血凝血瀑布血小板PTTPT/INRPLT计数出血时间血小板聚集D-dimersFDPs第九页，共47页。PT/INRAPTT出血时间D-dimerFDPPLT计数

凝血全貌传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复凝血主要包含3个阶段凝血启动血凝块形成纤溶传统凝血检测存在很大局限性第十页，共47页。传统凝血检测存在很大局限性APTT和PT检测检测样本为血浆，无血细胞参与不包括血小板对凝血的贡献（约80%的凝血块强度由血小板贡献）不包括纤维蛋白原功能检测PT/APTT仅能反应凝血启动阶段（只能反应4%凝血酶的生成）不能预测血栓风险，不能判断预后纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定FDP和D-dimer仅反映纤溶阶段，不反映凝血过程传统检测只能提供整个凝血过程的一些片段信息,检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估第十一页，共47页。传统凝血检测存在很大局限性（学术证据）第十二页，共47页。新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用启动扩大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389新的细胞学基础的凝血模式：启动---放大---扩增对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用传统凝血理论新型细胞学理论96%4%第十三页，共47页。血栓弹力图能监测什么？第十四页，共47页。TEG®5000为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性

凝血状态检测整个凝血过程检测:∆血凝块强度/时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献第十五页，共47页。TEG有4种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值注：r-TEG的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂参数：R、K、a、MA、LY30参数：R、K、a、MA、LY30特殊价值：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活---基础图形ADP+A激活---ADP图AA+A激活---AA图A激活----纤维蛋白图第十六页，共47页。TEG®的图形能综合反映凝血和纤溶2方面功能（以普通检测为例）血栓形成的动力学原理反应时间，形成首个明显血栓血栓达到特定硬度LY30最大凝块强度–血栓的最大强度在最大凝块强度(MA)值确定30分钟后血栓溶解的百分比TEG参数凝血参数：

R时间K时间AngleMA纤溶参数：LY30第十七页，共47页。*Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝­R延长(min)R缩短(min)

K延长(min)a变小(deg)K缩短(min)­a增大(deg)

MA降低­MA增大血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解第十八页，共47页。TEG技术的优势全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（血小板、RBC、白细胞）的贡献检测结果与临床症状相符合。与凝血细胞机制的“三个阶段”相吻合；又检测了纤溶状态R——启动阶段K——放大阶段a角——扩增阶段，凝血酶爆发LY30——纤溶4.

快速检测，辅助临床治疗第十九页，共47页。TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纤维蛋白原功能不足原发性纤溶亢进凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢进凝血因子功能亢进凝血因子+血小板功能亢进继发性纤溶亢进出血风险血栓风险第二十页，共47页。肝素酶对比检测绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致第二十一页，共47页。血小板图检测---血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效ADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林

Full(ADP&AA)基线药物作用(ADP,AA)纤维蛋白血小板图描记图血小板图3个重要参数抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP幅度MACKTEG小板图检测原理MACKMAADP/AAMAAA全部血小板对血凝块强度的贡献B

被抑制的血小板部分A/B%就是药物对血小板的抑制率AB枸橼酸抗凝管肝素抗凝管第二十二页，共47页。TEG的每种检测参数都有明确的正常范围和对应的临床意义*SambuN,etal。Heart,2012,98(9):706-711.第二十三页，共47页。TEG异常参数---对应临床处理措施ByProf.JiBlidenKP,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2007,49(6):657-666.第二十四页，共47页。TEG临床应用范围广泛抗血小板药物监测阿司匹林/氯吡格雷抵抗抗血小板药物引起的出血风险围术期凝血/出血监测术前准备服用阿司匹林/氯吡格雷及抗凝药物治疗者血友病等特殊患者术中监测肝素抗凝效果出血原因成分输血术后肝素中和是否完全（CPB手术）手术切口出血2次手术风险评估血栓事件评估（肺栓塞、支架内血栓/桥血管血栓）急危重症患者是否合并DIC？分期？危重程度/预后评估出血原因/成分输血严重外伤患者纤溶亢进诊治是否需要大输血临床不明原因出血出血原因？成分输血？抗凝药物效果监测（尤其反复血栓事件者）低分子肝素/普通肝素X因子抑制剂DTI其他：溶栓治疗/脑卒中风险评估等第二十五页，共47页。多项指南推荐使用TEG指导临床用血第二十六页，共47页。多项指南推荐使用TEG指导临床用血第二十七页，共47页。麻醉指南

---欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）欧洲麻醉学会(ESA)近期发布“围手术期严重出血管理指南”2013第二十八页，共47页。麻醉指南

---欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）凝血状态评估该指南建议，根据床旁（POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导心外术中出血的止血干预（1C）。血小板功能评估该指南建议，术前进行血小板功能检测来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。凝血管理血浆纤维蛋白原水平<1.5~2.0g/L或血栓弹力图检测结果为功能性纤维蛋白原不足时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。医疗费用在外伤、心脏手术和肝移植中，采取输血与凝血管理（基于血栓弹力图）能够减少输血相关费用（B）。在血栓弹力图指导下，应用纤维蛋白原和（或）PCC靶向治疗与血栓栓塞事件发生率增加无关（C）。第二十九页，共47页。麻醉指南

---欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）心外科停用阿司匹林、氯吡咯雷治疗会增加血栓形成发生风险；持续使用增加出血风险（A）。在行复杂的心血管手术时，建议在床旁血栓弹力图监测指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。对于心血管手术后早期出现出血的患者，在不增加术后出血风险的情况下，建议使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（2C）。

产科出血

APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。应用血栓弹力图可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗（C）。儿科手术建议根据床旁血栓弹力图监测，对围术期凝血功能进行分析，以及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）。

第三十页，共47页。麻醉指南

---欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）骨科与神经外科出血在行紧急神经外科颅内手术前，建议中断双重抗血小板治疗。在神经外科手术中，应权衡持续使用阿司匹林治疗的获益与风险（1B）。术前应用二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂或口服新型抗凝血药可增加严重出血和脑出血(ICH)，二者联合使用时尤为如此（B）。在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况（2C）。内脏手术和移植手术出血在慢性肝病（CLD）中，术前PT和INR轻中度延长不预示患者存在出血（C）。建议根据血栓弹力图监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。该指南建议，使用抗纤溶药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或血栓弹力图监测示血块溶解），而非给予常规预防。边缘供体（如心脏死亡供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验可能有助于量化患者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。第三十一页，共47页。新鲜冰冻血浆（FFP）当PT、APTT>1.5倍参考值，INR>1.5或者TEG参数R值延长时，推荐输入FFP（1B）Fib和冷沉淀推荐根据TEG参数K值和a角决定是否继续输入，紧急情况下，应使Fib浓度至少达到1.0g/L(1C)血小板推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量（1C）如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制（1C）成分输血应根据患者临床表现及实验室检查结果（包括TEG）及时调整血液成分的输注量抗纤溶治疗根据TEG参数指导抗纤溶药物（2C）共识摘要第三十二页，共47页。成分输血将TEG用于指导输血管理、紧急情况下15-30min提供同型相容红细胞（而非直接发放O型红细胞）等观点，对严重创伤的患者的输血治疗提出了较合理的推荐意见。Fib和冷沉淀当或TEG表现为功能性Fib缺乏时，应输注Fib或冷沉淀，而对于产科大出血患者，Fib下降的更快，更加推荐早期补充冷沉淀。DICD-二聚体及TEG检测可提供早期预警信号。大量输血早期输注足量的FFP、血小板和冷沉淀，早期防治创伤性凝血病，可有效预防DIC总则常规的凝血指标实惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血浆水平进行检测，而血小板计数，也不能反应其功能状况，缺乏实时性，不能及时反应患者的凝血功能。而TEG包括凝血和纤溶两部分，能动态反映凝血状态。因此，对于有条件的医疗机构，推荐使用TEG动态评估创伤性凝血病的特征和指导输血。共识解读摘要第三十三页，共47页。TEG是非常成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床十二五普通高等教育本科国家规划教材《诊断学》人民卫生出版社第8版万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床第三十四页，共47页。输血科---血液管理35第三十五页，共47页。TEG可对不明出血原因进行初筛D-dimer凝血四项纤维蛋白原PLT计数临床出血FDP凝血因子传统方式VII因子TEG检测纤溶功能血小板功能纤维蛋白原凝血因子VIII因子XI因子IX因子新的方式阿司匹林氯比格雷肝素残留？药物抑制血小板功能？肝素酶对比血小板图普通TEG第三十六页，共47页。输血管理---临床案例1临床申请200mL血浆输注TEG检测：凝血功能正常，建议临床医生重新评估患者凝血功能第三十七页，共47页。输血管理---临床案例2临床申请400mL血浆输注TEG检测：血小板不足或功能低下，建议临床结合临床状况输注血小板第三十八页，共47页。输血管理---临床案例3临床申请200mL血浆输注TEG检测：凝血活性高，建议结合临床进行抗凝治疗第三十九页，共47页。北京阜外心血管医院使用TEG指导临床输血2008-2015年输血率和输血浆率第四十页，共47页。国内医院通过TEG规范血制品的使用，显著减少不合理用血第四十