如何在全科门诊中开展个体化健康教育

如何在全科门诊中开展个体化健康教育第1页，共58页，2023年，2月20日，星期四提要问题的提出1病案介绍2小结3第2页，共58页，2023年，2月20日，星期四问题的提出笔者在治疗与生活方式密切相关的糖尿病、高血压等慢性病过程中发现，当患者没有认识疾病的危害性，往往不能接受正规治疗；如果患者不懂得什么是正确的治疗，包括治疗性生活方式改变，往往对治疗随意，在饮食与运动等生活方式方面放任自己，在充分药物治疗前提下，仍然不能取得理想效果。因此说，有针对性的适时地个体化健康教育对患者的疾病控制与康复具有特别的意义。第3页，共58页，2023年，2月20日，星期四问题的提出何时对病人进行健康教育如何对病人进行健康教育如何做到个体化在进行个体化健康教育时应当注意什么？第4页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1患者基本情况：男，68岁，退休工人。

2月13日初诊时，病人患糖尿病23年（1986年），近3年用诺和灵30R治疗，早34IU、晚24IU皮下注射，配合阿卡波糖（卡博平）50mg:100mg:50mg三餐餐中口服。空腹血糖波动在7-11mmol/L，餐后血糖波动在9-14mmol/L；HbA1C6.0%；身高1.76米，体重80公斤，体重指数25.8。第5页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1患者基本情况2009年2月14日起改为胰岛素强化治疗，根据血糖调整剂量，目前为短效胰岛素（诺和灵R早26，午9，晚10单位皮下注射；中效胰岛素（诺和灵N）18单位睡前注射。血糖一度趋于控制。停口服降糖药。5月底以来增加腰痛症状，经MRI诊断为腰骶骨关节退行性变，腰椎间盘突出，嘱卧床休息，配合针灸理疗治疗，到6月下旬病情好转，恢复活动。其间经历普通感冒。血糖反弹。（见记录）第6页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1患者基本情况第7页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1患者基本情况第8页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1患者基本情况第9页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1患者基本情况第10页，共58页，2023年，2月20日，星期四低血糖发作情况第11页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1患者基本情况：既往史：再生障碍性贫血（1966年）经中西医结合治疗到1978年基本控制。目前血红蛋白在10克以下，白细胞在2000-3900/mm3，血小板8-9万。仍在服用中药。有胆结石史，2006年经腹腔镜手术，之后无胆道感染。第12页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1患者基本情况曾在2005年患肺结核，但一直无空洞，无排菌，用“安灭菌”静脉输液治疗近1个月，后定期复诊，因“再障”没有接受抗痨药物治疗，至2007年在垂杨柳医院结束随访，被告知没有传染性，只要血糖控制好就可以钙化。每年有胸透，无异常。痔疮史。有一过性血脂异常，药物治疗有效。否认高血压。易感冒。第13页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1患者基本情况：因有较频繁低血糖发作，从5月29日加用阿卡波糖，低血糖发作减少，但是早餐前血糖仍高于8mmol/L。自强化治疗以来，体重增加2公斤。家族史：母亲86岁查出血糖异常。妹妹有糖尿病。第14页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1

查体：血压122/60mmHg,HR72/min；

心肺听诊无异常。

双下肢轻凹性浮肿，双足背动脉弱。化验：6月29日白细胞2000/mm3，红细胞281，血小板10.1万。血红蛋白95g/L;红细胞压积0.326L/L；尿常规见尿蛋白1+，颗粒管型2-4/高倍镜下。2月13日尿微量白蛋白定量63mg/L；4月25日为17mg/L。肌酐2月14日139μmol/L，6月29日123μmol/L第15页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1计算的肾小球滤过率53.95ml/min.1.73m2。符合糖尿病肾病。血脂在正常范围。双侧颈动脉有动脉粥样软斑块形成，局部管腔狭窄：左50%，右41%。双下肢动脉内膜不均增厚伴斑块形成（多发）；伴双股动脉局部血管狭窄左37%，右30%，右侧胫前动脉闭塞；前列腺肥大增生。第16页，共58页，2023年，2月20日，星期四治疗存在问题同时药物治疗为：胰激肽原酶120IU2片，一日三次，饭前口服。富马酸比索洛尔5mg，qd;尼莫地平20mg,qd;尼麦角林10mg/qd;叶酸5mgtid,甲钴胺0.5mgbid.银杏叶片2片，麝香保心丸2粒，tid,通塞脉片5片；一日三次口服。碳酸钙+维生素D600mg，非那雄胺1片QD口服中草药治疗（汤剂）。

第17页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1：治疗存在问题随胰岛素加量，血糖仍然控制不满意，特别是空腹血糖；体重却增加了运动刚刚恢复，运动强度有限，靠增加运动控制血糖较困难。从增加拜唐苹后低血糖明显减少，是否需要加量？（2月14日到5月27日7次，均14.5天一次；以后发生2次，均21.5天发生一次）合并周围血管病变，有无治疗建议？第18页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例1：治疗存在问题病人存在多种并发症，思想负担重，如何给与心理支持？第19页，共58页，2023年，2月20日，星期四个体化健康教育要点把糖尿病当老年生活中的“朋友”对待，保持乐观对稳定血糖有重要作用情绪对血糖的重要影响：口角向下走，血糖向上走一定管住嘴，力求长久能享受美食坚持加餐，预防低血糖认真选择药物，减轻肝肾负担第20页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例2女66岁，患糖尿病6年，开始曾经接受降糖药物治疗1年，病情好转后自行改为服用某保健品。能控制饮食，每日坚持快步走。常走石子路。2008年1月开始手足麻木。下肢皮肤瘙痒。2008年11月参加社区有关糖尿病知识讲座并接受餐后2小时血糖检测，发现血糖16.1mmol/L，次日来门诊看病。第21页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例2查体：血压110/70mmHg，脉搏80次/分，体重58公斤，身高1.56米，腰围85厘米。心肺听诊无异常。腹平软，肝脾未及，肠鸣5次/分。双下肢皮肤粗糙，有瘙痕。双下肢不肿，双足背动脉弱，双足底轻触觉减退。检查空腹血糖13.0mmol/L，餐后2h15.313.0mmol/L，血常规、尿常规、肾功能无异常。诊断：2型糖尿病，合并周围神经病变和皮肤病变。体重超重。第22页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例2：医患沟通沟通：了解为什么近5年来没有到医院来治疗患者谈到，开始得病时住院1个月，医生比较认真，病情好转快，但是出院后到门诊，往往话没有说完，药方子就写完了，感觉不受尊敬。以后就干脆到药店买药，自己决定吃多少药量，并坚持控制饮食和每天大步走1小时（早空腹）,再后来听人介绍吃保健品了。——患者对医疗服务不满意第23页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例2：医患沟通说明糖尿病如果不正规治疗，5年左右就容易出现各种并发症，包括周围神经病变，会严重影响生活质量，加大治疗难度。现在市售许多保健品都不同程度加入“格列苯脲”，增加了治疗的风险，希望引起重视。患者为中断治疗感到遗憾，表示要积极配合，争取早日血糖恢复正常水平。运动方面，由于已经有双足麻木，建议不要再走石子路，以免加重病情。第24页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例2：医患沟通空腹运动易产生低血糖餐后1小时运动有利控制餐后血糖第25页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例2：治疗糖适平30mg，tid;阿卡波糖25mg，tid,饭中第一口咬碎口服。胰激肽原酶240IU,tid4周后患者血糖降到正常。患者皮肤瘙痒消失，下肢麻木减轻。又介绍3位情况类似的糖尿病患者来就医。第26页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例3女，52岁，因头晕沉重感、乏力、食欲不振于某周日来诊。查体：血压150/90mmHg，脉搏76次/分，心肺听诊无异常。腹平软，肝脾未及，肠鸣弱。神经系统检查，双瞳等大同圆，对光反射存在，无眼震，颈软，双腱反射活跃，巴氏征阴性。查毛细血管血糖30mmol/L以上。第27页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例3追问病史，7年前诊断糖尿病，治疗2年后血糖基本正常，因一次就诊后不慎将所有医疗病历资料丢失，情绪低落，从此中断治疗，仅通过控制饮食增加运动治疗。此次若不是医生主动给查血糖，都把这个病忽略了。第28页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例3：医患沟通说明目前可能存在高血糖引起的脑缺血，反射性引起血压高于正常，或者已经合并存在高血压，不排除会发生急性脑血管疾病，存在酮症酸中毒，包括胃肠道症状都与糖尿病并发症有关，需要立即转院确诊治疗，并立即联系了转院。一周后患者经三级医院留观治疗出院，诊断为2型糖尿病，酮症酸中毒，一过性脑缺血发作，高血压。第29页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例3：治疗随访复诊，笔者为她建立健康档案，说明继续药物治疗控制糖尿病的重要性，确定胰岛素部分替代治疗方案。在进行饮食24小时回顾性调查发现，患者喜欢吃土豆、红薯等根茎类食物，每天加餐均要吃无糖点心，水果，如葡萄、桃子等，认为“吃一点没关系”。第30页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例3：个体化健康教育预约患者来门诊，专门讨论饮食总热量控制对于糖尿病治疗的重要性，虽然甜点、甜水果进食量不大，但是累积起来会加重胰岛负担，影响疗效，点心虽然是无糖的，但是含有油脂，不利血糖控制；长期高血糖会导致心脑肾并发症的发生发展，上次急诊情况就是例证。明确在血糖未控制到正常水平前不要吃甜点与水果。第31页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例4男，63岁，2009年2月在参加了一次社区组织的健康大课堂活动后来诊。患有高血压30年，脑梗死、冠心病15年（心肌梗死，曾四次住院，冠状动脉旁路术后）、糖尿病10年。第32页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例4目前药物维持治疗，并自行决定糖尿病胰岛素治疗剂量，用精蛋白锌生物合成人胰岛素30R注射剂20：20：20tid三餐前皮下注射；血糖波动在13-26mmol/L水平。未控制饮食，只要有客饭，就增加胰岛素用量3-5单位。5年没有来医院检查就医。“只知问病开药，这样的活我也会做”患者说：“听说你对糖尿病治疗有经验，特地来看病。”第33页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例4：医患沟通提出预约时间详细了解情况。结果预约了3次，每次1小时，当全部情况谈完后，患者说，你能拿出这么多时间来听我说，不简单。你是15年来第一个听我讲完所有情况的医生，我相信你！第34页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例4：治疗先就胰岛素使用问题重点作了解释，调整为短效胰岛素一日三次和睡前一次中效胰岛素。患者非常配合。在6周后血糖接近正常。突出问题是管不住嘴。就饮食治疗问题沟通了三次，解决：炒菜油大、主食偏多（进餐过快）、睡前加餐问题。力求血糖继续平稳下降到正常水平。第35页，共58页，2023年，2月20日，星期四应深思患者为什么不愿到医院看病？（病例2、3、4）患者对什么不满意？我们全科医生应当作什么改变？——健康教育大课堂是医患沟通的桥梁第36页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例5李××，女，46岁。2008年10月因反复阴道感染，月经过多在妇科门诊检查治疗，偶然发现血糖异常转来内科。患者体重3个月内减轻5公斤以上，自觉消瘦乏力口渴喜饮半年，患者长年三班倒，进餐不规律，无身体锻炼。第37页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例5经检查发现血糖明显高于正常，空腹血糖21.7mmol/L，餐后2小时血糖26.0mmol/L，尿常规尿糖3+，酮体弱阳性。结合有糖尿病家族史，符合2型糖尿病诊断标准。血色素9.4克/dl。诊断2型糖尿病，贫血原因待查。第38页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例5：医患沟通与治疗与患者沟通解释确定治疗总目标：通过控制饮食，增加运动，配合药物治疗使血糖逐渐达标，恢复正常水平。应用药物积极控制血糖异常。首先给与二甲双胍0.5克，bid;阿卡波糖50mg,tid,及抗贫血药，给与饮食总热量指导，力求首先从总体上控制血糖和纠正贫血。在4周后随访，空腹和餐后血糖均恢复正常，血色素10.5/L，贫血好转；阴道炎得到控制；但尿酸高达1002μmol/L。第39页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例5：医患沟通询问原因，患者得知自己贫血，专门增加了肉类食物摄入，包括排骨汤、鸡汤，导致高尿酸血症。解释高尿酸血症是引起心血管疾病独立危险因素，蛋白质食物过多会加重肾脏负担，给与膳食指导和痛风症饮食处方，指导调节饮食结构。第40页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例5：医患沟通与治疗第三个月随访，血尿酸下降到340μmol/L以下，体重略有增加，血色素恢复正常，但是空腹血糖反弹，达到7.86mmol/L，经沟通病情反复原因与临近新年患者摄入花生、开心果增多，且患者遇到倒班，经常漏服降糖药物有关。第41页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例5：医患沟通与治疗分析患者工作特点，对于早班和中班不同工作时段的服药时间与饮食热量分配给与细化指导，即中班因到晚11点下班，比正常班增加一次饮食，因此同时增加服0.25二甲双胍，“见缝插针”，在上午和下午增加一次外出步行20分钟的锻炼，不吃干果。2周后随访患者血糖恢复正常。第42页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例6女，61岁，2型糖尿病1年，同时有高血压，目前用口服降糖药、降压药物治疗；有体重肥胖（BMI为30.2），颈椎病，腰间盘膨出，行走困难。喜吃肉类、油炸食品。无运动习惯。第43页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例6：医患沟通2008年7月空腹血糖、餐后血糖均在正常范围，但血尿酸460.4μmol/L，总胆固醇7.42mmol/L，甘油三酯1.71mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.82mmol/L，为混合型血脂异常，高尿酸血症。与患者分析存在的上述糖尿病、高血压、血脂异常，高尿酸血症和肥胖等均属于诱发心血管病的独立危险因素，要积极对待。第44页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例6：医患沟通与治疗在降血压、降血糖治疗的基础上，给与辛伐他汀20mg每晚口服，溴苯酰苯呋喃（苯溴马隆）50mg,qd口服，嘱严格执行痛风症饮食处方，2个月后随访血脂、血尿酸接近正常，但体重增加1公斤，分析与运动过少有关。患者颈腰椎有退行性骨病，有腰间盘疾患，参加步行锻炼有困难。第45页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例6：个体化健康教育给与设计六节上肢体操，并要求作量化，记录运动时间，每动作次数等。考虑患者对运动积极性低，与其签订“糖尿病病人目标管理书”，患者医生双签字体现承诺。3月后随访体重减少1.5公斤。第46页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例7男36岁，未婚，待业在家。有糖尿病家族史。2008年5月体检发现2次化验空腹血糖10.7mmol/L，10.3mmol/L;体重96公斤，身高1.74厘米，诊断2型糖尿病。患者做股票生意，每日在电脑前工作12小时以上，每天熬夜到凌晨2点后就寝。没有运动，但无烟酒嗜好。第47页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例7：医患沟通与治疗患者特点：年轻，新发生糖尿病，改变生活方式最重要，配合用阿卡波糖50mg，tid口服。详细说明糖尿病危害。与饮食运动指导。病人逐步改变作息，每晚提前到12点就寝，每日运动2小时，风雨无阻。2009年5月复查，血糖空腹4.4mmol/L，餐后8.6mmol/L，体重84公斤。第48页，共58页，2023年，2月20日，星期四小结当患者没有进入整个诊疗程序时，通过个体化健康教育启动和激励患者开始治疗最重要。注意：倾听，共情。当患者进入正常诊疗过程后，应重视沟通，及时随访，发现和解决患者存在的问题，给以个体化健康教育和指导，以利于治疗性生活方式改变。注意指导的细化，量化，随访，反馈，鼓励，再激励第49页，共58页，2023年，2月20日，星期四小结如管理糖尿病患者，健康教育要有提纲如：糖尿病病人俱乐部知识讨论提纲2009[血糖方面](讨论日期:2009年月日)低血糖的识别与处理方法监测血糖与糖基化血红蛋白的意义与方法自我监测血糖的重要性与方法血糖仪使用方法与注意事项如何正确记录血糖监测结果并交给医生第50页，共58页，2023年，2月20日，星期四糖尿病病人俱乐部知识讨论提纲2009[饮食方面](讨论日期:2009年月日)掌握24小时食谱记录方法（量化）掌握饮食热量和食物交换份的计算方法设定自己每日的食谱营养选择第51页，共58页，2023年，2月20日，星期四糖尿病病人俱乐部知识讨论提纲2009[运动](讨论日期:2009年月日)运动禁忌与注意事项简单的轻度的运动方式与运动日记的记录方法选择适合自己的运动方式与适宜运动量的判断