多发性骨髓瘤肾脏损害

多发性骨髓瘤肾脏损害第1页，共38页，2023年，2月20日，星期四病历摘要患者女，40岁，主因“确诊多发性骨髓瘤2年半，发热10天”，于2013年7月30日入院。患者2年半前（2011年1月）因发热、血尿、蛋白尿就诊于外院，查尿蛋白增高（24小时尿蛋白4.4g）北大人民医院肾内科，肾穿刺活检示：符合轻度系膜增生性肾小球病变，轻链沉积病不除外.第2页，共38页，2023年，2月20日，星期四骨穿（幼浆细胞15%）M蛋白鉴定（血：IgG-к，尿：Free轻链沉积病）、全身X线片（多部位骨质破坏）检查明确诊断为多发性骨髓瘤IgG-к型，间断予以反应停、地塞米松口服至2012年9月。2012年5月背痛2012年9月行胸椎核磁:第二胸椎明显压缩变扁并软组织肿块形成，并突入椎管.予VAD方案化疗2周期，后予以DECP化疗2周期，化疗后复查核磁T2椎体软组织肿块未见明显缩小。第3页，共38页，2023年，2月20日，星期四2013-2-19行T2肿瘤切除内固定，T11椎体成形术，术后予VAD方案化疗3周期，背痛无明显减轻。2013.6.5-7.10于T2椎体软组织肿块处行局部放疗20次，4000Gy/次，背痛有所缓解。病程期间间断口服反应停。10天前出现发热，体温最高40.6℃，伴畏寒，抗炎3天仍发热，现为进一步治疗收入院。第4页，共38页，2023年，2月20日，星期四体格检查T38.0℃，BP110/60mmHg，R18次/分，HR88次/分查体：未见明显异常第5页，共38页，2023年，2月20日，星期四辅助检查（2011-2-1北大人民医院）骨穿：幼稚浆细胞15%。M蛋白鉴定：血：IgG-к，尿：Freeк。尿к轻链534mg/dl，λ轻链5mg/dl。2013-2-21：T2椎体软组织肿块病理：浆细胞骨髓瘤。第6页，共38页，2023年，2月20日，星期四初步诊断多发性骨髓瘤IgG-κ型DS分期ⅢA期ISS分期Ⅱ期发热待查

第7页，共38页，2023年，2月20日，星期四入院后检查血常规：

WBC(*109/L)HB(g/L)PLT(*109/L)2013-7-304.4922162013-8-44.392257213-8-84.0842462013-8-157.3661782013-8-172.7731502013-8-217.590174第8页，共38页，2023年，2月20日，星期四7-31

:C-反应蛋白：120.0mg/L血沉：125mm/h尿常规：尿白细胞+，尿蛋白质++8-1:降钙素原：0.73ng/ml 查凝血四项、尿、便常规、感染、甲功、激素、补体、肿标等，结果均正常或接近正常。第9页，共38页，2023年，2月20日，星期四胸椎增强MRI（2013-7-31）:胸椎及附件改变，符合多发性骨髓瘤表现；腰椎MRI（2013-8-2）:腰椎弥漫异常信号,符合多发性骨髓瘤表现；继发多发病理性骨折，许莫氏结节形成；颈椎MRI（2013-8-6）：颈椎椎体及附件多发骨质破坏，符合多发性骨髓瘤表现；T1、T2椎体病理压缩性骨折，椎周及椎管内可见软组织肿块，硬膜囊受压。第10页，共38页，2023年，2月20日，星期四抗核抗体谱：抗nRNP/SM抗体（+）；T细胞亚群异常；M蛋白鉴定+固定电泳：M成分为IgG-к，IgG1210mg/dl血游离轻链：к434.16mg/dl，λ12.49mg/l,к/λ34.76;骨髓免疫分型：CD38(+),CD138(+),CD45(-)。第11页，共38页，2023年，2月20日，星期四确定诊断多发性骨髓瘤IgG-к型DS分期ⅢA期ISS分期Ⅱ期髓外浸润（T1、T2椎周及椎管内软组织肿块）肺炎（细菌、真菌混合感染）轻链沉积病？第12页，共38页，2023年，2月20日，星期四病例讨论内容多发性骨髓瘤

肾损害的类型轻链沉积病？第13页，共38页，2023年，2月20日，星期四多发性骨髓瘤肾脏损害北京朝阳医院（西区）血液科胡影第14页，共38页，2023年，2月20日，星期四病例一肾功能不全----多发性骨髓瘤第15页，共38页，2023年，2月20日，星期四魏某某女76岁发现血肌酐升高2年血肌酐140umol/l（2011.6）

200umol/l（2012.6）300umol/l（2013.1)405umol/l(2013.3)

885.9umol/l(2013.6)骨穿：原幼浆细胞65%免疫固定电泳：λ+游离轻链：λ>66.4mg/l,κ/λ<0.153FISH：IGH/FGFR3+，1q21+胸腰椎MRI：L4，5棘突周围形成软组织肿块给予化疗，血液透析等治疗第16页，共38页，2023年，2月20日，星期四病例二蛋白尿----多发性骨髓瘤第17页，共38页，2023年，2月20日，星期四马某女40岁尿常规尿蛋白阳性，24小时尿蛋白4.4g肾脏穿刺活检病理：轻度细膜增生性肾小球病，轻链沉积病不除外电镜：轻度细膜增生性肾小球病骨穿：幼浆细胞15%免疫固定电泳：lgGκ+游离轻链：κ434.16mg/lκ/λ34.76胸腰椎MRI:T2明显压缩变扁并软组织肿块，突入椎管给予化疗，放疗，手术等治疗第18页，共38页，2023年，2月20日，星期四病例三血尿----多发性骨髓瘤第19页，共38页，2023年，2月20日，星期四刘某女58岁发现血尿1年8个月尿常规红细胞++~++++骨穿：幼稚浆细胞14.5%免疫固定电泳：lgGλ+游离轻链：λ96.3mg/lκ/λ0.068胸腰椎MRI：多发椎体双面凹改变染色体：正常核型给予化疗第20页，共38页，2023年，2月20日，星期四病例四肾病综合征----多发性骨髓瘤继发肾脏淀粉样变性第21页，共38页，2023年，2月20日，星期四刘某某男性73岁双下肢浮肿1年10个月尿蛋白4.8-6.4g/24小时，白蛋白18.7-25.1g/L，血脂高，血肌酐166-369umol/L骨穿：幼浆细胞12.5%免疫固定电泳：lgGλλ+游离轻链λ>1330mg/L，κ/λ<0.03

X片：示多处骨质破坏染色体:46，XY[23]/亚二倍体[3]（39-44），FISH:IGH+13q-17p-，MYC/IGH+给予化疗，对症等治疗第22页，共38页，2023年，2月20日，星期四病例五肾病综合征----原发性系统性淀粉样变性第23页，共38页，2023年，2月20日，星期四韩某某女43岁发现蛋白尿6月余尿常规尿蛋白+++，尿蛋白6.4-11g/24小时，甘油三酯，胆固醇明显升高，白蛋白低肾脏穿刺活检病理：淀粉样变肾病骨穿：浆细胞5.5%，形态异常免疫固定电泳：λ+游离轻链：λ41mg/lκ/λ<0.06腹部皮肤活检：可见均质粉染物沉积，刚果红+胸腰椎MRI:椎体退行性改变给予化疗第24页，共38页，2023年，2月20日，星期四MM肾脏损害表现多样PrakashJ报告50例存在肾功能损害的多发性骨髓瘤患者中，42例（84%）肾功能损害出现在多发性骨髓瘤确诊前，8例（16%）出现在多发性骨髓瘤确诊后。肾功能损害包括急慢性肾功能衰竭占82%，肾病综合征占18%，部分患者同时有肾功能不全和大量蛋白尿。第25页，共38页，2023年，2月20日，星期四淀粉样变性经常累及肾脏Hernández-ReyesJ报告了23淀粉样变性的患者，61%的患者表现为肾病综合征，有39%的患者行腹部皮下组织活检，30%的患者行骨髓活检，仅3%的人行肾脏活检明确淀粉样变性。第26页，共38页，2023年，2月20日，星期四发病机制一管型肾病被肾小球滤过的轻链蛋白超过近端肾小管最大重吸收能力时，未被重吸收的轻链蛋白到达远端肾小管，在浓缩的酸性小管液中与Tamm-Horsfall（T-H）蛋白共同形成管型，阻塞了远端肾小管。这是骨髓瘤肾的特征。约30%患者未发现这些特征性管型，因此，许多学者提出某些轻链蛋白可直接损害肾小管细胞。肾小球滤液中的轻链蛋白被近曲肾小管重吸收后，在溶酶体内降解并产生毒性，引起肾小管损害。第27页，共38页，2023年，2月20日，星期四发病机制二轻链沉积病肾小球系膜增生或出现结节性硬化，类似糖尿病肾肾病的基-威（Kimmelstiel-Wilson）病变。在肾小球内皮下及肾小管基膜外侧，可见无定形颗粒状物质沉积，该物质与κ型或λ型轻链（主要为κ型）单克隆抗血清起反应。病人常有较多的蛋白尿，可达肾病综合征的标准，伴有进行性肾功能衰竭。第28页，共38页，2023年，2月20日，星期四发病机制三淀粉样变性淀粉样纤维（amyloidfibril）是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白（amyloidlightchainprotein）。这种蛋白的分子量较轻链小，在血清电泳上处于α2与β之间，在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质，导致肾功能障碍。第29页，共38页，2023年，2月20日，星期四AL为单克隆轻链或片段等沉积在肾小球基底膜，刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿双折光。临床表现为蛋白尿，肾病综合征，肾功能不全。第30页，共38页，2023年，2月20日，星期四淀粉样变性病理表现骨髓活检刚果红染色+肾脏活检刚果红染色+第31页，共38页，2023年，2月20日，星期四Samih报告190例多发性骨髓瘤肾脏损害的患者中，经肾脏活检证实管型肾病占33%，轻链沉积病占22%，淀粉样变性占21%。管型肾病及轻链沉积病多为κ轻链，而淀粉样变性多为λ轻链，淀粉样变性患者血尿中的轻链定量较低。管型肾病没有一例表现为肾病综合征，而淀粉样变性多表现为肾病综合征第32页，共38页，2023年，2月20日，星期四从预后看，多发性骨髓瘤并发管型肾病，肾脏淀粉样变性和肾脏轻链沉积病的中位生存时间分别为44月，58月，62月，肾脏淀粉样变性比管型肾病的肾脏存活的时间长，分别为30个月，20个月[10]。第33页，共38页，2023年，2月20日，星期四第34页，共38页，2023年，2月20日，星期四第35页，共38页，2023年，2月20日，星期四需要鉴别诊断的其它内科疾病肾损害

第36页，共38页，2023年，2月20日，星期四糖尿病肾病：肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，