咳嗽诊治进展

咳嗽诊治进展

流行病学

概述咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科就诊患者中，95%有咳嗽症状。几乎所有的呼吸系统疾病均有咳嗽，影响到呼吸系统的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊患者的10%~38%美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达14%~23%粘液纤毛清除防御系统的超微结构

----粘液痰

凝胶层和溶胶层组成粘液痰，为1:3的结构在纤毛上漂浮着2m厚的粘液层其下为6m厚的低稠度的浆液层每天生成1～2升纤毛2个中央微管9对纤丝和蛋白臂6微米长、直径0.2微米多糖-蛋白质复合物鞘每个细胞200根纤毛密度8个/微米2微绒毛粘液纤毛清除系统的超微结构

——纤毛

纤毛的作用:纤毛的顶端可以接触到凝胶层，发挥“刷子”样的运输功能确保粘液毯的持续流动方向、频率协调一致的摆动确保有效的清除速率Wanner,A.,Salathe,M.andO'Riordan,T.G.(1996).Mucociliaryclearanceintheairways.AmJRespirCritCareMed154,1868-902.粘液纤毛清除系统的超微结构

----纤毛

粘液毯与纤毛的互动平衡关系在传导性气道中，粘液--纤毛清除系统功能的健全取决于其结构的完整，而纤毛与粘液毯之间互动平衡关系是关键因素粘附细菌及其它病原微生物防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透

防御功能更新粘液毯，避免致病菌停留清除传导性气道内的病原微生物和吸入的颗粒清除功能粘液纤毛清除防御系统的功能

分泌免疫球蛋白A、补体系统、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起屏障作用

咳嗽反射的解剖学感受器喉及支气管、

横膈、

胸膜、

食管、快反应适应牵张感受器、

无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经

同侧迷走神经

舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经横膈&脊髓神经

喉反神经

支气管树迷走神经

咳嗽——患者就医的第一症状在美国仅1998年即有210万人因咳嗽而就医每年咳嗽所耗费用仅次于疼痛,排名第二与咳嗽相关的检查诊断费每年>10亿美元

AnitaLSetal.AdvanceData2000;27:317

咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律

咳嗽的危害

频繁、剧烈咳嗽300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时(85%声速)的气流速率收缩压达140mmHg(胸部正压时为75mmHg)能量可达1—25焦耳心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症咳嗽的危害咳嗽相关疾病

*干咳：1、急性咽喉炎2、急性支氣管炎3、胸膜炎，早期肺结核，肺癌4、吸烟及神经因素等。

*有痰咳嗽：慢性支气管炎肺炎支气管扩张肺脓肿空洞型肺结核。根据咳嗽的性质分类

咳嗽病程与疾病

1.急性咳嗽（﹤3周）：普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。2.亚急性咳嗽（3~8周）：感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。3.慢性咳嗽（﹥8周）：鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支、使用ACEI、哮喘、支扩，结节病、慢性左心衰、支气管内膜结核

常见慢性咳嗽疾病的诊断标准

咳嗽变异性哮喘(CVA)1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。

2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率＞20%。

3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。

4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。鼻后滴流综合症（PNDS）1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样外观；5）经针对性治疗（根据不同基础疾病选择不同治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。胃食管返流(GERD)1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；2）24小时食管近端括约肌上2cm监测pH

变化，咳嗽与进食明显相关，有返酸，嗳气症状；3）排除CVA、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病；4）抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

感冒后咳嗽(PC)1）感冒相关症状消失后持续性咳嗽；2）胸部X线检查未见异常，通气功能正常；3）既往无慢性呼吸系统疾病史；4）排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合症、胃食管返流性咳嗽等。

伴随症状发热胸闷气憋胸痛，咯血，发绀呼吸困难鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物腹胀，反酸，烧心、胸骨后不适

伴随体征消瘦、营养不良上腔静脉阻塞锁骨上淋巴结肿大颈静脉怒张，肝大，浮肿肺实变、肺不张、气胸征、胸水征干湿罗音的部位和时相心音、心杂音杵状指相关的实验室检查（1）首先考虑的检查：血常规、痰检、胸片/透视、胸部CT（2）酌情选择的检查：

COPD：肺功能哮喘：气道反应性、PEFR昼夜波动率、支气管扩张试验肺结核：痰抗酸杆菌、PPD试验肺癌：痰脱落细胞、纤支镜胃食管返流：24小时食管pH监测、钡餐、胃镜鼻后滴流综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜检查

心脏病：心电图、超声心动图止咳祛痰药

（1）止咳药分类：

1)中枢性止咳药:可待因、右美沙酚

2)周围性止咳药：甘草浸流膏

3)兼性止咳药：喷托维林、那可丁

（2）祛痰药分类恶心性祛痰药：愈创木酚甘油醚,氯化铵、

刺激性祛痰药：安息香酊

粘液调节药：溴已新、羧甲半胱胺酸

粘液促排药：盐酸氨溴索

药物选择

根据引起咳嗽的病因（1）咳嗽变异性哮喘：糖皮质激素+吸入β2受体兴奋剂（2）鼻后滴流综合症：第一代抗组胺药+减轻充血剂（3）过敏性鼻炎：抗组胺药+吸入皮质激素、避免接触变应原

（4）胃食管返流：减肥、高蛋白低脂肪饮食、避免酸性、油腻食物，避免饮用咖啡或吸烟，高枕卧位，制酸药，促胃动力药（5）慢支炎：避免刺激性物质（如戒烟）、抗胆碱制剂、

β2受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生素。

（6）支扩：抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗

（7）支气管内膜结核：抗结核

（8）感冒后咳嗽：糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药，止咳药，大环内酯类

根据咳嗽咳痰性质和程度选用药：

轻中度咳嗽、痰量较少-止咳化痰复方制剂(如奥亭等)

痰量较多或者痰比较粘-粘痰溶解药(如氨溴索)

剧烈干咳，影响休息-镇咳药(如奥亭，可待因)

根据病人特点用药：生理情况、伴发症、伴随用药、职业非药物治疗（1）体位引流、拍背翻身（2）湿化气道（3）改善营养（4）呼吸肌锻炼（5）祛除诱因

化痰止咳药在咳嗽中的应用

复方磷酸可待因溶液(奥亭)通用名：复方磷酸可待因溶液商品名：奥亭止咳露英文名：CofetolCoughSyrup性状：黄色澄清口服液每5ml液体含:

磷酸可待因4.5mg

愈创木酚甘油醚100.0mg

马来酸溴苯那敏2.0mg

盐酸麻黄碱5.0mg磷酸可待因中枢性镇咳药，可直接抑制延脑咳嗽中枢。口服后约20分钟起效，作用持续4～6小时。在镇咳剂量，对呼吸中枢抑制轻微，无明显便秘、尿潴留及体位性低血压的副作用。镇咳剂量不抑制呼吸，欣快症、成瘾性也较吗啡弱临床用于各种原因引起的频繁剧烈干咳愈创木酚甘油醚口服后作用胃粘膜，反射性引起支气管分泌增加，使痰液稀释。有消毒防腐的作用具有镇咳、解痉、抗惊厥作用，与其它药物共同发挥药效用于粘痰不易咳出的情况盐酸麻黄碱能直接作用α、β两种受体，发挥拟肾上腺素作用。口服易吸收而完全，15～60分钟起效，持续作用3～5小时。具有松驰支气管平滑肌、收缩血管等作用临床上用于支气管哮喘，可预防发作和减轻症状的治疗。鼻粘膜充血引起的鼻塞。马来酸溴