全身性感染与感染性休克

全身性感染与感染性休克现在是1页\一共有55页\编辑于星期三全身性感染(sepsis):流行病学MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.现在是2页\一共有55页\编辑于星期三全身性感染发病率的推算平均每年增加1.5%;相当于年增新发病例约22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.现在是3页\一共有55页\编辑于星期三全身性感染临床试验对照组的病死率现在是4页\一共有55页\编辑于星期三全身性感染的医疗费用2000年ICU医疗费用的40%欧洲每年花费 €7,600,000,0001美国每年花费 $16,700,000,0002DaviesAetal.Abstract581.14thAnnualCongressoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,Geneva,Switzerland,30September-3October2001AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed2001;29:1303–1310现在是5页\一共有55页\编辑于星期三SurvivingSepsisCampaign:Why?过去5年间阳性结果的干预措施严重全身性感染与感染性休克EGDT激素APC小潮气量通气策略危重病患者的一般治疗镇静严格血糖控制脱机方案现在是6页\一共有55页\编辑于星期三SurvivingSepsisCampaign(SSC)GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShockDellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT,CohenJ,Gea-BanaclocheJ,KehD,MarshallJC,ParkerMM,RamsayG,ZimmermanJL,VincentJL,LevyMMandtheSSCManagementGuidelinesCommitteeCritCareMed2004;32:858-873IntensiveCareMed2004;30:536-555sepsisforumTheguidelineswerepublishedinbothCriticalCareMedicineandinIntensivecareMedicine,andareavailableon-line现在是7页\一共有55页\编辑于星期三SurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏(initialresuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液体治疗(fluidtherapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS机械通气(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)镇静(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)肾脏替代(renalreplacement)碳酸氢钠(bicarbonatetherapy)DVT预防(DVTprophylaxis)应激性溃疡预防(stressulcerprophylaxis)考虑限制支持治疗水平(considerationforlimitationofsupport)现在是8页\一共有55页\编辑于星期三SurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏(initialresuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液体治疗(fluidtherapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS机械通气(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)镇静(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)肾脏替代(renalreplacement)碳酸氢钠(bicarbonatetherapy)DVT预防(DVTprophylaxis)应激性溃疡预防(stressulcerprophylaxis)考虑限制支持治疗水平(considerationforlimitationofsupport)现在是9页\一共有55页\编辑于星期三严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock血糖控制非常重要: 最初病情稳定后 静脉输注胰岛素1B目标范围? 血糖<150mg/dL2C

血糖控制方案2C

葡萄糖热卡及监测1B强化胰岛素治疗严格控制血糖现在是10页\一共有55页\编辑于星期三外科患者的强化胰岛素治疗随机分组对照组强化胰岛素组开始输注胰岛素时的葡萄糖水平>215mg/dL>110mg/dL胰岛素治疗维持葡萄糖水平180–200mg/dL(10.0–11.1mmol/L)80–110mg/dL(4.4–6.1mmol/L)39%应用胰岛素99%应用胰岛素VanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367现在是11页\一共有55页\编辑于星期三外科患者的强化胰岛素治疗至随访第12个月,强化胰岛素治疗可以降低病死率3.4%(p<0.04)强化胰岛素治疗还可以住院病死率34%血行性感染率46%需要肾脏替代治疗的急性肾功能衰竭41%输血的中位数50%VanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367现在是12页\一共有55页\编辑于星期三最初的复苏治疗发生全身性感染诱发的低血压时低血压乳酸酸中毒现在是13页\一共有55页\编辑于星期三隐性低灌注与创伤预后TheGoldenHourandtheSilverDay入选标准:成年创伤患者存活时间>24小时ISS20血流动力学稳定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其他灌注不足表现BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964现在是14页\一共有55页\编辑于星期三隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964严重创伤患者两次LA>2.5输注液体或血液制品重复LA>2.5Swan-Ganz,动脉插管,肾脏剂量多巴胺将PCWP提高到12–15将Hct提高到30%重复LA>2.5升压药物(多巴酚丁胺)心脏超声检查若LA仍>2.5现在是15页\一共有55页\编辑于星期三隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964现在是16页\一共有55页\编辑于星期三全身性感染的诊断适当的培养至少留取2个血培养1个外周血培养每个留置48h的血管通路留取1个血培养(GradeD)现在是17页\一共有55页\编辑于星期三抗生素治疗前后血培养的阳性率139名患者抗生素治疗前抗生素治疗过程中开始抗生素治疗83名患者(60%)血培养阴性或分离出污染菌0/83(0%)分离到致病菌56名患者(40%)分离到致病菌26/56(45%)分离到致病菌25名患者(45%)分离到致病的葡萄球菌19/25(76%)分离到葡萄球菌14名患者(25%)分离到致病的链球菌5/14(36%)分离到链球菌17名患者(30%)分离到革兰阴性杆菌2/17(12%)分离到革兰阴性杆菌1/139(0.72%)分离到新的致病菌GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5现在是18页\一共有55页\编辑于星期三临床意义应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍在开始抗生素治疗最初72小时内,连续进行血培养的结果,可以根据应用抗生素前血培养的结果预测极少分离到新的致病菌医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后,再进行新的血培养GraceCJ,LiebermanJ,PierceK,etal.UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy.ClinInfectDis2001;32:1651-5现在是19页\一共有55页\编辑于星期三严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治疗与感染灶控制确诊严重全身性感染后1小时内开始静脉抗生素治疗1C强化胰岛素治疗严格控制血糖现在是20页\一共有55页\编辑于星期三早期应用抗生素与感染患者病死率KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589-1596现在是21页\一共有55页\编辑于星期三严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治疗与感染灶控制早期目标指导治疗持续低血压或乳酸4mmol/L

最初6小时内达到的目标CVP8–12mmHgMAP65mmHgUO0.5ml/kg/hrScvO270%1B强化胰岛素治疗严格控制血糖现在是22页\一共有55页\编辑于星期三全身性感染:早期目标指导治疗RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377现在是23页\一共有55页\编辑于星期三全身性感染:早期目标指导治疗RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377现在是24页\一共有55页\编辑于星期三EGDT组患者输液更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377现在是25页\一共有55页\编辑于星期三EGDT组输血及应用多巴酚丁胺更多RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377现在是26页\一共有55页\编辑于星期三EGDT与感染性休克的预后RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377心血管猝死 21%vs.10%P=0.02MODS 22%vs.16%P=0.27现在是27页\一共有55页\编辑于星期三严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治疗与感染灶控制早期目标指导治疗死亡高危: APACHEII25

感染诱发的MOF

感染性休克 感染诱发的ARDS无绝对禁忌症权衡相对禁忌症B活化蛋白C治疗强化胰岛素治疗严格控制血糖现在是28页\一共有55页\编辑于星期三全身性感染:活化蛋白CBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.安慰剂(n=840)活化蛋白C(n=850)绝对病死率下降6.1%主要分析结果双尾P值0.005校正后的相对危险度降低19.4%存活比数增加38.1%现在是29页\一共有55页\编辑于星期三严重全身性感染与感染性休克的治疗SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治疗与感染灶控制早期目标指导治疗应用氢化可的松200–300mg/d,分为3–4次给药或持续静脉输注,疗程7天经过液体复苏和升压药物治疗低血压持续1小时1B充分液体复苏后仍需升压药物至少1小时2C活化蛋白C治疗激素替代治疗强化胰岛素治疗严格控制血糖现在是30页\一共有55页\编辑于星期三感染性休克的激素替代治疗AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.ACTHtest8hoursSEPTICSHOCKplaceboHC50mg/6hours+FC50mcg/dayp.o.N=150N=14928-daymortality7days现在是31页\一共有55页\编辑于星期三感染性休克的激素替代治疗AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.P=0.04P=0.96现在是32页\一共有55页\编辑于星期三严重全身性感染–循证医学指南干预措施NNT小潮气量通气策略11早期目标指导治疗6–8活化蛋白C16(wholetrial)8(APACHEII>25)强化胰岛素治疗29ACTH刺激试验无反应者小剂量激素治疗7现在是33页\一共有55页\编辑于星期三SepsisResuscitationBundle

(应在最初6小时内达到)测定血清乳酸水平应用抗生素前留取血培养入急诊室3小时或入ICU1小时内应用抗生素低血压和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl)时:最初应用晶体液至少20ml/kg(或等量的胶体液)最初液体复苏无效时应用升压药物以维持MAP>65mmHg经过液体复苏后仍持续低血压(感染性休克)和(或)乳酸>4mmol/L(36mg/dl):使CVP>8mmHg使ScvO2>70%现在是34页\一共有55页\编辑于星期三SepsisManagementBundle

(应在最初24小时内达到)对感染性休克患者根据ICU标准化规定应用小剂量激素根据ICU标准化规定应用活化蛋白C控制血糖水平正常值下限,且<150mg/dl(8.3mmol/L)维持机械通气患者吸气平台压力<30cmH2O现在是35页\一共有55页\编辑于星期三现在是36页\一共有55页\编辑于星期三现在是37页\一共有55页\编辑于星期三SurvivingSepsisCampaignInitialResults

ReportingtheGapbetween

PerceptionandPracticeWhatWeThinkWeDovs.WhatWeActuallyDo现在是38页\一共有55页\编辑于星期三ARDS保护性通气策略–ARDSnetTheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308P=0.007现在是39页\一共有55页\编辑于星期三研究结果的发表对日常工作并无影响RubenfeldGD,etal.AmJRespirCritCareMed2001;163:A295P=0.11P=0.02现在是40页\一共有55页\编辑于星期三Adhereto“BestPractice”?Doyouuselungprotectivestrategyinventilatingacutelunginjurypatients?BrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)现在是41页\一共有55页\编辑于星期三Adhereto“BestPractice”?ResultsofNon-ScriptedCareProcessesBrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)现在是42页\一共有55页\编辑于星期三SupportiveandAdjunctiveTherapies

ResultsoftheGerman“Prevalence”StudyBrunkhorstFM,etal,fortheGermanCompetenceNetworkSepsis[SepNet].Thegapbetweenperceptionandpracticeofsepsistherapy.(submitted)现在是43页\一共有55页\编辑于星期三为何循证治疗在ICU中应用并不普遍缺乏相关知识医疗费用报销的限制,繁忙的工作安排ICU医生的怀疑危重病领域众多的阴性试验结果对证据的主观选择临床惰性不能正确鉴别患者医疗资源的配置现在是44页\一共有55页\编辑于星期三VHA19-ICUSepsisBundles69%Reduction(p<0.001)36%Reduction(NS)PronovostP,2005现在是45页\一共有55页\编辑于星期三现在是46页\一共有55页\编辑于星期三EGDTinEDMeanSDMedianRangeCentrallineinserted1–8CVPgoalachieved1–14MAPgoalachieved2–13ScvO2measured1–8ScvO2goalachieved6.44.05.02–16TrzeciakS,DellingerRP,AbateNL,CowanRM,StaussM,KilgannonJH,ZanottiS,ParrilloJE.TranslatingResearchtoClinicalPractice:A1-YearExperienceWithImplementingEarlyGoal-DirectedTherapyforSepticShockintheEmergencyDepartment.Chest2006;129:225-232现在是47页\一共有55页\编辑于星期三EGDTinEDBeforeEGDTEGDTPvalue输注晶体液ED35092312568530210.02ICU第一个24小时55484878275217310.03PAC应用7(43.8)2(9.1)0.01ICU住院日(d)4.2(0.5–14.3)1.8(0.0–34.9)0.12住院病死率7(43.8)4(18.2)0.09住院费用(USD)135,19982,2330.14TrzeciakS,DellingerRP,AbateNL,CowanRM,StaussM,KilgannonJH,ZanottiS,ParrilloJE.TranslatingResearchtoClinicalPractice:A1-YearExperienceWithImplementingEarlyGoal-DirectedTherapyforSepticShockintheEmergencyDepartment.Chest2006;129:225-232现在是48页\一共有55页\编辑于星期三SepsisBundle101名严重全身性感染患者符合6小时Bundle普通病房:90(89%) 急诊科:11(11%)71名收入ICU符合24小时Bundle:69(98%)43(61%)转出ICU28(39%)死于ICU35(81%)存活8(19%)死亡65(64%)存活36(36%)死亡GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)现在是49页\一共有55页\编辑于星期三SepsisBundle符合6小时Bundle(n=101)符合24小时Bundle(n=69)52%(52/101)30%(21/69)依从率GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)现在是50页\一共有55页\编辑于星期三SepsisBundle(6hour)RR2.12(1.20