复杂性腹腔感染关注外科问题

复杂性腹腔感染关注外科问题第1页，共40页，2023年，2月20日，星期四内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制第2页，共40页，2023年，2月20日，星期四复杂性腹腔感染定义属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。复杂性腹腔感染包括：1）弥漫性或局限性化脓腹膜炎2）阑尾穿孔或周围脓肿3）胃十二指肠穿孔（24h内未手术）4）外伤性小肠穿孔（12h内未手术）5）非外伤性小肠结肠穿孔6）腹腔脓肿7）腹部手术后腹腔内感染第3页，共40页，2023年，2月20日，星期四IAI分类Intra-abdominalinfectionHealthcareacquiredCommunityacquireduncomplicatedcomplicatedPostoprativeNon-postoprativeHealthcareacquiredLocalized（≥1abcess）Diffuse（peritonitis）PrimaryperitonitisSecondaryperitonitisTertiaryperitonitisIntra-abdominalinfectionsareclassifiedbasedonthecircumstanceoforiginandtheextentofinfectionCircumstanceoforiginExtentofinfection第4页，共40页，2023年，2月20日，星期四内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制第5页，共40页，2023年，2月20日，星期四腹腔感染的流行病学由感染原因致死的ICU患者中，IAI占第二位IAI的病死率1%—70%腹腔源性severesepsis或septicshock的病死率约为25–35%，最高可超过70%腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的2倍BariePS,HydoLJ,ShouJ,EachempatiSR.SurgInfect2006;7Suppl2:S77–80Garcia-SabridoJl,TalladoJM,ChristouNv,etal:ArchSurg1988;123:152–156第6页，共40页，2023年，2月20日，星期四腹膜炎—病原学与细菌学特性通常发生在肝硬化腹水的人群10–30%的人群发生腹腔感染肠源性致病菌大约占2/3Ecoli最常见KlebsiellapneumoniaeS.pneumoniaeStaphylococciEnterococcianaerobes不常见：Microaerophilic75%的需氧菌感染中合并有菌血症原发性腹膜炎（

Primaryperitonitis）第7页，共40页，2023年，2月20日，星期四腹膜炎—病原学与细菌学特性继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入腹腔所致—一般为内源性感染胃肠道、泌尿生殖道完整性受损消化道穿孔吻合口破裂肠系膜血管疾病胆道胰腺炎GooszenAW,etal.BrJSurg2001;88:693–697.继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis)术后弥漫性腹膜炎的病死率超过60%第8页，共40页，2023年，2月20日，星期四腹膜炎—病原学与细菌学特性

定义：超过一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持续性腹膜炎特点：往往在疾病的晚期才认识到，继发性腹膜炎治疗后出现局灶性腹膜炎延长的Sepsis持续或再发性MODSMDR感染的可能性增加腹腔分离不到病原菌，或分离到低级别病原菌和MDR通常分离到的病原体凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌念珠菌属分离出的病原体致病力低病死率超过50%第三腹膜炎（Tertiaryperitonitis）除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染第9页，共40页，2023年，2月20日，星期四

CA-IAIvsHA-IAI—微生物学差异RoehrbornA,ThomasL,PotreckO,etal.ClinInfectDis2001;33:1513–1519.第10页，共40页，2023年，2月20日，星期四常见病原菌小结复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。在上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿和不动较少，厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂细菌污染要严重的多，厌氧菌参与的机会很大。第11页，共40页，2023年，2月20日，星期四内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制第12页，共40页，2023年，2月20日，星期四复杂性IAI的管理程序InitialdiagnosticevaluationFluidresustationTimingofinitiationofantimicrobialtherapyAppropriateinterventionMicrobiologicevaluationManagementofcomplicatedIAISolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.

CID2010;50(1):133-164.第13页，共40页，2023年，2月20日，星期四初始恰当经验性使用抗生素外科干预是治疗腹腔感染的关键手段，抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。初始恰当治疗的标准：能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌，有足够强的杀菌活性，并且掌握恰当的用药时机和剂量。.第14页，共40页，2023年，2月20日，星期四初始恰当经验性使用抗生素OutcomeofpatientswithpostoprativeperitonitisfoundsubsequentlytoreceiveinappropriateorappropriatetherapyMontraversP,GauzitR,MullerC,etal.ClinInfectDis1996;23:486–494.第15页，共40页，2023年，2月20日，星期四初始恰当经验性使用抗生素SturkenboomMCJM,etal.BrJClinPharmacol2005;60(4):438-443.初始不恰当使用抗生素增加了继发性IAI治疗失败的风险和费用第16页，共40页，2023年，2月20日，星期四初始恰当经验性使用抗生素联合抗需氧菌和厌氧菌治疗降低了病死率和残余脓肿的发生率

针对IAI危重患者初始恰当抗生素应用hithardandhitearly目标性更换抗生素降阶梯治疗→靶向约40%的腹膜炎发展为腹部sepsisPlotkinl:Epidemiologyofabdominalsepsis.vestnKhirImIIGrek2006;165:23–26.AnayaDA,NathensAB.SurgInfect2003;4:355–362.第17页，共40页，2023年，2月20日，星期四

复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗

—CA-IAI(2010IDSA与SIS指南)

SingleagentImipenem-cilastatinMeropenemDoripenemPiperacillin-tazobactamCombination：+metronidazoleaCefepimeCeftazidimeCiprofloxacinorLevofloxacinSolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.

CID2010:50(1):133-164.定义危重IAI-高危或高疾病严重程度：严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态第18页，共40页，2023年，2月20日，星期四复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗

—HA-IAI(2010IDSA与SIS指南)Solomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.

CID2010:50(1):133-164.第19页，共40页，2023年，2月20日，星期四综上当感染症状体征得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药。但也没有必要一直使用最强有力的方案，要仔细分析，根据药敏结果减少用药品种，调低用药档次。还可以用口服药替代静脉用药，以减少不良反应，避免耐药的产生，菌群紊乱，节省资源。第20页，共40页，2023年，2月20日，星期四内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法控制感染源第21页，共40页，2023年，2月20日，星期四控制感染源清除感染组织，恢复GI解剖和功能初次手术控制感染源不恰当将增加IAI的病死率IAI并发感染性休克单次手术常不足以控制感染源，往往需要再次剖腹探查手术方式腹部开放式（open-abdomen）

计划性再次剖腹探查（plannedre-laparotomy）按需再次剖腹探查（on-demandre-laparotomy,ODR）WachaH,HauT,DittmerR,OhmannC.ArchSurg1999;384:24–32.BariePS,WilliamsMD,McCollamJS,etal.AmJSurg2004;188:212–220.第22页，共40页，2023年，2月20日，星期四腹部开放手术暂时覆盖腹腔内容物羟乙酸乳酸聚酯网孔(Polyglactinmesh)治疗巾(towels)腹部拉链(abdominalzipper)真空辅助关腹装置(vacuum-assistedclosure)适用于避免ACS不能缝合腹壁筋膜感染源控制不明确或不恰当时MughalMM,BancewiczJ,IrvingMH.Laparostomy?BrJSurg1986;73:253-259.第23页，共40页，2023年，2月20日，星期四开放式腹部手术

—正常腹部CT

下腔静脉正常腹腔呈卵形正常肾脏形态第24页，共40页，2023年，2月20日，星期四腹膜后血肿腹腔呈圆形肾脏受压患者无尿开放式腹部手术

—ACS状态下腹部CT下腔静脉受压第25页，共40页，2023年，2月20日，星期四开放式腹部手术

—腹腔感染伴ACSACS—腹壁张力高

开腹探查减压术第26页，共40页，2023年，2月20日，星期四开放式腹部手术

—腹腔感染伴ACS术后敷料覆盖术后第5天第27页，共40页，2023年，2月20日，星期四腹部开放手术腹部开放手术的益处降低IAP更彻底地引流感染灶早期检测到其它的吻合口瘘或新的脓肿易化再次手术（包括在ICU进行续贯的剖腹探查）最小化附加的腹壁创伤不利之处液体和蛋白丢失瘘管形成腹壁疝AdkinsAL,RobbinsJ,VillalbaM,etal.AmSurg2004;70:137–140.CheathamML,SafcsakK,LubeMW.CritCareMed2007;35:127–131.第28页，共40页，2023年，2月20日，星期四计划性与按需再次剖腹探查控制感染源时必须权衡出血、水肿内脏或腹壁损伤的发病率刺激额外的炎症反应vanGoorH,HulsebosRG,BleichrodtRP.EurJSurg1997;163:61–66.SautnerT,GotzingerP,Redl-WenzlEM,etal.ArchSurg1997;132:250–255.Internationalintegrateddatabasefortheevaluationofseveresepsisanddrotrecoginalfa(activated)therapy:analysisofefficacyandsafetydatainalargesurgicalcohort.Surgery2006;140:726–739.计划性：事先已决定再次剖腹探查，不管临床状况如何适应于初次手术感染源没有明确得到恰当控制的患者按需：仅在并发感染的情况下实施再次开腹探查通常适应于临床状况恶化或衰竭的患者，尽管经历过恰当的感染源控制程序和抗生素治疗第29页，共40页，2023年，2月20日，星期四计划性再次剖腹探查女性，79岁因“急性胰腺炎、肝内外胆管扩张、胆囊结石伴胆囊炎”在外院行PTCD拔除PTCD引流管后一直高热，sepsis表现术后第17天转入我院第30页，共40页，2023年，2月20日，星期四计划性再次剖腹探查入院第2天行“肝周血肿清除，胆囊切除，胆总管探查取石，T管引流术”肝周血肿为脓血性脾周血肿、左侧结肠旁沟积血均为感染性，需要按计划再次手术清除第31页，共40页，2023年，2月20日，星期四

继发性腹膜炎—

“计划性”vs“按需”再次剖腹探查的荟萃分析

再次外科干预的目的：彻底清除或引流感染灶第32页，共40页，2023年，2月20日，星期四病例1男性，20岁，车祸诊断：“闭合性腹部损伤，胰腺损伤”开腹探查：胰腺被膜广泛挫伤，胰体尾置管引流术术后一直高热，多次腹部B超提示“多部位腹腔积液”，肝下穿刺置管引流，病情继续进展因“腹膜炎”体征不明显，临床以“肺部感染”相继或同时给予抗杆菌、球菌、真菌治疗患者逐渐出现顽固性ARDS、急性肝衰、急性肾衰、意识障碍术后第28天第33页，共40页，2023年，2月20日，星期四病例1

—术后第28天思考：寻找感染源的时机？CT的重要性？外科医生咋想的？第34页，共40页，2023年，2月20日，星期四病例2

—术后腹腔感染男性，66岁，因“上腹部不适半月余，伴呕血一次”入院高血压病10余年初步诊断胃窦占位高血压病2009年12月29日在全麻下行“开腹探查，毕I氏部分胃切除术+空肠造口术”术后返回普通病房术后第8天出现快速房颤喘憋明显腹胀，全腹无明显压痛反跳痛血气分析（鼻导管吸氧）FiO2：33%，PH：7.520，PO2

：67.4mmHg，PCO2

：19.4mmHg

24小时尿量480ml术后第9天CT示腹腔积液转入SICU第35页，共40页，2023年，2月20日，星期四病例2

—术后腹腔感染T：39.6℃，RR35次/分，HR：110次/分，BP：130/80mmHg左上腹压痛，反跳痛不明显肠鸣音弱吻合口处腹腔引流量少引流液常规：大量白细胞吞噬颗粒血Lac：1.3mmol/L血气（Venturi面罩）FiO2：50%，PH：7.436，PO2：71.3mmHg，PCO2：27.4mmHg血常规WBC：22.8×109/L，中性：89%，Plt：110

×109/L生化ALB：24.2g/LCr：297.4mmol/LTBIL：17umol/LAPACHE-II：19分气管插管，呼吸机辅助呼吸FiO2：50%，PEEP：8cmH2O，PS：15cmH2O；PH：7.455，PO2：91.4mmHg，PCO2：24.2mmHg第36页，共40页，2023年，2月20日，星期四病例2

—术后腹腔感染

急诊在全麻下行开腹探查术中见左肝下、左肝前、右肝下、小肠肠管之间有大量浑浊黄色脓性液体胃十二指肠吻合口完整空肠管周围可见少量渗漏拨除空肠营养管，间断缝合修补空场造口之小肠壁大量温盐水冲洗腹腔于右肝膈面、右肝下、左脾外侧、盆腔置引流管术后第10天（入SICU第2天），在B超引导下于脾周穿刺抽出大量黄色浑浊液体术后第9天第37页，共40页，2023年，2月20日，星期四入SICU二次手术当天二次术后第1天二次术后第2天二次术后第3天二次术后第4天