心内护理查房

心内护理查房第1页/共40页护理查房心内科第2页/共40页科室：心内科床号：21姓名：周长生

入院诊断：

1.冠心病

2.心脏永久起搏器植入术后

3.慢性心功能不全，心功能Ⅱ级

4.原发性高血压Ⅰ级

5.前列腺增生

第3页/共40页患者于入院前三年出现胸闷胸痛，曾于我院行永久起搏器植入术。入院前5天出现双下肢浮肿，伴尿量减少，小便淋漓不尽，伴有胸闷心悸，稍有咳嗽，无胸痛。2012-4-5步入病房，入院生命体征：T36.8摄氏度，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，主诉无药物过敏史。既往史：糖尿病史，慢性支气管炎多年病史，前列腺增生多年病史，高血压病史。病史介绍第4页/共40页此次入院1月前出现胸闷气促加重，夜间需高枕卧位，静息状态下既有胸闷气促，于2011-5-6门诊拟“冠心病，PCI术后，心衰，胸腔积液”收治入院。病史介绍第5页/共40页病程中无明显咳嗽咳痰，无胸痛，无发热，无咳粉红色泡沫痰，无上下肢浮肿，无尿量减少。患者自发病以来精神差，食欲一般，夜眠不佳，大便无异常，体重无明显减少。

病史介绍第6页/共40页血常规：WBC9.21×10*9/L,RBC3.85×10*12/L,HB115g/L,PCT219*9/L。尿常规：蛋白+B超:右侧胸腔积液。胸水培养加药敏：溶血性葡萄球菌感染胸水抗结核抗体：弱阳性辅助检查第7页/共40页速尿片20mgQD,螺内酯20mgQD治疗中，血压控制可。阿卡波糖25mgBID,格列齐特80mgBID,血糖控制可。前列腺增生史数年，服用非那雄胺5mgQN,排尿可。奥克胶囊口服护胃治疗。利福平0.45gQD，抗结核，抗感染。苦碟子静滴活血，头孢呋辛静滴抗感染(5-15停用），米力农微泵强心治疗。双侧胸腔积液，予以右侧胸腔闭式引流中。氧气吸入。治疗原则第8页/共40页5-6患者由轮椅推入病房，带入胸腔引流管一根，胸腔闭式引流中，引流液色清质黄。予以吸氧，托拉塞米治疗，给与低盐忌糖半流质饮食。病程进展第9页/共40页5-7

患者无发热，胸闷气促较前好转，24h胸水引流量为500ml,解大便不畅。患者体型消瘦，颈静脉充盈，上下肢无浮肿，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，右侧胸腔闭式引流中。查血常规，凝血功能，血生化无特殊。16:20患者喉部有痰鸣音，心率78次/分，加用复方甲氧那明解除支气管痉挛。病程进展第10页/共40页5-808:06患者有胸闷气促伴大汗淋漓，无胸痛，血压170/80mmHg,心率100次/分，颈静脉充盈，两肺布满哮鸣音，予以加强龙治疗，急查血气分析。24h胸水引流量为300ml

08:20患者仍有气喘，血压168/80mmHg,心率102次/分，予以甲强龙解痉，奥克护胃，急查心电图未见明显动态变化，急查心肌酶。08:30急查心肌酶正常，急查血气分析提示轻度代酸，二氧化碳分压及氧分压正常。经GICU会诊后，认为有气管插管及呼吸肌辅助指针，但患者及家属签字拒绝转GICU治疗。20:20患者主诉尿量少，予以速尿利尿治疗。病程进展第11页/共40页5-909:00患者高枕卧位，休息状态下无胸闷气促，予以托拉塞米治疗，24h尿量800ml，胸水引流量300ml，胃纳好，血压140/70mmHg,心率88次/分.双下肢无浮肿。病程进展第12页/共40页5-1011:53患者高枕卧位，主诉：活动后有胸闷气促，双下肢轻度浮肿，予以托拉塞米治疗。24h胸水引流量300ml,血压120/70mmHg,心率86次/分。病程进展第13页/共40页5-1106:08患者主诉气促，口唇发紫，大汗淋漓，两肺闻及哮鸣音，24h胸水引流量500ml,血压140/90mmHg,心率88次/分,考虑心衰及支气管痉挛，予以甲强龙解痉，速尿利尿，开放胸腔闭式引流，复查血气分析。06:28患者气促稍有好转，引流出胸水400ml，两肺仍有哮鸣音，夹闭胸腔闭式引流。

病程进展第14页/共40页5-1109:15患者主诉气促，半卧位，口唇紫绀，血压130/80,心率90次/分，肺部呼吸音粗，罗音不明显，给与甲强龙，奥克，硝酸甘油治疗。10:40患者主诉：胸闷气促未能缓解，予以心电血压监护。压疮评分12分，予以监控预报。16:05右颈内深静脉管留置，外露7cm。病程进展第15页/共40页5-1202:50患者胸闷气促，大汗淋漓，予以速尿，硝酸甘油，甲强龙，吗啡治疗。09:00患者反复气促发作，不能平卧，予以米力农强心治疗，请呼吸科会诊后，诊断为支气管哮喘急性发作，予以舒利迭，茶碱治疗。大便不畅，予以一清胶囊通便治疗。23:15患者主诉：心悸气促，予以可达龙治疗，24h胸水引流量400ml。病程进展第16页/共40页5-1309:00患者心率偏快105~130次/分，律不齐，予以停用茶碱缓释片。13:40予以停用心电血压监护。24h胸水引流量450ml.。病程进展第17页/共40页5-14

患者生命体征平稳，主诉偶有胸闷气促不适，24h胸水引流量450ml。5-1511:00右侧胸水B超定位，冲洗胸腔引流管，发现管腔阻塞，予以拔出胸引管，作导管培养加药敏。16:00予以利福平0.45gQD，抗结核，抗感染治疗。病程进展第18页/共40页冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄阻塞，心肌缺血缺氧，甚至坏死冠状动脉痉挛发病年龄：40岁以后男性多余女性病因：高脂、高血压、糖尿病、吸烟肥胖、缺少活动冠心病概述：冠心病第19页/共40页

概述：心功能不全又称心力衰竭，是指心脏的功能减退，排出的血量不能满足机体代谢需要的以循环障碍为主的病理状态。主要表现在动脉系统血流灌注不足及静脉系统淤血。根据最先发病的部位和临床表现，可分为左心功能不全和右心功能不全，最终均可出现全心功能不全。

心功能不全第20页/共40页Ｉ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛。Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。心功能分级第21页/共40页护理第22页/共40页护理诊断及措施★第23页/共40页

气体交换受损：与肺换气功能降低有关。

心输出量减少：与心功能下降有关营养失调：低于机体需要量与机体摄入量减少有关舒适度改变：与心衰，大量出汗有关。自理能力缺陷，活动无耐力：与长期卧床及乏力有关

护理诊断第24页/共40页焦虑

：与担心疾病预后及治疗效果有关知识缺乏：

缺乏疾病相关知识潜在：心脏停搏、心律失常,有皮肤完整性受损的危险

,重症哮喘发作，电解质紊乱，导管置管处感染。护理诊断第25页/共40页☆保持病室空气新鲜☆给患者取半卧位休息、持续吸氧☆鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出☆予心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气☆定时监测血气分析，体温的变化气体交换受损第26页/共40页☆保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息☆饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐☆持续吸氧☆按医嘱给于强心、扩血管药物☆病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等以及药物的作用与副作用。

心输出量减少第27页/共40页☆注意口腔清洁以增进食欲☆少量多餐☆指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，☆多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘

营养失调第28页/共40页☆评估患者自理能力的程度☆协助完成生活护理☆置用物于患者易取之处☆与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力

自理能力下降活动无耐力第29页/共40页

☆评估患者焦虑的原因、程度☆向患者宣教疾病相关知识，配合治疗及护理的必要性等。☆多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。☆合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。

焦虑第30页/共40页☆向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗措施。☆解释常用药物的作用及副作用。☆各种护理操作前应向病人做好详细的解释。

知识缺乏第31页/共40页☆严密监测心电监护、生命体征的变化☆密切监测病情变化，定时监测心功能、

血气分析、肾功能、血常规、血电解质等☆按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物☆准备好急救药物及设备

潜在并发症：心脏停搏，心律失常第32页/共40页勤观察，勤翻身，勤擦洗,勤按摩，勤整理,勤更换，勤观察

潜在并发症：皮肤完整性受损第33页/共40页环境安静，避免精神刺激，减少对病人情绪的影响，保证充分休息。根据哮喘发作的规律制订作息时间。给予营养丰富清淡的饮食，多吃水果和蔬菜，禁食诱发哮喘的食物，如鱼、虾。保持口腔清洁，增进食欲。急性发作期，医务人员态度要沉着冷静，给病人以安全感，缓解期病人会产生焦虑、悲观的情绪，做好心理护理。查找过敏原和诱发因素。潜在并发症：重症哮喘第34页/共40页恢复血清钾水平，增强活动耐受力减少受伤的危险鼓励摄入含钾丰富的食物并发症的预防和急救电解质紊乱见尿补钾最后补钾尽量口服逐日追加慎重用药镁氯兼抓紧急补钾监护毋差

低钾血症临床表现：肌无力消化道功能障碍心脏功能异常代谢性碱中毒酸性尿第35页/共40页胸腔引流管潜在并发症：感染观察要点固定妥善无反折扭曲受压堵塞引流液色质量置管伤口周围情况第36页/共40页.

室内通风。但要注意病人能自身保暖，避免空气对流时引起感冒。预防呼吸道感染