循环系统疾病心力衰竭

循环系统疾病心力衰竭第1页/共105页第二章心力衰竭第2页/共105页3当心力衰竭发生时······当心力衰竭发生时······第3页/共105页4当心力衰竭发生时······第4页/共105页5心力衰竭的概念

各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。第5页/共105页6

心力衰竭的危害心力衰竭

心律失常生活质量降低影响器官功能症状死亡住院增加第6页/共105页7泵衰竭

59%

心律失常

13%猝死

13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率NYHAII-III级10-25%NYHAVI级40-50%第7页/共105页

流行病学865岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%第8页/共105页9

主要内容总论慢性心力衰竭急性左心衰竭舒张性心力衰竭第9页/共105页总论基本病因诱因病理生理机制分类心功能分级第10页/共105页

从心衰机制上分类11收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭第11页/共105页基本病因12收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输出量第12页/共105页

基本病因13原发性心肌损害心脏负荷过重炎症、缺血、坏死·····前负荷、后负荷增加第13页/共105页心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因第14页/共105页

诱因感染：呼吸道感染---最常见心律失常心脏负荷增加合并其他疾病电解质紊乱与酸碱平衡失调药物15第15页/共105页心衰理论和实践的发展第一阶段（解剖学阶段）--20世纪70年代以前第二阶段（血流动力学阶段）--20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）--20世纪90年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）--未来

--基因在心衰中的改变

--基因治疗？心肌细胞移植?16第16页/共105页病理生理机制17LVEDVLVEDP正常心力衰竭Frank-Staling机制第17页/共105页

心力衰竭发生机制18神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活第18页/共105页19神经内分泌系统活性增强交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）体液因子变化第19页/共105页20

交感神经系统与心力衰竭心肌收缩力↑、心率↑心肌细胞毒性心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体

β2受体

α1受体去甲肾上腺素↑外周血管收缩第20页/共105页21

RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑肾素AngIAngII血管紧张素原ACE第21页/共105页22

体液因子与心力衰竭水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑内皮素(ET)扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素Ⅱ心功能改善水钠潴留外周血管收缩后负荷增加脑钠肽心功能失代偿水钠潴留精氨酸加压素(AVP)内皮素(ET)第22页/共105页23

心室重塑与心力衰竭表现为：心脏几何形状改变心室肌反应性肥大和扩大心力衰竭的基本机制概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，细胞外基质和组成的变化。

第23页/共105页24EF降低和左心室重塑之间的关系SV100EF60%SV100EF40%SV100EF25%SV:收缩期容量;EF:射血分数第24页/共105页心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标第25页/共105页26正常左心功能不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭个阶段的演变第26页/共105页

心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭

第27页/共105页28心衰的分类急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭第28页/共105页慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CHF)分类左心衰竭右心衰竭治疗第29页/共105页30左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF的分类第30页/共105页31肺淤血心排出量减低组织器官灌注不足左心衰竭第31页/共105页32

肺淤血

第32页/共105页

左心衰竭临床表现咳嗽、咯痰--白色浆液性泡沫样痰咯血—大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠少尿及肾功损害33呼吸困难①劳力性呼吸困难—最早②夜间阵发性呼吸困难③端坐呼吸

④急性肺水肿第33页/共105页34

左心衰竭体征

心脏体征---心脏扩大

心率增快、交替脉

心尖区舒张期奔马律基础心脏病体征肺部体征---肺部湿性罗音（移动性）中枢性紫绀第34页/共105页

辅助检查胸部正侧位片超声心动图血流动力学测定心电图35第35页/共105页胸部X线片---心脏扩大36第36页/共105页胸部X线片---肺淤血

37第37页/共105页

超声心动图（UCG）

评价心功能心脏扩大：左房和/或左室扩大收缩功能下降：EF<50%舒张功能下降：E/A比值下降（>1.2）38第38页/共105页39第39页/共105页40第40页/共105页41血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）第41页/共105页42球囊漂浮导管（Swan-Ganzcatheter）第42页/共105页左心衰竭诊断及鉴别诊断

诊断：

症状---呼吸困难

体征---双肺啰音、左心扩大、心率快辅助检查---左心扩大、肺淤血43鉴别诊断：

①支气管哮喘---氨茶碱、吗啡②支气管炎、肺炎第43页/共105页

右心衰竭临床表现消化道症状--消化道淤血食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛44体循环淤血劳力性呼吸困难第44页/共105页

右心衰竭体征45水肿--下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿

最早出现---踝部水肿

胸腔积液、腹腔积液、心包积液第45页/共105页46颈静脉征---颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性第46页/共105页肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化47周围性紫绀心脏性恶液质第47页/共105页右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断：体循环淤血体征+右心扩大

体循环淤血体征水肿颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大伴压痛心源性肝硬化

48第48页/共105页右心衰竭的鉴别诊断49①心包积液②缩窄性心包炎③肝硬化腹水第49页/共105页

治疗目的及原则抑制神经-内分泌系统激活50病因治疗‘减轻心脏负荷增加心肌收缩力治疗目的延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率第50页/共105页

病因治疗基础心脏病的治疗去除诱发因素51第51页/共105页

减轻心脏负荷的治疗休息限盐----〈6g/天利尿剂血管扩张剂52第52页/共105页53

利尿剂排水排钠、减轻液体潴流体征保钾利尿剂（安体舒通）（氨苯喋啶）

噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿）第53页/共105页利尿剂应用注意事项54利尿剂副作用水及电解质紊乱影响血脂和血糖代谢抑制尿酸排泄第54页/共105页55

血管扩张剂〖适应证〗原发性心肌损害瓣膜返流性心脏病〖禁忌证〗血容量不足低血压肾功能衰竭左室流出道、流入道梗阻〖种类〗硝酸酯类硝普钠ACE-I第55页/共105页56增强心肌收缩力药物洋地黄制剂地高辛西地兰

非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农第56页/共105页

洋地黄类药物【作用机理】 正性肌力作用--抑制Na-K-ATP酶抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用57第57页/共105页

洋地黄类药物58【适应症】①各种原因的收缩性心力衰竭②快速性室上性心律失常---房颤、房扑、室上速第58页/共105页洋地黄类药物应用禁忌症①Ⅱ°以上的房室传导阻滞②病态窦房结综合征③肥厚型梗阻型心肌病④单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者⑤AMI最初24小时内⑥预激综合症伴房颤、房扑⑦洋地黄中毒与过敏59第59页/共105页

洋地黄中毒①心律失常②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴Ⅱ°以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常：Ⅱ°以上的房室传导阻滞60心脏表现第60页/共105页洋地黄中毒的心电图表现61第61页/共105页洋地黄中毒的心脏外表现①胃肠道反应恶心、呕吐②视觉变化黄绿色视③神经系统变化：头痛、头晕、失眠、嗜睡

测定血药浓度62第62页/共105页

洋地黄中毒的处理①停用洋地黄类药物+利尿剂②控制心律失常

快速性心律失常处理补钾利多卡因苯妥英钠普鲁卡因酰胺③地高辛抗体

④一般禁用电除颤63缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素第63页/共105页CHF现代治疗—拮抗神经内分泌系统β受体阻滞剂ACEI或ARB醛固酮拮抗剂64---改善生存率，降低病死率!第64页/共105页β受体阻滞剂在心衰中的应用65①拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放②间接抑制RAS系统③改善心脏重构、保护心肌细胞④一定的抗心律失常作用⑤卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用第65页/共105页β受体阻滞剂在心衰中的应用66EF值时间1周3个月第66页/共105页67

心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体

β2受体

α1受体美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可)心得安卡维地洛(达力全)β受体阻滞剂的分类第67页/共105页β受体阻滞剂在心衰中的应用

注意事项小剂量开始逐渐增量不可突然停药影响血脂和血糖代谢重度水肿不可应用68禁忌症

支气管哮喘心动过缓二度以上房室传导阻滞病窦慎用瓣膜病、先天性心脏病等以血流动力学紊乱为主的心力衰竭适应症高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）第68页/共105页CHF现代药物治疗1--ACEI或ARB

作用机制①改善心室及血管重构②抑制交感神经兴奋性③抑制醛固酮产生④扩张小动脉、减轻心脏负荷69AngIAngII血管紧张素原AT受体ACEIARB缓激肽失活靶器官第69页/共105页CHF现代药物治疗2-ACEI或ARB70副作用咳嗽---干咳（ARB）换用ARB低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌症低血压无尿性肾功能衰竭（血肌酐>225）血钾>5.5mmol/l双侧肾动脉狭窄妊娠哺乳期妇女第70页/共105页ACE血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原缓激肽激肽释放酶

血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF无活性肽BKB2受体ACEI—拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断第71页/共105页72醛固酮

Na+潴留

H2O潴留

K+排出

Mg2+排出胶原堆积纤维化-心肌

-血管螺内酯

水肿

心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）药物治疗3--醛固酮拮抗剂第72页/共105页药物治疗3--醛固酮拮抗剂①改善心脏及血管重构②明显延长患者寿命③用法：

螺内酯（安体舒通）20mg每日1-2次口服73第73页/共105页终末期心力衰竭的现代治疗①心脏的再同步化治疗（CRT）②植入式除颤复律起搏器(ICD）③主动脉内球囊反搏（IABP）④人工辅助循环⑤左心室部分切除术(左心室减容术)⑥心脏移植74第74页/共105页心脏的再同步化治疗（CRT）

--双心室起搏、三腔起搏75第75页/共105页植入式除颤复律起搏器(ICD）76预防心脏猝死第76页/共105页主动脉内球囊反搏（IABP）77第77页/共105页人工辅助循环---埋藏式左心辅助泵78第78页/共105页

左心室部分切除术79Per-operation

post-operation

第79页/共105页

心脏移植80第80页/共105页急性左心衰竭Acuteleftheartfailure病因临床表现分级治疗第81页/共105页

急性左心衰竭的病因急性弥漫性心肌损害急性机械性阻塞急性容量负荷过重急性心室舒张受限82第82页/共105页83肺水肿第83页/共105页急性左心衰竭的临床表现严重的呼吸困难、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安粉红色泡沫样痰心尖部舒张期奔马律两肺布满湿罗音、哮鸣音血压下降、心源性休克84第84页/共105页鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素第85页/共105页急性左心衰竭Killip分级86分级临床表现Ⅰ级双肺底清晰，血压不下降Ⅱ级双肺底湿性罗音，血压不下降Ⅲ级湿性罗音超过1/2肺野，血压不下降

---急性肺水肿Ⅳ级湿性罗音超过1/2肺野，血压下降

---心源性休克第86页/共105页急性左心衰竭的治疗半卧位、坐位高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧镇静 吗啡5-10mg静注

快速利尿+强心剂+血管扩张剂

速尿iv西地兰iv硝普钠ivgtt解除支气管痉挛氨茶碱 IABP87第87页/共105页舒张性心力衰竭Diastlicheartfailure病因发病机制临床特点治疗第88页/共105页引起心脏舒张功能障碍的因素①心包因素：②间质浸润性改变：③心内膜因素：④心肌因素：肥厚、缺血、心脏老化、间质增生等肥厚型心肌病、高血压性心脏病、冠心病、糖尿病心肌病、主动脉瓣狭窄、衰老等89第89页/共105页

舒张功能障碍的机制90主动舒张功能障碍被动舒张功能障碍心室肥厚心室肌的顺应性减低心室充盈障碍左室舒张末压增高心肌缺血能量供应不足主动舒张功能受损肺淤血肺循环高压呼吸困难第90页/共105页舒张性心力衰竭的临床特点占心力衰竭30--50%，多见于老年人主要临床表现为：劳力性呼吸困难、运动耐量下降超声心动图：①左房扩大，左室内经正常②相对室壁厚度增加（IVS＋LVPW厚度／LVED内径>0.45）③多普勒超声示二尖瓣跨瓣血流A峰>E峰④射血分数≥50%91第91页/共105页

舒张性心力衰竭的治疗去除病因与诱因控制血压、改善心肌缺血、控制心律失常逆转心肌肥厚、改善舒张功能ACE-Iβ-受体阻滞剂钙拮抗剂减轻肺淤血硝酸酯类利尿剂92一般禁用正性肌力药物第92页/共105页

小结病因诱因心功能分级临床表现:左心衰--呼吸困难+肺淤血+左心扩大右心衰--体循环淤血症治疗原则药物应用洋地黄中毒急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗舒张性心力衰竭的诊断及治疗93第93页/共105页

思考题左心衰竭的病人为何可以出现大咯血？如何治疗？心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？有哪些方法？94第94页/共105页95Nopains,Nogains第95页/共105页复习题：A1型题高动力循环状态常见于A.高血压病Ⅲ期B.慢性贫血C.肺动脉高压D.主动脉关闭不全E.动脉导管未闭右心衰竭较早出现的症状体征是A.眼睑水肿B.腹水、胸水C.肝颈静脉回流征阳性D.肝大E.踝部水肿96第96页/共105页复习题：A1型题扩血管药物在下列哪种疾病中应慎用A.二尖瓣重度关闭不全B.二尖瓣重度狭窄C.主动脉重度关闭不全D.室缺E.扩张型心肌病长期应用增加心力衰竭患者死亡率的药物是A.洋地黄B.β受体阻滞剂C.ACEID.多巴胺E.硝酸酯类97第97页/共105页复习题：A1型题下列哪项不是洋地黄的禁忌证A.病态窦房结综合征B.重度二尖瓣狭窄伴心房纤颤C.肥厚梗阻性心肌病D.预激综合征伴心房纤颤E.单纯舒张性心力衰竭下列哪项与洋地黄中毒无关A.恶心、呕吐B.心电图ST段鱼钩样改变C.频发室性早搏D.黄视、绿视E.Ⅲ度房室传导阻滞98第98页/共105页复习题：A1型题当心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时