徐安定教授CISS急性期治疗

徐安定教授CISS急性期治疗第1页/共68页基于缺血性卒中的病因和

发病机制分型的早期干预策略依据循证医学(EBM)+个体化治疗原则(case-basedcare,CBA)指南与最新RCT结合结合病因/发病机制分型的理论，就几个针对性问题提出基于证据的推荐意见具有针对性的参考性治疗建议介绍一些最新动态，趋势，甚至是争议不涉及具有广泛共性的治疗，如院前、诊断、SU、康复、并发症、合并症处理，等第2页/共68页1早期再通治疗缺血性卒中早期干预中有确凿循证证据的措施 静脉rt-PA溶栓！1）静脉溶栓第3页/共68页急性缺血性卒中的

静脉rt-PA的主要临床研究

NINDS-I,II:TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersAndStrokert-PAstrokeStudyGroup:Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581-7Intravenousrt-PA:within3hoursPositive！ECASS-I,II:EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy:JAMA.1995;274:1017–1025;Lancet.1998;352:1245–1251Intravenousrt-PA:within6hours:

ATLANTISPartA：rt-PA6hStroke2000;31:811–16.PartB：

rt-PA5hJAMA1999;282:2019–26第4页/共68页TheATLANTIS,ECASS,andNINDSrt-PAStudyGroupInvestigators.Lancet2004;363:768–74第5页/共68页ThrombolyticTherapy(i.v.rtPA)Riskandoutcomefrom6,483patientsoftheSITS-Mosttreatedwithiv-rtPAwithina3hourtimewindow11:WahlgrenNetal.:Lancet(2007)369:275-82第6页/共68页6个rt-PA溶栓研究分析治疗获益所需要例数（NNTB）治疗有害所需例数（NNTH）每治疗100例病人的获益和有害人数NNTB28人21人16人6人 <90min90min-3h3-4.5h4.5h-6hNNTH1人2人4人7人

进一步证实<3h静脉溶栓的益处，提示3-4.5h静脉溶栓的潜在益处，但是依据这6个研究仍然未能得到3-4.5h静脉溶栓的A级证据第7页/共68页ECASS-3：<4.5h获益直接证据Positive第8页/共68页启动静脉rt-PA溶栓！（I,A)时间就是大脑！ASA2007guideline

开展多模式影像学检查不应延迟急诊处理（III,C)起病3h内的急性缺血性卒中，不应因为开展血管影像学检查而延误治疗。新的推荐，III，B

发病时间<4.5h的缺血性卒中因此，对于可能在4.5h内开始溶栓的患者，应首先考虑基于CT的静脉溶栓，而不必考虑分型！不应因为明确分型开展相应检查而延误溶栓。ASA体系之III：不推荐的意见第9页/共68页急性大血管闭塞的溶栓ESH20086h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（IIB）。1,2)急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(IIIB)。即使>3h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（IIIB）。3)ASA2007<6h的MCA闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。1,2)因此，对于其他具有潜在溶栓治疗可能的MCA或BA急性闭塞患者，按照现行指南紧溶栓，不考虑进一步分型。1)AgarwalP,etal.CerebrovascularDis,2004,17(2-3):182-190.2)MattleHP,etal.Stroke,2008,39(2):379-383.3)LindsbergPJ,etal.Stroke,2006,37(3):922--928.第10页/共68页其他早期再通相关问题基于影像学扩大时间窗的溶栓研究（从DIAS、DEDAS到DIAS2），3-9h，目前III期DIAS-3，DIAS-4进行中机械取栓（MERCH）静脉动脉联合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-III）超声（特别是TCD）辅助静脉溶栓

其他以下措施在进一步研究中，目前暂不作推荐。可探索性开展相关工作。第11页/共68页早期再通中基于分型的特殊问题几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS>25,NINDS排除标准)ASA:Cautionshouldbeexercisedintreatingapatientwithmajordeficits关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组A.以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？第12页/共68页早期再通中基于分型的特殊问题Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1)韩国155例回顾性分析：CEVsnonCE:临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.2)A.以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。1.MolinaCA,etal.2001,32(12):2821-2827.2.HyoSukNam,etal.Stroke,2008,39(2):598.第13页/共68页早期再通中基于分型的特殊问题CISS中的穿支血管病变与经典“腔隙性梗死”（SVD）SVD：穿支小动脉透明变性，HE染色可见中膜均质性红染。小动脉内膜内弹力膜破裂伴纤维增生，血管外膜纤维组织增生,Virchow–Robin空隙增大，偶见小粥样斑块伴有血栓形成。主要危险因素之一：高血压，与脑出血相关性更为密切可能很轻神经功能缺损ASA2007指南溶栓的描述:神经系统体征不是轻微和孤立的，诊断为缺血性卒中，有可评价的神经功能缺损。溶栓获益否？B.CISS中的穿支血管病变是否溶栓？第14页/共68页早期再通中基于分型的特殊问题经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整体获益目前可供分析的资料罕见早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是CISS的穿支血管病变，而穿支动脉粥样硬化理论上溶栓也获益。值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如何 区分穿支动脉粥样硬化和玻璃样变性B.CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！第15页/共68页早期再通中基于分型的特殊问题C.急性BA闭塞动脉溶栓或静脉溶栓？420例基底动脉闭塞（Basilararteryocclusion，BAO）14个试验，76例静脉溶栓（IVT）、344例动脉溶栓（IAT）死亡及依赖患者的比例 78％（76/59） 76％（260/344）动脉再通患者的比例 53％（40/76） 65%（225/344）生存患者的比例 50％（38/76） 45%（154/344）动脉溶栓血管再通比例相对增高，可能带来疗效的显示静脉溶栓的效果可能不差于动脉溶栓Stroke.2006;37:922-928综合考虑时间、再通、溶栓条件等因素，选择A溶栓或静脉溶栓。讲者单中心经验动脉溶栓优先。第16页/共68页早期再通中基于分型的特殊问题动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！单纯低灌注：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？原位血栓?：溶栓！

C.CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不 必考虑其病因或发病机制分型。非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早 期血管内成形/支架术的应用以代替溶栓。第17页/共68页2早期抗血小板治疗—阿司匹林早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林（160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，应在溶栓后24h开始使用。第18页/共68页

急性缺血性卒中抗血小板药物的研究现状

阿司匹林阿司匹林+负荷量氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷常规剂量氯吡格雷notrialnowFASTERnotrialnow阿昔单抗西洛他唑CAISTCHANCEnotrialnowAggrenox®第19页/共68页AbESTT-IItrial.Stroke.2008,39:87-99症状性脑出血无症状性脑出血P=0.09P=0.25发生率百分比（％）卒中发作6小时以内的患者（n＝400），阿昔单抗首剂0.25毫克/公斤，后以0.125微克/公斤.分(最大10微克/分)静脉滴注12小时糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的III期试验阿昔单抗安慰剂糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂：

静脉阿昔单抗治疗急性脑梗死：被否定第20页/共68页缺血性卒中的早期抗血小板治疗EARLY研究首次提示早期使用Aggrenox®获益

13thCongressoftheEuropeanFederationofNeurologicalSocietiesinFlorenceon15September2009D1-D7Aggenox®(283cases)VsASA(100mg/d,260cases)D8-D90:Aggenox®PROBE(prospective,randomized,open-labeltotreatmentblindedtoendpoint)Primaryendpoint:mRS0-1

第21页/共68页缺血性卒中的早期抗血小板治疗EARLYtrial

Aggrenox®AspirinPmRS0-156.4% 52.4%OR0.96(0.65-1.42)0.832ndoutcome*9.9%14.6%HR0.70(0.41-1.19)0.19Non-fatalstroke7.1%12.3%HR0.63(0.34-1.14)0.12/TIA*vascularandnon-vasculardeath,non-fatalstroke,TIA,non-fatalmyocardialinfarctionandbleedingcomplications

“EARLYhasshownthatearlyinitiationoftherapywithextended-releasedipyridamoleplusASAisatleastassafeandeffectiveasearlyinitiationoftreatmentwithASAalone”第22页/共68页缺血性卒中的早期抗血小板治疗西洛他唑治疗急性脑梗死（CAIST）:双盲随机对照研究Cilostazol(200mg/d,231cases)VsAspirin(300mg/d,227cases)for90days(NCT00272454)<48h,AISCilASApITTmRS0-275.9%75.3%0.86PPmRS0-276.0%78.6%0.54Othersnodifferencebetween2Gps“atleastaseffectiveandsafeasASA”第23页/共68页早期抗血小板治疗—

氯吡格雷单用氯吡格雷的二级预防效果优于阿司匹林，特别是动脉粥样硬化高危患者氯吡格雷单用尚无任何正式早期用于急性缺血性卒中的研究其药效动力学特点，要求其使用负荷剂量ASA2007指南推荐对其进行研究CLASS-CHINA预研究：71例开放、多中心、随机对照

负荷剂量Vs常规剂量；非心源性卒中/TIA，<48h

徐安定，曾进胜，等.中国神经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-662第24页/共68页未发现安全性问题三个双盲RCT研究（IST，CAST，瑞典阿司匹林进展卒中研究中）阿司匹林组远期死亡或依赖率：30.5%-63.5%。脑梗死患者负荷剂量与主要终点常规剂量氯吡格雷疗效比较徐安定，曾进胜，等.中国神经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-662第25页/共68页早期抗血小板治疗—氯吡格雷单用正式研究:ClopidogrelofloadingdosagetotreatacuteischaemicstrokeinChina（CLASS-CHINA）：ISRCTN07057952入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死08-2-28启动

AIS病人，如果对ASA过敏，优先考虑西洛他唑代替AIS病人，也可考虑Aggrenox®代替ASA使用在获得进一步证据前，除非研究，对所有AIS目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动脉粥样硬化性脑梗死。第26页/共68页早期抗血小板治疗

氯吡格雷+阿司匹林联合应用提示缺血性卒中早期二者联合干预的初步证据FASTER：预研究，早期干预LOAD：预研究，早期干预CARESS研究，二级预防研究CLAIR研究：早期二级预防研究MATCH研究，二级预防研究整体不支持联合应用，增加严重出血并发症亚组分析：<7d其他研究：CHRISMA研究：整体无效，亚组的二级预防人群有效心脏领域系列早期干预研究：效益风险比肯定！第27页/共68页FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrenceFASTERInterpretation:ImmediatelyafterTIAorminorstroke,patientsareathighriskofstroke,whichmightbereducedbyusingclopidogrelinadditiontoaspirin.Thehaemorrhagicrisksofthecombinationofaspirinandclopidogreldonotseemtooffsetthispotentialbenefit.Thisaggressivepreventionapproachmeritsfurtherstudy.LancetNeurol2007;6:961–69第28页/共68页LOAD:APilotStudyoftheSafetyofLoadingof

AspirinandClopidogrelinAcuteIschemicStroke

andTransientIschemicAttack单中心，美国休斯敦，开放，非随机对照，2005年开始资料是回顾性的，非知情同意；研究资料分析：预先设定主要入选标准：18y以上，非溶栓或急性再通病人，急性缺血性卒中/TIA<36h主要干预：负荷剂量氯吡格雷325mg+负荷剂量阿司匹林325mg;Vs历史性卒中注册库中的匹配资料(how?)主要终点：sICH7天或出院次要终点：神经功能恶化7天或出院（NIHSS>2）JStrokeCerebrovascDis,2008,17(1):26-29评价：几乎不能作为证据的研究第29页/共68页LOAD:APilotStudyoftheSafetyofLoadingof

AspirinandClopidogrelinAcuteIschemicStroke

andTransientIschemicAttack观察组：观察期内：无影像学证实的ICH，无sICH1例43h后sICH（梗死>1/3MCA区域）24h内无一例恶化，15/40有神经功能改善7天或出院时：39/40例无恶化，23/40例好转Inthispilotstudy,loadedpatientsweresignificantlylesslikelytoexperienceneurologicdeteriorationwithantiplateletloading(oddsratio17.2;P<0.002)comparedwithmatchedcontrolsubjects.

结论:安全，可能降恶化，值得进一步研究JStrokeCerebrovascDis,2008,17(1):26-29评价：几乎不能作为证据的研究第30页/共68页结合CARESS&CLAIR研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林 联合治疗 单药治疗 p

氯吡格雷＋ASAASA卒中CARESS 107 0 4CLAIR 98 0 2

总体 0 6 0.03

H.C.Diener，2008ESC2ndTIAsymposiaASA+ClopidogrelNosafetyproblemwasfound第31页/共68页MATCH

亚组分析ASA+氯吡格雷更优安慰剂+氯吡格雷更优提示起病7天内Plavix＋ASA获益更多至随机分组各时段的符合标准的事件第32页/共68页联合治疗3个月内的出血风险未增加DienerH,Lancet2004;364:331-337安慰剂和氯吡格雷

阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷第33页/共68页早期抗血小板治疗—氯吡格雷+阿司匹林联合应用在缺血性卒中研究领域的初步证据，FASTER和LOAD预研究、CARESS/CLAIR研究、MATCH及其亚组分析提示急性冠脉综合症/AMI的确凿证据：动脉粥样硬化事件提示作为动脉粥样硬化性脑梗死中的动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍，氯吡格雷+阿司匹林联合用药有潜在益处对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用），推荐开展相应的临床研究，以获得充足的证据。第34页/共68页早期抗血小板治疗—其他抗血小板治疗奥扎格雷治疗急性缺血性卒中：尚缺乏认可的急性期相应研究证据TCM可能具有一定的抗血小板聚集的作用，但无证据提示可以代替现有抗血小板药物，也缺乏与现有抗血小板药物联合使用的证据第35页/共68页早期抗凝治疗

ASA2007对抗凝的评价要点

近年研究表明早期使用肝素、低分子肝素或类肝素物质与出血并发症相关增加sICH风险，特别是严重神经功能缺损的病人增加全身严重出血并发症

尚未获得椎基底动脉系梗死或动脉夹层病人早期抗凝效益的证据现有资料表明，早期抗凝不降低早期卒中复发风险，（包括CE），不减少早期神经功能恶化。第36页/共68页AnticoagulationUnfractionatedheparinNoformaltrialavailabletestingstandardi.v.heparinISTshowednonetbenefitfors.c.heparintreatedpatientsbecauseofincreasedriskofICH1LowmolecularweightheparinNobenefitonstrokeoutcomeforlowmolecularheparin(nadroparin,certoparin,tinzaparin,dalteparin)Heparinoid(orgaran)TOASTtrialneutral2

1:International-Stroke-Trial:Lancet(1997)349:1569-15812:TOASTInvestigators:JAMA(1998)279:1265-72.不推荐使用！第37页/共68页

早期抗凝治疗

大量循证医学证据已经基本否定抗凝药物在急性缺血性卒中的应用包括AF导致的心源性脑栓塞HeparininAcuteEmbolicStrokeTrial(HAEST)

Lowmolecular-weightheparinversusaspirininpatientswithacuteischaemicstrokeandatrialfibrillation:adouble-blindrandomisedStudy

449例，LMWH(100IU/10kg,BID)VSASA160mg/d急性缺血性卒中，起病30h内治疗结论：无效。Lancet2000;355:1205–10第38页/共68页抗凝剂与

a)安慰剂或阿司匹林;b)阿司匹林;c)安慰剂治疗急性心源性卒中

卒中复发Stroke

2007;38:423-430.第39页/共68页抗凝剂与a)安慰剂或阿司匹林;b)阿司匹林;c)安慰剂治疗急性心源性卒中死亡/残疾Stroke

2007;38:423-430.第40页/共68页急性缺血性卒中早期抗凝的争议—

动脉粥样硬化性大血管病变有效？1)HKNadroparinTrial：NEngJMed,1995，333：1588

308例，48h，安慰剂，小剂量，大剂量 死亡和功能依赖：10d,90d时无差异，但6月时有差异 各组间出血率、复发率无明显差异2)FISS(Fraxiparineinischemicstroke)：1998

上述HK研究的延续(欧洲)，767例,24h 否定了前一部分结果，无改善 出血率明显增加（2.8％VS3.7％VS6.1％）CerebrovascDis，1998，8(supple5):19A第41页/共68页TOAST

TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatment

(TOAST)

美国36中心，1281例，排除大面积脑梗死（NIHSS>15）DanaparoidivgttX7d；7天时良好率34％VS28％,p<0.01；90d时为阴性结果

预后良好* 颅内出血 复发治疗组75.2％ 8％ 3.0％ 对照组73.7％1％2.9％*预后良好：BI:12-20；Glasgow：1-2分亚组分析：心源性脑栓塞、腔隙性脑梗死无益，可降低DVT发生

对大动脉粥样硬化患者可能有潜在益处预后良好率：68.1％VS54.7％（P<0.05)第42页/共68页FISS-tris

大血管病变：抗凝优于阿司匹林？Feb,2006(USAISC2006,Florida)FraxiparininStrokeStudy(FISS-tris)

主要终点事件：BI>=85:NS

次要终点事件：mRS0~1VS2~6

LAD: FraxiparinbetterthanASA non-LAD:ASAbetterthanFraxiparin阴性结果！几个小规模超早期抗凝研究的提示：超早期抗凝存在获益的可能LancetNeurol2007;6:407–13第43页/共68页早期抗凝治疗—AHA2007推荐意见（III，A）

不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、防止恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗凝治疗心源性栓塞或大动脉粥样硬化性脑梗死有效，这个推荐可能改变。不推荐用抗凝代替溶栓。对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严重ICH并发症（III,A).

对不溶栓的动脉粥样硬化性脑梗死，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以进一步开展超早期抗凝的的临床研究。对心源性栓塞，目前不推荐早期抗凝。第44页/共68页早期他汀治疗

第45页/共68页卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响

●主要终点：3个月时死亡或功能残疾（修改等级评分[mRS]>2）●次要终点：早期神经功能减退（END）及4－7天时的梗死范围24小时内急性缺血性卒中（n=215）未使用他汀（n=126）使用他汀（n=89）突然停用他汀（n=46）确诊后3天，随机立普妥®20mg/日（n=43）一次分析二次分析Neurology.2007;69:904–910第46页/共68页中断他汀治疗组Vs继续他汀治疗组

不利结局有利结局Neurology.2007;69:904–910P＝0.043P<0.0001P=0.002第47页/共68页二次分析：

与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差43.51mL增加Neurology.2007;69:904–910●早期神经功能减退(END)的患者比例：中断他汀治疗组未使用他汀组P<0.0001●

平均脑梗死范围(因素调整后)：●主要终点：功能残疾评分mRS>2的患者比率：两组无显著差异（58.7%vs42.1%，p=0.059）中断他汀治疗组与未使用他汀组相比：第48页/共68页BackgroundAtorvastatin(80mg)reducesstrokerecurrenceby16%1Simvastatin(40mg)reducesriskofvasculareventsinpatientswithpriorstroke,andofstrokeinpatientswithothervasculardisease(RR0.76)2ARRforstatintreatmentislow(NNT112-143for1year)1Statinwithdrawalattheacutestageofstrokemaybeharmful3HighCholesterol1:AmarencoPetal.:NEnglJMed(2006)355:549-5592:HeartProtectionStudy:Lancet(2002)360:7-223:BlancoMetal.:Neurology(2007)69:904-10第49页/共68页早期他汀治疗

目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据小规模临床及动物实验提示急性缺血性卒中他汀获益有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益

推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化性脑梗死，特别是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源性脑梗死，尽早按照二级预防策略开始使用他汀。

第50页/共68页扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗

整体看，目前缺乏支持对一般急性缺血性卒中扩容/血浆稀释疗法、诱导高血压的充分证据AHA2007：Thegoalistoimprovecerebralbloodflowtohyperperfusepotentiallyviablebraintissuesuppliedbyleptomeningealcollateralsinanattempttoperfusetheischemicpenumbra.近年一系列研究，包括多中心RCT，未能降低4周时死亡或明显降低死亡/依赖；降低3-6个月死亡、DVT、PE的趋势。但并不明显增加心脏事件风险。但这些研究并不是基于低血流动力学改变的机制而入选第51页/共68页扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗

AHA2007：不推荐使用血浆稀释，包括高血容量(扩容)或等血容量。Theonlypossibleexceptionfortheuseofhemodilutionisinstrokepatientswithseverepolycythemia.Maintenanceofanormalcirculatingbloodvolumewithregulationofmetabolicparameterswithinphysiologicalrangesisdesirable.相关研究，如应用白蛋白的国际多中心研究仍在进行中第52页/共68页扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗

急性缺血性卒中的理想血压，包括对高血压的处理依然是有争议的话题，对合并高血压的推荐意见为GCP。动物实验支持诱导高血压来治疗急性脑梗死一系列小规模临床研究及初步临床研究：药物诱导的高血压对于选择性的急性脑梗死病人（如排除溶栓、严重心脏病、严重梗死相关脑水肿、近期脑出血，严重高血压，等），可以改善预后。诱导时间：1-6天不等血压较基线升高20-30%第53页/共68页扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗

NeuroFlowCathPromisestoSaveIschemicBrains

Filedunder:Neurology,Radiology,VascularSurgery

第54页/共68页5扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗

ASA2007：Inexceptionalcases,aphysicianmayprescribevasopressorstoimprovecerebralbloodflow.Ifdruginducedhypertensionis