直肠癌靶区勾画(1)-高远红-中山大学肿瘤防治中心

局部晚期直肠癌靶区勾画

TargetVolumeDelineationforLocal-advancedRectalCancer中山大学肿瘤医院放疗科高远红临床共识术前同步放化疗

──局部晚期直肠癌的标准治疗靶区勾画靶区勾画相关问题定位准备靶区定义如何勾画正常组织参考文献解剖简介1直肠后面：借疏松结缔组织与骶、尾骨和梨状肌邻接。直肠前面：毗邻有明显的性别差异，

男性---直肠上部隔直肠膀联陷凹与膀胱底上部和精囊相邻；

直肠下部借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻

女性---直肠上部隔直肠子宫陷凹与子宫及阴道穹后部相邻。

直肠下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻解剖简介2直肠淋巴多伴随相应血管回流：

上部淋巴管沿直肠上血管引流向上注入肠系膜下淋巴结。

直肠下部的淋巴管向两侧沿直肠下血管注入髂内淋巴结。

部分淋巴管向后注入骶淋巴结；部分淋巴管穿肛提肌至坐骨直肠窝正常组织勾画1正常组织限量：膀胱

V50≤50%小肠和结肠V50≤10%

Dmax≤52Gy股骨头V50≤5%正常组织勾画2我院正常组织限量：膀胱

V50≤50%小肠和结肠V50≤10%

Dmax≤52Gy股骨头V50≤5%正常组织勾画3肛门缘股骨头V50≤5%靶区勾画靶区勾画相关问题定位准备靶区定义如何勾画正常组织参考文献定位前的准备定位前1小时排空膀胱；碘海醇（泛影葡胺？）溶于1000ml饮用水，定位前1小时饮入，充盈膀胱；（粗）我院：超声测量尿量（细）定位前的准备定位时，患者俯卧位于有孔腹盆定位架俯卧真空袋仰卧真空袋俯卧Orfit架直肠癌调强放疗技术摆位误差三维：±5mm本例：±3mm俯卧Orfit架定位前的准备小肠──剂量限制器官定位前的准备BELLY-BOARD+充盈膀胱GroupBELLYBOARD充盈膀胱小肠受照射体下降P值I---<0.001II-+14.5-65.4%III+-48.4-82.2%IV++51.4-96.4%KimTH,etal.IntJRadiatOncolBioloPhys,62:769-775,2005定位前的准备KimTH,etal.IntJRadiatOncolBioloPhys,62:769-775,2005BELLY-BOARD+充盈膀胱定位前的准备充盈膀胱+BELLYBOARD充盈膀胱P值小肠平均剂量1749cGy2125cGy0.023V5376.3ml230.1ml0.001V10333.1ml203ml0.005V20111.7ml118.3ml0.657V3088.9ml96.3ml0.494李宁,金晶等.中华放射肿瘤学杂志,16:205-208,2007BELLY-BOARD+充盈膀胱定位前的准备充盈膀胱+BELLYBOARD充盈膀胱P值V4069.7ml80ml0.253V5051.4ml57.7ml0.319V4561.3ml69.7ml0.285V550.3ml0ml0.509李宁,金晶等.中华放射肿瘤学杂志,16:205-208,2007BELLY-BOARD+充盈膀胱小结直肠癌放疗定位

口服造影剂显影小肠(影响剂量计算)

充盈膀胱（适度300ML）

应用BELLY-BOARD（ORFIT,个体化腹卧板）靶区勾画靶区勾画相关问题定位准备靶区定义如何勾画正常组织参考文献靶区定义──影像MRIO’NeillBD,etal.BrJRadiol2009;82:509-513RoyalMarsden研究MRvsCT10例直肠癌距离肛门＜6cm靶区定义──影像CTMRIP值肿瘤长度(cm)3.5-10.50.41-4.10.000肿瘤宽度(cm)0.95-3.80.9-3.960.050肿瘤体积(cm)6.9-83.91.07-54.170.003肿瘤近段与肛门距离(cm)6.9-14.284-11.20.003RoyalMarsden研究

MRvsCTO’NeillBD,etal.BrJRadiol2009;82:509-513靶区定义──影像TanJ,etal.JMedImagingRadiatOncol2010;54:562-568RoyalMarsden研究MRvsCT15例直肠癌体积比CT-GTV/MRI-GTV比值1.3（0.8-2.9）SD值0.37平均值SE0.09靶区定义──影像PET/CTAndersonC,etal..IntJRadiatOncolBiolPhys2007;69:155-162PETvsCT靶区定义──影像PET/CT作者病例数CT体积（cm3）PETCT体积（cm3）结果AndersonC2399.691.7-PaskeviciuteB3616362<0.05PETvsCTAndersonC,etal..IntJRadiatOncolBiolPhys2007;69:155-162Paskeviciute,etal.StrahlentherOnkol2009;185:260-265.靶区定义──影像PET/CT作者病例数CT体积（cm3）PETCT体积（cm3）YavuzM2325.740BassiM2577.296.8PETvsCTYavuzM,,etalJointECCO15-34thESMOMultidisciplinaryCongress,2009.ConferencePublication7:329BassiM,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys2008;70:1423-1426靶区定义──影像与病理影像Pearson相关指数CT0.64PET/CT0.72-0.91MRI0.75MRIvsPETvsCTLiaoCY,etal.ClinNuclMed.2014Jan;39(1):40-45.BassiM,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys2008;70:1423-1426BuijsenJ,BogaardJVD.JointECCO15e34thESMOMultidisciplinaryCongress,2009.EurJCancer2009:168-169.靶区定义──影像CT勾画GTV可能导致体积不准确MRI-CT或者PET-CT融合图像可以提高准确性靶区定义──局部复发直肠癌局部浸润特点

沿肠管纵轴上下浸润超过大体肿瘤边界2.5cm＜2.5%靶区定义──局部复发直肠癌淋巴引流的特点上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流

中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流

下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流靶区定义──局部复发直肠癌淋巴引流的特点

主要髂内淋巴引流区回流

腹膜反折以下病变少部分闭孔淋巴引流区

闭孔淋巴引流

髂外淋巴引流盆腔其他器官淋巴引流的特点RoelsS.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1129-42SteupWH,MoriyaY,vandeVeldeCJH.EurJCancer2006

38:911–918靶区定义──局部复发直肠癌复发区域RoelsS.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1129-427个研究2109例直肠癌术后复发病例靶区定义──局部复发盆腔的复发区域后侧骶前区域侧方直肠系膜两侧，盆腔侧壁下侧坐骨直肠窝，会阴，肛门括约肌及周围前侧直肠系膜前侧器官结构RoelsS.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1129-42靶区定义──局部复发盆腔的复发区域后侧49%侧方21%下侧12%前侧17%RoelsS.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1129-42靶区定义──局部复发盆腔淋巴结的复发区域直肠系膜淋巴结87%高位淋巴结56%盆侧壁淋巴结27%髂外淋巴结9%腹股沟淋巴结2%RoelsS.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1129-42靶区定义直肠癌CTV应包括局部高危区域：原发灶（吻合口）、直肠系膜区（瘤床）、骶前区域、（坐骨直肠窝）区域淋巴结高危区域：直肠系膜、髂内、闭孔、（髂外）淋巴引流区直肠癌靶区定义靶区勾画靶区勾画相关问题定位准备靶区定义如何勾画正常组织参考文献如何勾画──GTVGTV──直肠原发病灶GTVnd──盆腔区域淋巴结如何勾画──GTVGTV──直肠原发病灶GTVnd──盆腔区域淋巴结TaylorAetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.

200563(5):1604-12盆腔血管和淋巴引流区的关系如何勾画──CTV3mm(%)5mm(%)7mm(%)10mm(%)15mm(%)髂总43(30.3)90(66.7)123(91.1)135(100)135(100)髂外262(41.7)398(63.4)446(71.1)560(89.3)615(98.1)闭孔275(90.1)295(97.3)302(99.7)303(100)303(100)髂内105(72.9)135(93.8)142(98.6)144(100)144(100)TaylorAetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.

200563(5):1604-12盆腔血管和淋巴引流区的关系如何勾画──CTV勾画范围髂总髂血管外放7mm；后界至椎前；侧界至腰大肌髂外髂外血管外放7mm；沿髂腰肌前侧方再外扩10mm闭孔髂内与髂外血管之间；骨盆侧壁内18mm髂内髂内血管外放7mm；侧界至骨盆侧壁TaylorAetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.

200563(5):1604-12盆腔引流区的建议如何勾画──CTV如何勾画──CTV骶前淋巴引流区髂内淋巴引流区髂外淋巴引流区如何勾画──CTV骶前淋巴引流区髂内淋巴引流区髂外淋巴引流区如何勾画──CTV骶前淋巴引流区闭孔淋巴引流区髂外淋巴引流区如何勾画──CTV闭孔淋巴引流区髂内淋巴引流区髂外淋巴引流区如何勾画──CTV闭孔淋巴引流区髂内淋巴引流区髂外淋巴引流区如何勾画──CTV闭孔淋巴引流区髂内淋巴引流区髂外淋巴引流区如何勾画──CTV坐骨直肠窝如何勾画──CTV坐骨直肠窝如何勾画──指南&建议分期/位置原发灶+直肠系膜区+骶前+髂内淋巴引流区闭孔淋巴引流区髂外淋巴引流区肛门括约肌坐骨直肠窝cT3腹膜返折以上+cT3腹膜返折以下++肛管受侵时直接侵犯任何T髂内LN转移++肛管受侵时直接侵犯任何T闭孔LN转移+++肛管受侵时直接侵犯cT4+++肛管受侵时直接侵犯VincenzoValentinietalMultidisciplinaryManagementofRectalCancer如何勾画──指南&建议分期/位置原发灶+直肠系膜区+骶前+髂内淋巴引流区闭孔淋巴引流区髂外淋巴引流区肛门括约肌坐骨直肠窝cT3腹膜返折以上+cT3腹膜返折以下++肛管受侵时直接侵犯/直肠下段任何T髂内LN转移++肛管受侵时直接侵犯/直肠下段任何T闭孔LN转移+++肛管受侵时直接侵犯/直肠下段cT4+++肛管受侵时直接侵犯/直肠下段RTOG共识CTVA（髂内、骶前和直肠周围区域）必须照射CTVB（髂外淋巴结区）病变（T4）侵犯妇科、泌尿器官或皮肤考虑包括侵犯肛管是否包括髂外淋巴结区（争议）CTVC（腹股沟淋巴结区）侵犯肛缘、肛周皮肤、下1/3阴道是否包括（争议）RTOG共识Miles‘术后盆腔放疗的特别点如何勾画──PTVRoyal

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16例直肠癌CBCT确定直肠病变的活动度膀胱体积次间变化如何勾画──PTV不同肿瘤位置各个方向次间变化平均值Royal

Marsden医院如何勾画──PTV直肠运动前侧左侧后侧右侧下段1.41中段1.671.11.491.03上段40.99Royal

Marsden医院如何勾画──PTV直肠运动前侧左侧后侧右侧下段1.41中段1.671.11.491.03上段40.99摆位误差0.450.420.450.42Royal

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