低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用演示文稿

低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用演示文稿现在是1页\一共有56页\编辑于星期四优选低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的作用现在是2页\一共有56页\编辑于星期四ThriftygenehypothesisTypeIIdiabeteshasbeenshowntohaveastronggeneticcomponentthatmayincludeathriftygenotype.ThehighesttypeIIdiabetesprevalencesarefoundinpopulationsthathaveundergonerapidalterationsinlifestyle.Inthesepopulations,intheLate-Paleolithicera,survivalwasfavoredbygeneselectionduringperiodsoffasting.ThisadvantagehasturneddetrimentalintimesofplentyandpredisposestotypeIIdiabetesinthepresenttimes.现在是3页\一共有56页\编辑于星期四现在是4页\一共有56页\编辑于星期四现在是5页\一共有56页\编辑于星期四现在是6页\一共有56页\编辑于星期四进行肾脏替代治疗的病人中II型糖尿病病人增加全球范围内，由糖尿病肾病导致的肾功能衰竭逐渐增加。随着更加有效的抗高血压和冠心病治疗，越来越多的糖尿病病人发展为终末期肾病。糖尿病已经成为终末期肾病的重要病因。现在是7页\一共有56页\编辑于星期四现在是8页\一共有56页\编辑于星期四糖尿病肾病发病率的种族差异美洲印地安人尿白蛋白排泄率增加的发生率是亚洲病人的两倍，而亚洲病人尿白蛋白排泄率增加的发生率高于欧洲人。

Ph.Bennettetal.Diabetologia2001与德国人相比，亚洲印度人糖尿病的患病率升高8倍，发展为糖尿病终末期肾病的危险性增加40倍。

ChandieShawetal.Diabetologia2002现在是9页\一共有56页\编辑于星期四E.Ritzetal.BasicResCardiol,1998现在是10页\一共有56页\编辑于星期四发生糖尿病肾病的危险因素高血糖高血压高龄高脂血症吸烟蛋白质饮食现在是11页\一共有56页\编辑于星期四糖尿病饮食指南的历史时间碳水化合物(%kcal)蛋白质(%kcal)脂肪(%kcal)

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994

50to55

10-20

30to35现在是12页\一共有56页\编辑于星期四2001年美国糖尿病协会的营养指南碳水化合物:-摄入总热量的50-55%脂肪:-摄入总热量的30-35%蛋白质:-摄入总热量的10-20%(动物蛋白和植物蛋白)

现在是13页\一共有56页\编辑于星期四EURODIABIDDM并发症研究-I-N=2868例（来自30个欧洲的医学中心）-平均热卡摄入量:2390+/-707kcal/day-蛋白质:17.6%(1.5+/-0.5g/kg)-碳水化合物:42.5%-脂肪:37.9%-酒精:2.0%-23%的病人蛋白质摄入量占总热卡摄入量>20%M.ToellerDiabetologia1996现在是14页\一共有56页\编辑于星期四

尿白蛋白排泄率与摄入总蛋白质和动物蛋白质量明显相关对于血压和血糖控制不佳的病人，当蛋白质摄入量占总摄入热卡摄入量>20%时，尿白蛋白排泄率明显增加。EURODIABIDDM并发症研究-II-现在是15页\一共有56页\编辑于星期四糖尿病肾病营养治疗指南根据欧洲糖尿病研究协作组的建议，隐匿性糖尿病肾病和显著性糖尿病肾病病人应该:-限蛋白饮食0.7to0.9g/kg/d-用植物蛋白代替动物蛋白，以减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入。现在是16页\一共有56页\编辑于星期四限蛋白饮食对慢性肾衰进行性恶化的作用机制进展因素限蛋白系统性高血压-肾小球高压-肾小球通透性+生长因子-小管代谢-现在是17页\一共有56页\编辑于星期四糖尿病肾肾病人限蛋白饮食的潜在问题增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更为困难。现在是18页\一共有56页\编辑于星期四糖尿病病人低蛋白饮食的营养危险现在是19页\一共有56页\编辑于星期四对低蛋白饮食的适应无论肾功能水平如何，低蛋白饮食将导致:-降低必需氨基酸的氧化-抑制餐后降解-蛋白质合成减慢

现在是20页\一共有56页\编辑于星期四糖尿病病人对低蛋白饮食的适应在糖尿病病人中，适应的因素受代谢控制的影响。此外，与非糖尿病病人相同，糖尿病病人接受低蛋白饮食治疗后，能量生成率增加。现在是21页\一共有56页\编辑于星期四IDDM病人的低蛋白饮食与营养状况中期研究:-IDDM病人接受低蛋白饮食治疗12周以后，病人的瘦体重降低，持续负氮平衡，循环中蛋白质水平无改变。

现在是22页\一共有56页\编辑于星期四SVLPD2年后瘦体重的评介3035404550P=0.03P=0.027T3T0T12T6T18T24LBM(Kg)Ph.Chauveauetal.J.Ren.Nutr.2003LeanbodymassmeasuredbyDEXAatstartand3,6,12,18,and24months(Mean±1SEM).AsignificantdecreaseexistsbetweenT0andT3(p=0.03)thenasignificantincreasefromT3toT24(p=0.03).现在是23页\一共有56页\编辑于星期四长期研究:-一项为期4年的前瞻性临床研究，在82例I型糖尿病肾病病人中，比较低蛋白饮食和正常蛋白饮食病人的人体学指标、血清白蛋白水平和体重。

Hansenetal.KidneyInt.2002IDDM病人的低蛋白饮食与营养状况现在是24页\一共有56页\编辑于星期四在适应低蛋白饮食以后，正常人和NIDDM病人的氮平衡接近零，体重、静息状态下的代谢率均无明显改变。NIDDM病人营养不良的危险性无明显增加。

HofferMetabolism1998IDDM病人的低蛋白饮食与营养状况现在是25页\一共有56页\编辑于星期四糖尿病低蛋白饮食的代谢危险性现在是26页\一共有56页\编辑于星期四限蛋白饮食与糖代谢：短期作用正常人群:-降低肝脏葡萄糖的输出-降低糖原异生-餐后血糖降低21%-胰岛素浓度降低22%IDDM病人:-平均血糖水平降低28%-胰岛素需要量降低25%

LariviereMetabolism1994现在是27页\一共有56页\编辑于星期四NIDDM病人:-降低肝脏合成葡萄糖-降低血清胰岛素水平-降低餐后血糖水平-降低胰岛素抵抗

HofferMetabolism1998

限蛋白饮食与糖代谢：短期作用现在是28页\一共有56页\编辑于星期四正常人群限蛋白饮食与糖代谢：长期作用

LinnDiabetologia2000高蛋白饮食1.81+/-0.26低蛋白饮食0.71+/-0.08糖氧化mg/kg/min

5.6+/-0.90

7.4+/-0.83糖异生%

63.1+/-5.6

45.2+/-5.4

EGP（糖内生）µmol/kg/min

12.2+/-0.51

10.9+/-0.54

胰岛素释放pmol/L

516+/-45

305+/-32

现在是29页\一共有56页\编辑于星期四替代蛋白质热卡碳水化合物:-短期和长期增加碳水化合物摄入比例可以改善胰岛素的作用。脂肪:-相反，增加脂肪摄入比例，尤其是饱和脂肪出现了相反的作用。现在是30页\一共有56页\编辑于星期四小结增加碳水化合物摄入，减少蛋白质摄入，可以改善胰岛素的敏感性，对正常人群和糖尿病病人的糖代谢起到了较好的作用。现在是31页\一共有56页\编辑于星期四低蛋白饮食的种类LPD

传统低蛋白饮食:>0.6g/kg/d SVLPD极低蛋白饮食(<0.6g/kg/d)+EAA 极低蛋白饮食(<0.6g/kg/d)+EAA+KA 现在是32页\一共有56页\编辑于星期四传统的低蛋白饮食

与

糖尿病肾病现在是33页\一共有56页\编辑于星期四12510危险性2P=0.00036z=-3.57Ciavarella 1987 16Barsotti 1988 8Walker 1989 19Zeller 1991 35Dullaart 1993 30Total 108Study Year n支持低蛋白饮食支持正常蛋白质饮食现在是34页\一共有56页\编辑于星期四低蛋白饮食与糖尿病肾病：荟萃分析低蛋白饮食对GFR下降速度的影响：-随机研究N=102:-6.25mL/min/year-对照研究N=129:-5.40mL/min/year

KasiskeAm.J.KidneyDis.1998现在是35页\一共有56页\编辑于星期四传统低蛋白饮食与糖尿病肾病

UAE营养状况胰岛素需要量Ciavarella降低无变化无变化Walker降低无变化降低Zeller降低无变化无变化Dullaart降低无变化降低Raal降低无变化降低现在是36页\一共有56页\编辑于星期四极低蛋白饮食

与

糖尿病肾病现在是37页\一共有56页\编辑于星期四极低蛋白饮食的特点(SVLPD)热卡摄入量(Kcal/kg/d) 35%碳水化合物 67%脂肪 30%蛋白质3蛋白质(g/kg/d)0.3磷(mg/kg/d)5-7补充必需氨基酸/酮酸钙0.5–1克多种维生素–

铁现在是38页\一共有56页\编辑于星期四糖尿病肾衰病人给予极低蛋白饮食治疗的可行性21例糖尿病病人(19例胰岛素治疗)随诊:5.0+/-4.0月随诊期间无病例死亡胰岛素剂量:-7例病人无改变-4例病人增加-9例病人减少

现在是39页\一共有56页\编辑于星期四极低蛋白饮食与糖尿病肾病

32例糖尿病病人:22例I型糖尿病,10例II型糖尿病随诊:-1期:1.8+/-1.6年，无饮食建议-2期:3.7+/-3.1年，0.3g蛋白质/kg/24h或0.7g蛋白质/kg/24h（根据肾功能）

现在是40页\一共有56页\编辑于星期四

1期

2期GFR下降:ml/min/month

0.9+/-0.62

0.22+/-0.21蛋白尿:g/24h

4.2+/-2.6

2.5+/-1.8血糖mg/dl

174+/-58

121+/-20胰岛素:I.U/24h

49+/-21

28+/-10营养状况

无变化极低蛋白饮食与糖尿病肾病现在是41页\一共有56页\编辑于星期四BarsottiGetal.,ClinNephrol1988饮食与疾病进展现在是42页\一共有56页\编辑于星期四极低蛋白饮食治疗与糖尿病肾病

AparicioAJKD2001

病例:171型糖尿病:12年龄51.7+/-16.1性别(M:F)11:6GFR（ml/min）:14.0+/-3.8随诊,月:17+/-122例死于心血管疾病现在是43页\一共有56页\编辑于星期四临床观察:月评估饮食的依从性热卡摄入量:饮食日记蛋白质摄入量:24小时尿素排泄率体格检查血尿常规检查营养学蛋白指标现在是44页\一共有56页\编辑于星期四临床观察:季度评估人体测量指标GFR:51Cr-EDTA清除率现在是45页\一共有56页\编辑于星期四SVLPD与糖尿病肾病:病人饮食的依从性病人蛋白质摄入量末超过规定蛋白质摄入量20％为依从:-依从:66%-不依从:34%现在是46页\一共有56页\编辑于星期四SVLPD与糖尿病肾病:肾功能尿白蛋白排泄率:-基值:2.70+/-1.46g/24h-随诊结束:1.90+/-1.42g/24h肾功能恶化的速度:-0.32+/-0.24ml/min/mo现在是47页\一共有56页\编辑于星期四SVLPD与糖尿病肾病:营养状况

基值随诊结束BMI(kg/m2)

24.3+/-2.8

24.5+/-3.1TSF(cm)

1.55+/-0.45

1.67+/-0.53AMC(cm)

30.9+/-1.9

31.1+/-2.2血清白蛋白(g/L)

33.9+/-4.7

37.1+/-6.1血清前白蛋白(g/L)

0.37+/-0.10

0.40+/-.08现在是48页\一共有56页\编辑于星期四SVLPD与糖尿病肾病:代谢平衡每天胰岛素需要量:-基值:35.3+/-9.6I.U-随诊结束:26.1+/-6.1I.U现在是49页\一共有56页\编辑于星期四II型糖尿病与CRF病人的胰岛素抵抗2型糖尿病CRF血糖

+++胰岛素水平

++++糖储备

----糖氧化

--EGP

++++现在是50页\一共有56页\编辑于星期四糖代谢检查口服糖耐量试验:糖代谢的总体水平胰岛素钳夹实验:胰