儿科疾病治疗原则小儿液体疗法

儿科疾病治疗原则小儿液体疗法儿科治疗饮食治疗

药物治疗

心理治疗

儿科护理：3分治疗、7分护理综合治疗儿科疾病的综合治疗原则：一、儿科护理1.细微的临床观察：患儿一般状态、表现、动作、哭声→病情变化和诊断线索。2.合理的病室安排：病室清洁，按年龄、病种安排。3.规律的病房生活：治疗和诊断操作尽可能集中进行。：病室、医护人员、设备等注意消毒和无菌操作。5.重视心理护理：安慰，可亲，友好。儿科护理是治疗的重要环节，儿科医师应关心和熟悉护理工作，与护理人员密切协作。二、饮食治疗

3.胃肠外营养少渣饮食高蛋白饮食低蛋白饮食少盐或无盐饮食低脂饮食低热能饮食特殊乳制品营养支持治疗三、药物治疗

（1）药物作用和耐受性存在差异:巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑组织浓度高；吗啡对婴幼儿呼吸中枢抑制作用很强。（2）肝肾功能不足:新生儿、早产儿肝脏解毒功能和肾脏排泄功能不成熟，磺胺类、VitK3可致高胆红素血症，氯霉素可致“灰婴综合征”。（3）慎重：药物选择、剂量、给药途径

(1)抗生素：严格掌握适应症，切忌滥用。(2)激素：严重的副作用；水痘患儿禁用激素。(3)孕期及哺乳期用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐可经母乳影响婴儿，须慎用。(4)其他：退热药、镇静止惊药、镇咳止喘药（新生儿、小婴儿慎用氨茶碱）、止泻药等，均应严格掌握指征。

根据年龄、病种和病情选择：(1)口服法：po，最常用。防止呛咳、误吸。(2)注射法：im肌肉、iv/ivgtt静脉、ih皮下等。(3)外用法：软膏最多，也有水剂、混悬剂、粉剂等。(4)其他：雾化吸入、灌肠、鼻饲法、含漱等。(1)按体重计算剂量＝患儿体重×每日（次）每公斤体重所需药量

(2)按体表面积计算：准确，但计算复杂，不常用。(3)按年龄计算：不准确，营养类药物可以用此法。

(4)按成人剂量折算：不常用。计算出剂量后，应与病儿具体情况相结合◆心理和情绪障碍可能是疾病的原因，亦可能是疾病的后果◆疾病状态下，患儿容易焦虑、紧张甚至恐怖◆重视儿童心理特点四、心理治疗第四节小儿液体疗法学习目的1.掌握：小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现；小儿腹泻的液体疗法。2.熟悉：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的病理生理；液体疗法常用溶液的组成及临床应用。3.了解：小儿体液平衡的特点。

Questions1.

很多时候，对小儿实施治疗要输液，则，输液有什么作用呢？输液的量是怎么确定的？输液瓶中应该加入哪些药物？

2.一个岁的小儿，患了重度腹泻，我们应该给他输什么样的液体呢？各年龄期体液的分布（占体重的%）55~60510~1540~45成人65520402~14岁7052540~1岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄一、小儿体液平衡的特点(一)体液的总量和分布小儿体液中电解质的组成与成人相似：细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-细胞内液：K+、Mg2、HPO42-Protein新生儿特点：

1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。

2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。(二)体液的电解质组成(三)小儿水代谢的特点——水的需要量大，交换率快，不显性失水多(为成人的2倍)——小儿体液调节功能差，肾脏的浓缩和稀释功能不成熟小儿每日水的需要量不同情况小儿的不显性失水量入水不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，同时有电解质的丢失。二、水、电解质、酸碱平衡紊乱(一)脱水

根据水和电解质丢失比例不同（主要是血清钠），分为3种：＞＜等渗性脱水临床表现为一般的脱水症状。多见于急性吐泻，是临床最常见的脱水类型。低渗性脱水：细胞外液呈低渗状态，水分渗入细胞内，使细胞外液量进一步减少，故症状明显，易发现休克，但口渴不明显。主要见于吐泻较久、口服或静滴大量不含钠的液体等。高渗性脱水

细胞外液呈高渗状态，水分从细胞内移向细胞外，故细胞皱缩，但可使细胞外液量得到部分补偿，故症状轻，但患儿皮肤粘膜干燥、口渴明显、高热、烦躁、肌张力增强、惊厥等，甚至脑血管破裂出血、血栓。多见于呕吐重、饮水少、高热、多汗、静滴过多含钠液等。

低渗性脱水血Na+<130mmol/L2HO

高渗性脱水血Na+>150mmol/LH2O

HO

2Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+复习—机体通过体内缓冲系统和肺、肾的调节，而维持体液的酸碱平衡（～）。细胞外液中pH主要取决于最重要的缓冲对[HCO3-]和H2CO3的比值，正常为20：1。比值改变即出现酸碱平衡紊乱。(二)酸碱平衡紊乱（1）常见原因◆碱性物质丢失过多：腹泻，肠道引流；肾小管酸中毒；应用碳酸酐酶抑制剂或醛固酮拮抗剂

◆酸性物质过多：饥饿、缺氧、休克、糖尿病酮症酸中毒等；长期服氯化钙、氯化镁等＋最常见，细胞外液[H]增加/[HCO3]减少+-（2）分度[HCO3]轻度18～13

mmol/L中度13～9

mmol/L重度

<9mmol/L-（3）临床表现：精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇呈樱桃红色、恶心、呕吐、心率增快，昏睡、昏迷。严重者可有低血压、室颤、心衰（pH＜）。新生儿和小婴儿呼吸代偿功能差，其呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。5%碳酸氢钠ml数＝(22－测得[HCO3]

)×0.6×体重(kg)（4）治疗◆积极去除病因，改善循环、肾脏及呼吸功能。

◆中、重度酸中毒应及时补充碱剂。常用5%SB溶液，按5ml/kg可提高[HCO3]

5mmol/L计算：5%SB一般稀释成1.4%的溶液输入，先给计算量的1/2，4h后复查血气。如病情危重先给5%SB5ml/kg，可提高血浆[HCO3]

5mmol/L。---

较少见，细胞外液[H+]减少/[HCO3－]增加。见于严重呕吐、应用碱性物质过多、大剂量应用皮质激素、应用人工辅助呼吸后。

因通气障碍致体内CO2潴留、[HCO3－]增加。见于支气管哮喘、肺炎、呼吸窘迫、胸腔积液等。突出表现为缺氧。

较少见，因通气过度致体内CO2过度减少、[HCO3－]降低。见于高热伴呼吸增快、人工呼吸机使用不当等。(三)低钾血症血清钾钾摄入不足钾丢失过多钾分布异常

钾＜3mmol/L时(1)神经肌肉兴奋性降低：全身肌无力、腱反射减弱或消失，肠麻痹、呼吸肌麻痹。(3)肾脏：肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能减低。(2)心血管：心肌收缩无力，心率↑，心律失常，猝死。ECG见T波低平，出现U波，Q-T间期延长。轻症口服：氯化钾～（kg·d）；重症静滴：10%氯化钾1～3ml/kg·d，浓度≦%，切勿静推

严重脱水：先扩容，见尿补钾。(四)高钾血症血清钾(1)神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡，肌无力，腱反射减弱或消失，迟缓性瘫痪、尿潴留。(3)消化系统：恶心、呕吐、腹痛。(2)心血管：心肌收缩无力，心律失常，心脏停搏。ECG改变早，T波高尖，S-T段压低，P波变平或消失，P-R间期延长。去除病因停用含钾药物紧急治疗2.临床表现：钾入量过多钾排出减少钾分布异常复习——溶液的渗透压取决于溶液中溶质的颗粒数。非电解质在溶液中不能离解，故颗粒数即其单个分子本身；电解质在溶液中能离解为2个以上的离子，故电解质溶液的渗透压取决于离解的离子数。溶液渗透压常用mmol/L表示。血浆渗透压的正常值为280～320mmol/L溶液的渗透压＝[溶质浓度(g/dl)×1000(mg)×10(L)×离子数]÷溶质的分子量

临床上，液体渗透压对机体的影响，常用“张力”来表示，故可认为：“张力”＝“渗透压”三、液体疗法的常用溶液5％为等渗液，10％为高渗液。(一)非电解质溶液

glucose（G.S.）分子式C6H12O6分子量180葡萄糖氧化：Ｃ６Ｈ１２Ｏ６＋６Ｏ２→６ＣＯ２↑＋６Ｈ２Ｏ２O和CO２

，故为无张力溶液，不能维持渗透压。用途：补充水分和能量。(二)电解质溶液1、％NaCl：又称生理盐水，为等张液

2、Ringer液：又叫复方氯化钠溶液，为等张液，钠、氯离子含量与0.9%NaCl相同，同时含有K+和Ca+。缺点：大量输注可使血氯增高，而产生高氯性酸中毒。3、5%碳酸氢钠溶液：高张液，用于纠正酸中毒。％SB为等张液，5%SB用G.S.液稀释倍即为1.4%SB。4、10％KCl：高涨液(三)混合溶液

根据临床需要，矫正单一溶液的缺点，将各种等渗溶液和葡萄糖溶液按不同比例配制而成。一般配比顺序是盐：糖：碱。混合溶液张力计算：在混合溶液中，等渗电解质溶液占总份数的几份，则该混合溶液就是几分之几张的。(四)口服补液盐

WHO推荐，专用于治疗急性腹泻合并脱水患儿，简便易行，经济实用，效果良好。配方：NaCl，NaHCO3，KCl，葡萄糖20g，加水到1000ml。

ORS为2/3张,Na+90mmol/L,K+20mmol/L,Cl-80mmol/L，HCO3-30mmol/L，葡萄糖111mmol/L。适用于轻、中度脱水无严重呕吐者，也可用于预防脱水。应用过程中，因其张力较高，可让患儿多喝开水。四、液体疗法(一)口服补液ORS，用于预防脱水和纠正轻度脱水。主要补充累积损失量和继续损失量。补充累积损失量轻度脱水50～80mL/kg，中度脱水80～100mL/kg，少量频服，在12h内喂完。也可用米汤加盐口服补液：500mL米汤＋盐。不适宜于新生儿。

目的：纠正水、电解质和酸碱紊乱，维持正常生理功能。

原则：补其所失，供其所需，纠其所偏。

内容：补充累积损失、继续损失、生理需要量。(二)静脉补液◆适应证：严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿

◆

关键：入院后第1d补液，包括累积损失量，继续损失量，生理需要量。具体实施：3定、3先、2见——定量、定性、定速；先盐后糖、先浓后淡、先快后慢；见尿补钾、见惊补钙。即发病后水和电解质总的损失量

(1)定量：根据脱水程度决定。轻度脱水补30～50mL/kg，中度脱水补50～100mL/kg，重度脱水补100～120mL/kg。先给2/3量，学龄前期及学龄期小儿补液量应酌减1/4～1/3。(2)定性：根据患儿脱水性质确定所用液体的性质（张力高低）。低渗性脱水应补2/3张液，等渗性脱水应补1/2张液，高渗性脱水应补1/3～1/5张液。当临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。(3)定速：根据脱水程度和性质决定输液的速度。累积损失量应于8～12h补完，约8～10mL/(kg·h)。重度脱水伴有明显周围循环障碍者，开始先用等渗含钠液(2:1液)，按20mL/kg(总量不超过300mL)，于～1h内快速静脉输入，以达扩容目的。低渗性脱水输液速度可稍快；高渗性脱水输液速度宜稍慢，否则易引起脑细胞水肿。

第1d内吐泻等症状造成的体液丢失，应补充。腹泻患儿应根据病情评估，一般按10～40mL/(kg·d)计算，用1/3～1/2张含钠液于24h内均匀静脉滴入，同时应注意钾的补充。应包括热量、液量和电解质3个方面：

①葡萄糖：应5g/(kg·d)。

②每日需水量：基础代谢的基本需要，则应为60～80mL/(kg·d)

③钠、钾、氯：适当考虑。

病情允许时应尽量口服，不能口服者可静脉滴注生理维持液(1/5张～1/4张含钠液，含0.15%氯化钾)。高热、呼吸快、惊厥患儿适当增加进水量。以上三部分有机综合后：婴儿：轻度脱水需补充90～120mL/kg；中度脱水需补充120～150mL/kg；重度脱