《三级综合医院评审标准》PDCA解读

XiangyaHospitalCentral-SouthUniversity(1906-)《三级综合医院评审标准》PDCA解读中南大学湘雅医院唐北沙

PDCA来源PDCA循环最早由美国休哈特（WalterA.Shewhart）构想，后被美国质量管理专家戴明（EdwardsDeming）提出，所以又称戴明循环。主要用于全面质量管理及持续改进的质量管理体系中PDCA循环P（Plan）--计划，确定方针、目 标及活动计划D（Do）--执行，实地去做，实现 计划中的内容C（Check）--检查，总结执行计划的 结果，明确效果，找出 问题A（Action）--行动，对检查结果进行处理，成功经验和失败 教训，模式化或标准化适当推广，未解决的问 题放到下一个PDCA循环PDCA循环

PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程周而复始PDCA循环类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体医院等级评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环；二十七个专项的持续改进，是子体系的改进，是小环大环带小环PDCA八步骤PDCA如何操作对医院的现况进行分析（现有的流程和制度），找出问题根据问题分析产生的原因找出主要的原因找出解决问题的方法，制定计划措施（新的流程、新的制度）执行计划措施，落实整改评价整改后的效果把成功的经验总结出来，标准化巩固成绩遗留的问题进入下一个PDCAPDCA在护理质量持续改进中的运用P:分析现状

某医院某科护士长在工作中发现本院科室新生儿脐部感染发生率达30%，脐残端愈合率仅达12%P:分析影响因素及主要因素1、母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染2、新生儿沐浴时脐部残端被水浸湿3、脐部残端留置过长，易引起细菌污染4、脐部残端接触污染的手或敷料5、产前宫内感染

主要原因1、2、4PDCA在护理质量持续改进中的运用P:制定护理措施1、加强产程管理，加强无菌操作意识2、脐周围严格消毒后在断脐，残端严格消

毒，手及污染敷料不可接触残端3、新生儿沐浴时避免水浸湿脐部4、护士护理新生儿时应严格消毒双手5、病房进行严格的空气消毒PDCA在护理质量持续改进中的运用D:实施召集科室全体护士，开质量分析会1、本阶段存在的主要问题（新生儿脐部感染率高）2、明确科室要降低感染发生率所采取的主要措施及对每位护士的具体工作要求PDCA在护理质量持续改进中的运用C:质量措施的实施与检查

实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查

检查内容：

--环节质量

每位护士是否严格执行护理措施

--终末质量

新生儿脐部的情况做好相关记录

一个月后护士长分析检查情况PDCA在护理质量持续改进中的运用A:评价结果

护士基本能严格执行护理措施

新生儿脐部感染率明显下降

脐部残端5天愈合率达到94%标准化，规范化下一个循环医院等级评审标准与PDCAＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有改进有成效有监管有结果有机制有执行有制度未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无谢谢！附录资料：不需要的自行删除儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：

患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及治疗过程

入院后予“头孢呋辛

+阿莫西林克拉维酸钾

”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬）

+阿莫西林克拉维酸钾

”抗感染治疗。

入院第7天（2.23）予“丙球”（总量2g/kg）治疗，冲击后患儿仍持续高热.，呈稽留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于37.5℃-38.0℃，入院第15天起体温完全恢复正常。鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：患儿持续发热10余天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染可能，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0

qd

”静滴抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其他明显神经系统症状和体征等脑膜炎进展表现，且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。2.传染性单核细胞增多症：患儿高热10天，躯干部皮肤可见皮疹，，需排除本病。但患儿单核细胞未见明显升高，肝脾无肿大，查手工分类不支持，可排除。鉴别诊断3.R