胸腔积液的诊断和治疗

胸腔积液的诊断和治疗精选课件胸膜的结构和功能脏层胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸腔单层间皮细胞覆盖的疏松结缔组织胸膜腔的功能：维持胸内压正常情况下，胸膜腔内液体:5-15ml，起润滑作用2精选课件胸腔内液体的滤过和排出胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔主要由壁层胸膜淋巴管引流胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度3精选课件胸腔积液的定义胸腔积液指液体在胸膜腔内的异常积聚分为渗出液和漏出液漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛细血管通透性正常渗出液：毛细血管和胸膜通透性发生改变4精选课件漏出液产生机制胸膜毛细血管内静水压增高：心功能不全胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症5精选课件渗出液产生机制胸膜毛细血管通透性增加：炎症淋巴引流障碍：肿瘤6精选课件胸腔积液的病因漏出液渗出液充血性心力衰竭（90%）结核（46.7%）肝硬化恶性胸水（28.2%）肾病综合征肺炎腹膜透析脓胸缩窄性心包炎肺栓塞上腔静脉阻塞结缔组织病粘液性水肿病毒、真菌等感染急性肺不张石棉性胸水肺栓塞Meigs综合征胰腺疾病尿毒症慢性肺不张结节病药物性胸水心梗后综合征7精选课件胸腔积液的临床表现胸膜性胸痛和咳嗽呼吸困难其他症状发热（肺炎、脓胸、结核性胸膜炎）咯血（肺癌、肺栓塞、结核）体重减轻（恶性肿瘤、结核）腹水浮肿其他心功能不全的症状8精选课件临床表现体征：200-300ml以上时气管向健侧偏斜患侧胸廓饱满患侧呼吸动度减弱语颤减弱或消失叩诊为浊音或实音呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）9精选课件胸腔积液X线表现外高内低的弧形积液影平卧位，肺野透亮度降低10精选课件胸腔积液的CT表现胸腔后部呈新月形的液体样密度,密度均匀,边缘整齐11精选课件胸部B超定位（100ml）无回声区观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检12精选课件胸腔积液的病因诊断结合病史特点和体征判断胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液

如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。如果为渗出液，需要进一步检查明确病因13精选课件胸腔穿刺胸腔穿刺具有极重要的诊断意义并能迅速减轻症状所有＞1cm的不明原因胸水都应做胸腔穿刺怀疑脓胸或血胸时应立即穿刺14精选课件胸水常规气味：厌氧菌感染外观：脓性或浑浊血性：恶性肿瘤、肺栓塞、创伤乳糜、乳糜样：恶性肿瘤50%、创伤25%、结核等比重：1.018粘蛋白定性试验（Rivalta试验）15精选课件有核细胞计数和分类渗出液：>500×106/L分类反映胸膜受损的机制和时间中性粒细胞为主：反映胸膜急性炎症过程有肺实质阴影：肺炎旁胸腔积液、急性肺梗塞、结核性无肺实质阴影：早期结核性、石棉性、急性胰腺炎单核细胞为主：结核性、肿瘤16精选课件渗出液传统诊断标准外观Rivalta试验：阳性细胞数：＞500×106/L比重：≥1.018蛋白含量：＞25~30g/L17精选课件渗出液诊断标准Light标准

-胸腔积液蛋白/血清蛋白＞

0.5-胸腔积液LDH/血清LDH＞

0.6-胸腔积液LDH的绝对值>200U/L或≥血清高限的2/3

以上标准满足一条或以上为渗出液18精选课件胸水pH值预后和治疗预测价值常与低葡萄糖值同时存在肺炎旁胸水：pH＜7.2：胸管引流恶性胸水：pH＜7.3：肿瘤负荷重、生存期短19精选课件葡萄糖＜3.3mmol/L：肺炎旁胸水、脓胸、类风湿性关节炎、SLE、结核、恶性肿瘤肺炎旁胸水：提示需置管引流恶性胸水：提示预后差20精选课件腺苷脱氨酶（ADA）胸水ADA升高是诊断结核性胸膜炎的好指标敏感性90-100%，特异性85-95%，以淋巴细胞为主的渗出液时特异性可大于95%21精选课件胸水细胞学检查简单、侵入性小的诊断恶性胸水方法约60%恶性胸水阳性需要重复检查22精选课件胸水细菌学检查结核菌涂片抗酸染色：阳性率约10%结核培养：阳性率约30%需氧及厌氧培养：肺炎旁胸水阳性率40%23精选课件肿瘤标志物CEA:>20μg/L，或胸液/血清比值>1，提示恶性胸液其他肿瘤标志物意义不明多指标联合应用24精选课件经皮穿刺胸膜活检TomlinsonJR.SeminRespirMed1987;9:30–6.2893例，14个研究结核诊断率75%，恶性肿瘤诊断率57%Abrams针Cope针25精选课件内科胸腔镜

（Medicalthoracoscopy）可在手术室外进行不需全麻和单肺通气自主呼吸下进行单个开口手术时间短、费用低、住院时间短诊断阳性率接近100%并发症少，安全26精选课件结核性胸膜炎27精选课件结核性胸膜炎第二常见肺外结核，发生率美国4%、西班牙23%国内渗出性胸腔积液最常见原因结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周28精选课件结核性胸膜炎多见于青壮年（28岁）常为单侧，小量至中等量积液胸膜性胸痛(75%)，干咳(70%)急性起病，可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水涂片、培养阳性率低胸膜活检阳性率：60%~80%抗结核治疗有效29精选课件结核性胸膜炎的治疗一般治疗抗