胃癌与胃癌前高危病变基础和临床研究

一中老年人目前用药问题现况第一页，共93页。

中老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病(4-6种)，用药种类较多(8-10种)，药物不良反应及药源性疾病亦随之增加，第二页，共93页。

据调查，住院老年人药物不良反应发生率为27.3%，是成年人的4〜8倍。；老年人住院病因分析，药物不良反应占15%〜30%，而年轻人只占3%。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。切忌过度检查，过度治疗，引发药源性和医源性疾病及医疗纠纷。第三页，共93页。据调查，北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，60岁以上老年人占就诊处方总数的26.1%（而老年人只占人口的15%），平均每人用药2〜8种，注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏首关效应，更容易产生中毒及过敏反应。第四页，共93页。

据调查，北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，抗感染药占全部药费的31%，占第1位（国外一般为第3〜4位﹚，白蛋白占第3位，这是很不合理的，不仅造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致血源性传染病及药源性疾病的流行，误导了市场生产流通领域，影响了国家及医药卫生界的声誉。第五页，共93页。

医院及医生不能靠卖药赚钱养活自已（现占我们医院收入的50%以上），应靠科学管理，节约开支，高效率，高质量的热情周到及人性化服务,赢得患者的任,就会茯得双赢效果。第六页，共93页。

2013.3.14.从囯家食品药品监督管理局(SFDA)发布的2012年药品不良反应(ADR)监测年度报告：2012年全国发生药品不良反应事件高达120余万例，较2011年85万例升高43.8％。其中新的和严重反应24万例(20％)；西药82.9％，中药17.1％。增长很快，当前特别惊惕过度治疗和药源性疾病，对患者的额外伤害。第七页，共93页。抗感染药48.8％其他(呼吸、内分泌、脑神经等22.8％)镇痛药8％消化5.9％营养4.9％2012年120万例药物不良反应分布《SFDA2012年ADR监测年度报告》心血管9.6％48万11.5万28.5万9.6万7.1万5.9万第八页，共93页。按药物分类统计，前5位分别是抗感染药占48.8％高居第一位，,心血管系统药第二位(9.6％地高辛、抗心律失常、抗高血压、扩冠药),镇痛药第三位(8.0％,索密痛、对乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林),消化系统药第四位,5.9％、(抗酸药，H2受体拮抗剂，法莫替丁，质子泵抑制剂，奥美拉唑等),营养(白蛋白、氨基酸、血漿)及电解质药第五位,4.9％。须加强对上述药物使用的监管。第九页，共93页。120摘自《2012年SFDAADR年度报告》(2013.3.14.发布)抗感染药基本葯品120万85万上升47％48万37万上升30％10.3万升56％44。2万31万上升43％

2011-2012年(85万/120万)药物不良反应比较20304050607080100总例数中药注射剂201220116.6万上升47％上升30％上升43％(万)第十页，共93页。1.8万1.3万0.6万0.4万1.6万1.2万上升46％上升33％上升50％

2011-2012年(2.9万/4.0万)严重ADR比较摘自《SFDAADR2012年度报告》0.20.40.60.81.81.61.41.21.0(万)第十一页，共93页。抗菌药物按类别排位，第一位是头孢菌素类，前四位分别是头孢曲松(半合成，头孢三代，罗氏芬，菌必治，1/2t8h)、头孢呋辛(西力欣，半合成头孢二代，有口服、注射剂型)、头孢哌酮舒巴坦(达诺欣，半合成头孢三代，舒巴坦为抗生素增强剂)和头孢噻肟(半合成头孢三代)，值得临床医生警觉！第十二页，共93页。在抗菌药中单药排位，占前三位分别是左氧氟沙星(口服吸收好，生物利用度100％，抗菌作用比氧氟沙星、环丙沙星强2–4倍)。其次是阿奇霉素(大环内酯二代)，口服吸收快，药效高、半衰期长、1/日，抗菌谱广,对革兰阴性、厌氧菌、金葡菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体，抗菌活性强，较红霉素高4~8倍。已上市20余年，久盛不衰，每年全球销售25亿美元，营业额排名前20位。但最近发现有致命不良反应。第十三页，共93页。FDA2013.3.12.发布警告:阿奇霉素(辉瑞制药公司，希舒美，1981年上市)可引发QT间期延长，致命扭转性室速，甚至室颤，责令限期修改说明书。据报道，尤其与抗心律失常药合用或伴低钾、低镁、Q-T间期延长者、糖尿病、心脏病患者风险更大，可致猝死。（NEnglJMed2012；366:1881-90.）。第3位头孢曲松(头孢三代，菌必治，罗氏芬)，半衰期长，1-2次/日。第十四页，共93页。滥用抗菌药物问题严重，据报道，大肠干菌对抗菌药物喹诺酮类(氧氟、环丙沙星等)耐药已非常显著，1990年大肠干菌对诺氟沙星耐药率为11％。2006〜2007年度卫生部耐药监测中心在全国84家医院监测显示，大肠干菌对环丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别为71.3％和67.2％，个别省市对环丙沙星耐药率高于80％，左氧氟沙星耐药率接近80％。第十五页，共93页。

据统计，我国2010年人均年消费抗生素为138克，而美国仅为13克，是我国的1/10。有人说在美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使用量前15位药品中有10种是抗生素。我国住院患者抗生素使用率达70％，其中外科往院患者使用率达97％。80％以上属滥用抗生素。在我国住院感染的患者中，耐药菌感染病死率为11.7％，预计未来“超级耐药细菌”将成为人类头号杀手。第十六页，共93页。一个抗菌药物从化学结构研制到3〜4期临床试验完毕,需历时10年，投资10亿美元，而上临床滥用2年,可使细菌耐药率超过60％〜70％。国外规定，若抗菌药物耐药率超60％则属临床禁用范畴。这样的耐药速度将使我们回归到无抗菌药物可用，传染病肆虐的年代！第十七页，共93页。①超适应证用药，如病毒感冒、上感发烧;②手术前后预防性用药，滥用高档抗菌药；③超剂量、超长程用药(消心痛长年用)；④不合理联合用药，重复用药；杀菌药十杀菌药。⑤给药途径不合理，过敏性休克死亡病例中85％以上是静脉用药所致。须加强靜脉用药严格管理，消除对静脉用药的心理依赖和认知误区。尤其是对中药静脉注射更需严格管理。从上述不良反应亊件分析原因如下：第十八页，共93页。中药不良反应20万4千余例(17.1％)。前5位分别是：清开灵注射液、参麦注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射射。对中西药复方制剂和非处方药的安全度认识。从《报告》中分析ADR排名靠前的复方中西药口服制剂有咳特灵片(胶囊、颗粒)有79家企业生产良莠不齐，含小叶褣干浸膏，扑尔敏1.4mg，不易长期服用。维C銀翹片(含扑尔敏、对氨乙酰氨基酚、维C、银花、连翹等)、鼻炎康片(含扑尔敏、麻黄、当归、黄芩)，易出现嗜睡、困倦，不易高空作业、驾车等。第十九页，共93页。

口服的中成药不良反应常见的还有，消渴丸含优降糖，易出现低血糖。龙胆泻肝丸(含关木通、马兜铃酸)活络丹、补心丹、朱砂安神丸、牛黄凊心丸、冠心苏合丸等均含朱砂成分。硫化汞具有镇静安神、解毒防腐作用，治癫痫、惊风，心悸、失眠、口舌生疮。对肝肾脑有毒害。第二十页，共93页。中药饮片不良反应亦不少见，最近文献检索,中药饮片不良反应涉及177味中药，文献716篇，共2208例，分析原因是,有的生产环境简陋，炮制粗糙，细菌超标，重金属超标，农药超标，含服过量可出现中毒反应，过敏反应，胃肠反应、损伤肝肾功能等。第二十一页，共93页。据统计，最常见的不良反应是过敏(药疹、休克)，胃肠反应(食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、伪膜性肠炎)，二重感染、肝肾功能损伤，血液系统抑制(白细胞、血小板减少、再生障碍性贫血)，神经系统兴奋(失眠、癫痫)，含氟喹诺酮致肌腱炎、跟键断裂,心血管系统可致心律失常，甚至猝死，常见于地高辛、奎尼丁、抗心律失常药、阿奇霉素等，抗糖尿病药所致低血糖等。第二十二页，共93页。

据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于药源性疾病，远远超过传染病的死亡人数15倍以上。2008年26种法定传染病共死亡12622人，前5位分别为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新生儿破伤风。每年因药物不良反应住院的人数为250万，其中有1/5为严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有1％~4％是由于用药不当所致。第二十三页，共93页。●

1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年2~4万人的速度递增。聋哑人总数为1000万，60％~80％与药物不良反应有关。●

据美国报道，每年有10.6万人死于药源性疾病，占死因的第4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。●第二十四页，共93页。最大限度“趋利避害”是

牢记：药物是一把双刃剑，合理用药的核心是：“有效”“安全”医生的天职！第二十五页，共93页。

中老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响二第二十六页，共93页。生理学研究资料显示：

人体的重要器官的结构和生理功能，自成年（20~25岁）之后，就以每年1％的速度衰减。中老年人各器官生理功能变化第二十七页，共93页。胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠供血减少中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响

影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍第二十八页，共93页。中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾单元（200万个）

80岁为20岁的1/3饮水少高血压肾病糖尿病肾病药物排泄缓慢半衰期延长药物易蓄积中毒第二十九页，共93页。药物代谢↓半衰期延长肝脏微粒体P450

酶活性↓脂肪肝慢性肝病药物不良反应发生率↑中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响第三十页，共93页。第三十一页，共93页。中老年人对药物反应差异很大药物反应差异↑各器官功能↓神经内分泌↓免疫功能↓药物耐受性↓个体差异↑过敏反应↑第三十二页，共93页。

中老年人用药原则三第三十三页，共93页。合理用药四大要素：安全有效经济适当

安全是合理用药的前提，风险越小越好有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心

经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，第三十四页，共93页。⒈严格掌握用药指征，用药要少而精执行5种用药原则（不超过5种药品）;有相互干扰作用的药慎用;可用可不用的药不用;不滥用药；俗说“三素一汤”即抗生素、激素、维生素及输液(2009年我国用掉静脉输液118亿瓶袋，平均每人8袋，远高于国际上平均2-3袋)还有解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。

第三十五页，共93页。《抗菌药物临床应用指导原则》(2004.4.卫生部)(1)开展细菌药物敏感监测，了解患者感染细菌药物敏感情况，再根据感染部位、严重程度，作为选择抗菌药物重要依据；(2)对于非感染性发热，如手术、中暑、药物热等，不随意使用抗菌药物；第三十六页，共93页。(3)对于非细菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有发热者，不使用抗菌药物；(4)不随意使用低剂量抗菌药作为长期预防感染措施；轻症感染可接受口服给药者，不釆用静脉或肌内注射给药;(5)临床医生要改变单一使用某种抗菌药物的随意性不良习惯，医疗行政机构应根据当地情况作出限制使用抗菌药物的法规，并纳入医疗质量及医师晋升考核标准。第三十七页，共93页。(6)老年人由于肝肾功能减退，尤其高龄老人须适度减量，可用正常成人治疗剂量2/3〜1/2；宜选用低毒性杀菌类药物，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物，避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素类抗菌药物。同时应密切监护细心观察过敏反应及肝肾功能，并在血药浓度及细菌敏感性指导下用药，以达到安全有效的目的。第三十八页，共93页。2008.4.9.卫生部颁布抗菌药物临床应用预警三级机制：

一级：细菌耐药率超过30％药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构及医务人员；细菌耐药率超过40％，须慎重应用；

二级：细菌耐药率超过50％，应参照药敏试验选用；

三级：超过70％，须暂停临床使用。第三十九页，共93页。2012.5.9卫生部发布抗生素分级管理办法，这是我囯新近出台的一部严格管理使用抗生素的法规细则：建立了抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三级管理制度；构建抗菌药物在临床医疗机构的准入和退出机制；明确监督管理主体对象和法律责任。

1.非限制使用抗生素，由具有处方权的医师使用。临床使用证明安全、有效、副作用小、价廉，如青霉素。第四十页，共93页。

2.限制使用抗生素，由主治医师以上资格处方。这类抗生素临床使用时间虽较长，但价格较贵，菌群较特殊，针对性强，如对球菌或杆菌，若选用不当，易产生耐药性及不良反应，如头孢三代。

3.特殊使用抗生素，须由副主任医师以上处方。该类药物多为新近上市，价格昂贵，不良反应较多，如头孢四代，新的抗真菌药如两性霉素对肝肾功能损害较大。有的抗真菌药一日就化几千元。第四十一页，共93页。《限抗令》要求医院住院病人抗生素使用率降至60％以下，门诊病人降至20％以下。为有效推进抗生素管理，卫生部要求各级医院须建立实施抗生素排名公示制度。对滥用抗生素的医生停止处方权3个月至半年。由各省卫生庁对各级医疗机构实施监测。第四十二页，共93页。⒉

掌握好最佳的用药剂量

最小剂量始，先用成人1/10，1/5。

注意微调逐渐加量病情稳定逐渐减量高危药物（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、消炎镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、麻醉药等）治疗剂量接近中毒剂量。第四十三页，共93页。⒊遵循“时间治疗学”的新概念，

掌握好用药最佳时间按照生理、病理、药理节律合理用药。按照吸收、作用最佳时间给药：洋地黄、胰岛素晨4~6时给药，皮质激素6~8时给药，抗高血压药要峰前给药。对胃肠刺激性较大的药饭后服：抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。第四十四页，共93页。⒊

掌握好用药最佳时间睡前服的药：睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（根据半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药(不能按需给药，须按时给药)，以达“无痛”的目标等。第四十五页，共93页。⒊

掌握好用药最佳时间饭前服的药：助消化胃蛋白酶合剂；抗酸药乐得胃、铝碳酸镁；抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、双胍类（拜糖平须与食品同服）；利胆药（利胆灵、利胆片）第四十六页，共93页。随着肿瘤化疗不断深入研究，发现有些抗肿瘤药物需要长间维持一定血药浓度才能达到最佳疗效。如治疗消化道肿瘤、乳癌、肺癌常用的5-氟尿嘧啶(5-FU)2~2.5g配成240ml，以便携式化疗泵5ml/h,缓慢持续靜脉滴注48h，连续2~3次为1疗程，休息3~4周，继续4~6疗程。第四十七页，共93页。

先输亚叶酸钙可提高5-FU疗效，是5-FU增效剂。5-FU半衰期很短只有10~20min，只有长时间保持持续恆定血药浓度，可长时间阻断肿瘤细胞DNA的合成，才能最大杀伤癌細胞，且胃肠反应少，恶心、呕吐轻微，很少靜脉炎，不需住院可家庭输注，节约了费用，方便了病人。亦可联合铂类(顺铂、2代卡铂、3代奥沙利铂等)发挥更强大抑制肿瘤DNA的形成，提高了疗效，体现了“时间治疗学”强大的生命力。第四十八页，共93页。

美国一项调查2560万张处方，地高辛在常用药物中排第10位。老年人长期服用地高辛分别占社区老年人的6.9％，老年病房病人的15％。长期服用地高辛老年人ADRS发生率在29％以上。高危药物—洋地黄类第四十九页，共93页。

近年来研究证明，洋地黄在心力衰竭中作用，不仅限于其正性肌力作用，更重要的来自于它的神经內分泌作用，可以迅速而明显地抑制交感神经系统的功能，而心衰时交感神经系统被激活至高度奋进状态，对机体带来一系列负靣影响，如心率、呼吸加速，血压升高，代谢增快、耗氧量增加等。洋地黄类药物临床应用己有200多年历史，是迄今为止，最有效价廉的强心药，久盛不衰。目前常用的有3种：即地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙K。第五十页，共93页。

尤以地高辛最为常用，它是由毛花洋地黄中提纯的中效强心甙，其特点是排泄较快而蓄积性较小，安全性较大的强心甙，起效时间为1-2h，最大作用3-6h，作用维持4-7d，静脉注射10-30分钟生效，2-4h最大效应,3-6d作用消失。适用于各种急、慢性心功能不全及室上性心动过速、房朴、房颤等。第五十一页，共93页。第五十二页，共93页。

洋地黄临床常见不良反应

1.心脏反应：最常见的心律失常有，各种早搏、室性、室上性心动过速、传导阻滞等。心电图特征性改变：ST-T改变，ST段斜形下降，与T波融合，突然上升，使T波先负后正。一般服用洋地黄者，多数都能出现洋地黄特征性改变，并非毒性反应。第五十三页，共93页。洋地黄ST-T改变的典形图解

ST段呈斜形下降，与T波融合，突然上升，使T波先负后正，这是洋地黄影响心室复极差力的一种特征性ST-T改变。在以R波为主的导联上表现最为明显。以S波为主的导联上，则ST-T变化相反，ST段斜形上升，T波先正后负。第五十四页，共93页。

洋地黄对ST-T的影响是由于洋地黄对心室动作电位复极影响的结果，与洋地黄用量无直接关系，而与用药制剂品种和用法有关。如静脉注射毒毛旋花子素K10分钟即可出现ST-T改变，两小时后，即可消失。口服地高辛可能需要几小时乃至几天。它与患者的年龄、心率、心律、心室肥厚、心肌状态、供血情况等有着密切关系。个体差异较大。有的ST-T变化很明显,但无其他不良反应心功能明显改善者，则须长期服用维持量。有的ST-T无明显改变，但却出现了室性心律失常或传导阻滯，则须停药观察。第五十五页，共93页。女性，68岁，肺心病、高血压心脏病，心衰。服用地高辛0.125mg/d，V4-6ST段呈斜形下降,与T波融合,突然上升,使T波先负后正呈双向,以S波导联为主的aVR，ST段斜形上升，T波先正后负，无其他洋地黄中毒现象,为洋地黄影响下心电图改变,可继续服用洋地黄维持治疗。第五十六页，共93页。风心病，联合瓣膜病变，房颤，双侧心室肥厚，心衰，服地高辛0.25mg，1/d。未见P波,V1可见f波，V5ST段斜形下降与T波融合,突然上升形成双向,为典形洋地黄ST-T改变。第五十七页，共93页。男性，72岁，冠心病，急性前间壁心肌梗死，心衰。服用地高辛0.25mg/d，aVf导联可见f波，缓慢交界区逸波，洋地黄ST-T改变，与室性异位激动交替出现，形成二联律，几乎完全房室传导阻滯，为典型洋地黄毒性作用1例第五十八页，共93页。2.消化系统反应：常见的有，食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，发生率约30％左右。3.中枢神经系统反应：头痛、嗜睡、恶梦、失眠、精神错乱、幻觉、瞻妄、抑郁、黄视、绿视、视力模糊、视力下降(视神经炎)等，发生率10％以下。4.过敏反应：荨麻疹、皮疹、血小板减少、嗜酸细胞增多等，较罕见。第五十九页，共93页。协同作用：卡托普利、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、尼卡地平、硝苯地平、奎尼丁、普萘洛尔、利血平、哌唑嗪、螺内酯、胰高糖素、葡萄糖、钙剂、抗甲状腺药物、拟交感神经胺、口服青霉素、四环素、红霉素等，都会增加洋地黄的血清浓度20％-50％及提高其敏感性，须密切观察及监护，适当减量1/4-1/2。

药物之间相互作用第六十页，共93页。拮抗作用：硝酸酯类、硝普钠可加速洋地黄肾脏清除率；增加胃肠蠕动的甲氧氯普胺、莫沙比利及抗酸药(尤其三硅酸镁)、止泻吸附药，如白陶土、果胶及抑制胆固醇吸收药如考来烯胺、阴离子交换树脂等，均可减少洋地黄吸收20％-50％，从而降低地高辛血药浓度，降低疗效。第六十一页，共93页。⒈低血钾降低钠泵的周转，加强心甙对钠泵的抑制，因而加重洋地黄所致的房室传导阻滞。⒉高血钾加重房室结传导延迟，忌与螺內酯、氨苯喋啶保钾利尿剂合用，须密切监测血钾。⒊高血钙可增加心室的自律性，易致室性心律失常，洋地黄禁与钙剂合用，尤其禁用静脉注射。洋地黄中毒常见的危险因素第六十二页，共93页。⒋肾功能不全老年人多患高血压、糖尿病可使肾小球滤过率下降，降低洋地黄排泄，应注意减量。⒌甲状腺机能低下，地高辛的清除率降低，半衰期延长。⒍慢阻肺，往往合并右心衰、高碳酸血症和低氧血症而对洋地黄敏感性增强。第六十三页，共93页。⒎缺血性心脏病、瓣膜病、心肌病往往存在心律失常，洋地黄可使原有的异常冲动和异常传导更加严重。⒏AMI及心肌淀粉样变时，心肌对强心甙敏感性增强，AMI24h之內慎用洋地黄。9.酸碱平衡失调，易合并电解质紊乱，这两个因素均易致心脏对洋地黄毒性反应。第六十四页，共93页。利尿剂心律失常洋地黄中毒肾小球滤过率血钾、镁洋地黄清除儿茶酚胺洋地黄结合率洋地黄与利尿剂合用易致中毒示意图第六十五页，共93页。

心衰及COPD伴感染抗生素促进洋地黄吸收使用茶碱及兴奋剂心律失常洋地黄中毒图3慢阻肺应用洋地黄易致中毒示意图体温儿茶酚胺PCO2PO2第六十六页，共93页。洋地黄中毒的处理

洋地黄中毒处理的关键在于早期识别早期停用或减少洋地黄密切心电监护及时治疗第六十七页，共93页。⒈出现频发的室早或阵发性室性心动过速时，可静脉缓慢推注利多卡因50～100mg，5～10min后可重复注射，最大总剂量400～500mg；亦可用苯妥英钠75～125mg，缓慢静脉推注，隔10min可重复一次，总量不超过300mg；高度房室传导阻滞、窦房传导阻滞、双侧束支传导阻滞者慎用。

亦可用胺碘酮I.v5mg／kg，20min后1000mg静滴24h。第六十八页，共93页。⒉氯化钾口服或静脉滴注。肾功能严重损害或高度房室传导阻滞者禁用。⒊补充镁盐可抑制洋地黄中毒所致心律失常。可用门冬酸钾镁口服，每次10～20ml，每日3次或静脉滴注20～30ml/d。⒋窦性静止和房室传导阻滞可用阿托品，必要时应做临时起搏。第六十九页，共93页。⒌地高辛特异抗体治疗，地高辛特异性抗体F(ab)片断可以快速、有效、不可逆地从心肌和其它组织的结合部位清除地高辛。一次静脉注射F(ab)40mg20～40min起效，有效率80%以上，不良反应发生率约7%，由于是异种蛋白可引起过敏反应；由于该药激活钠泵，可迅速发生低血钾；由于迅速清除体内的洋地黄可导致心衰加重。第七十页，共93页。⒍考来烯胺(Co1estyramine，消胆胺)适用于误服大量强心甙急性中毒的解救，该药能与肠道内洋地黄结合，使其不能被吸收，随粪便排出体外，每次4～5g，每日4次，于饭前加水调服。⒎如心室颤动或室性心动过速伴低血压，可考虑电复律治疗,应从小的电功率(5~10瓦／秒)开始，并以在静脉滴注利多卡因的情况下进行为妥。第七十一页，共93页。

新近，关于地高辛治疗心衰循证医学研究，DIG观察6800例窦性心律EF≦0.45，及988例EF≥0.45（舒张功能障碍为主）的轻、中度心衰患者，在常规用利尿剂和ACEI的基础上，加用地高辛或安慰剂，随防28〜58个月（平均37个月）。研究证实，地高辛不仅可以用于收缩功能障碍的心衰患者，亦可用于舒张功能不全者。第七十二页，共93页。

与一系列安慰剂对照结果显示，经过1〜3个月的地高辛治疗，可改善轻、中度心衰患者的症状，提高生存质量，增强心功能和运动耐量。不论是窦性心律还是房颤，缺血还是非缺血性心脏病，是否合并应用ACEI，均可收益。停用地高辛则可导致血流动力学和临床症状的恶化。第七十三页，共93页。

对无症状的左室收缩功能障碍（NYHA心功能Ⅰ级）未见有益。洋地黄对治疗心衰的意义在于改善症状，提高生存质量，但对提高生存率和改善远期预后尚无有力证据。第七十四页，共93页。

用药提醒注意

1.老年人对该类药耐受性偏低，用量偏小，须注意个体化，一般非急症情况，不用负荷量，主张缓慢洋地黄化，即每日口服地高辛0.25mg，5-6天后，可达洋地黄化血药浓度，再酌情减量维持。2.下列情况禁用洋地黄，室速、室颤、梗阻性肥厚型心肌病、预激综合征伴房颤、房朴者。第七十五页，共93页。3.下列情况慎用洋地黄：低钾血症、高钙血症、房室传导阻滞、甲状腺功能低下、心肌炎、AMI、肾功能损害、哺乳妇女。4.用药前、后，均应监测心电图、血压、心率、心律、电解质(尤其是血钾、钙、镁)及血药浓度(控制在0.5-2ng/ml)。5.遵照“时间治疗学”早晨空腹给药，小剂量，可提高疗效。第七十六页，共93页。能口服决不注射；能肌内注射决不静脉注射。静脉滴注的指征：(1)重症病人；(2)急症抢救；(3)不能进食患者，如口咽及胃肠手术后、昏迷、休克、食管、幽门狭窄梗阻、脑卒中后吞咽困难者等。(4)更不提倡、不主张用静脉滴注，配中药制剂(丹参、川芎、红花、葛根、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶等)定期输液做预防性治疗，因为风险大于效益。

4.掌握好最佳用药途径第七十七页，共93页。(1)医患都感到“很累”，有患者误认为输液治疗效果好而快，不给输液治疗就不是好医生，尤其是患儿的家长。使医生很为难、违心、无奈。(2)易发生过敏反应，重者休克，尤其过敏体质者，发生率更高，有很大风险。(3)易发生热原反应，高温不退。(4)心肺功能受损，如肺水肿、心衰等。尤其老人、儿童、孕妇更要小心。(5)浪费大量卫生资源。“过度输液”的危害第七十八页，共93页。5.

加强对药物作用的监护有条件单位应积极开展血药浓度监测。近年来，认为血药浓度只是反映人群平均有效浓度，仅是一个可信限范围，仍不够个体化。因为每个人药物作用靶器官位点-受体位点可能发生变异，基因可能发生突变，因而对药物反应不一。应监测每个人基因水平的目标浓度,如抗癌化疗以基因不同位点指导用药更为精确。第七十九页，共93页。抗心律失常药：

注意经常测量心率（脉搏）、心律及心电图。抗高血压药：注意测量血压。降血糖药：定时测量血糖、尿糖。利尿药：注意测血钾、钠、氯。第八十页，共93页。⒌

加强健康教育，不断提高广大民众的“健商”引导纠正中老年人在用药方面常见的几个误区

市场上所谓的“新药”全是新的吗？

新药名≠新成分

一种上市的新药一般需要3〜5年四期临床验证，才能给予比较正确的评价。

求新第八十一页，共93页。

治病用药不能跟着广告走，应用经过长久考验的老药疗效更确实、更安全。慎用“验方““秘方””偏方”“祖传药方”。

老年人应用新药要慎重

第八十二页，共93页。我国是一个药品原料生