外科学2-温医大-腹外疝

腹外疝

温医大附属二院外科教研室

王飞海

2023/4/41精选课件第一节概述疝（hernia)：

体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。2023/4/42精选课件脑疝食道裂孔疝膈疝……腹部：腹内疝、腹外疝2023/4/43精选课件腹外疝：

是腹内组织或脏器连同腹膜壁层通过腹壁或盆壁的薄弱点或孔隙向体表突出而成。包括：腹股沟疝（斜疝和直疝）股疝切口疝脐疝白线疝

……2023/4/44精选课件病因１、腹壁强度降低：

分先天和后天两种。腹股沟管、股管及脐环；切口愈合不良、肥胖、感染等。２、腹内压增高：

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。2023/4/45精选课件病理解剖疝环疝囊：分为囊颈、囊体、囊底

疝内容物：以小肠占首位，其次是大网膜

疝外被盖2023/4/46精选课件临床类型一、易复性疝：reduciblehernia二、难复性疝：irreduciblehernia三、嵌顿性疝：incarceratedhernia

（定义）四、绞窄性疝：strangulatedhernia

（定义）

肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动，颜色呈紫黑色。

2023/4/47精选课件滑动疝：疝囊壁部分为空肠、膀胱、乙状结肠等组成。属于难复性疝。定义2023/4/48精选课件逆行性疝或Maydl疝肠管壁疝或Richter疝嵌顿疝2023/4/49精选课件第二节腹股沟疝分为斜疝、直疝两种两者之间有腹壁下动脉占腹外疝75-90％，斜疝占腹股沟疝的85-95％男女比例为15:1，右＞左。2023/4/410精选课件一、腹股沟区解剖概要2023/4/411精选课件腹股沟区的解剖层次由浅而深：

1)皮肤、

2)皮下组织、浅筋膜

3)腹外斜肌：腱膜裂隙形成外环腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带髂腹下神经和髂腹股沟神经

4)腹内斜肌

5)腹横肌腹股沟镰（联合腱）

6)腹横筋膜：疝环在腹横筋膜上（卵圆孔）精索内筋膜（凹间韧带）

7)腹膜外脂肪、壁层腹膜。“内环”2023/4/412精选课件2023/4/413精选课件2023/4/414精选课件2023/4/415精选课件2023/4/416精选课件腹股沟管解剖

成人管长４－５cm，走向为外向内,由上向下,由深向浅。内口：深环（腹环），外口：皮下环（腹外斜肌腱膜的三角形隙）前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、外１/3尚有腹内斜肌。后壁：腹膜、腹横筋膜、内侧１／３有腹股沟镰。上壁：腹内斜肌、腹横肌、弓状下缘。下壁：为腹股沟韧带、腔隙韧带。

男性：有精索通过（输精管、血管）女性：有子宫圆韧带通过2023/4/417精选课件直疝三角(Hesselbach三角)解剖精选课件2023/4/419精选课件二、发病机制

先天性：

睾丸下降过程中，鞘突未闭合而发生不闭锁，未闭鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。只留一小管道时形成交通性睾丸鞘膜积液。下段闭合上段不闭，诱发斜疝。两端闭合中段不闭――精索鞘膜积液。

右侧下降较左侧要迟，鞘膜闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。2023/4/420精选课件后天性腹壁薄弱或缺损

腹横筋膜存在不同程度的薄弱或缺损腹横肌和腹内斜肌发育不全钳闭机制：凹间韧带弓状下缘2023/4/421精选课件发病机制图解

后天性先天性2023/4/422精选课件三、临床表现斜疝：腹股沟处肿块，倒梨状，站立、行走时出现，平卧时消失。易复性疝：肿块可回纳，皮下环咳嗽有冲击感，压住深环咳嗽时不出现肿块。难复性疝：肿块不能回纳，“有消化不良”表现嵌顿性疝：强体力活动致腹内压突然上升，表现腹痛、呕吐，肠梗阻表现。平卧时肿块不能回纳，肿块紧张发硬，且有触痛，嵌顿为大网膜时疼痛较轻。绞窄性疝：

2023/4/423精选课件直疝：

发生在老年人，直立时出现。在耻骨上方，半圆形肿块。不伴疼痛，半卧消失。直疝不进入阴囊，极少发生嵌顿

2023/4/424精选课件斜疝与直疝鉴别：

斜疝直疝

发病年龄儿童和青年多见老年多见突出途径腹股沟，可进阴囊直疝三角，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住内环疝块不突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系疝囊的后方疝囊的前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系外侧内侧嵌顿机会较多较少2023/4/425精选课件四、鉴别诊断１）睾丸鞘膜积液２）交通性鞘膜积液３）精索鞘膜积液４）隐睾５）急性肠梗阻……2023/4/426精选课件五、治疗（一）非手术治疗：

适应症：＜1岁，可保守治疗。年老体弱有手术禁忌。嵌顿性疝手术治疗＜４小时可用手法回纳2023/4/427精选课件（二）手术治疗：

手术前准备：病因治疗慢性咳嗽慢性便秘排尿困难腹水

……2023/4/428精选课件手术方法原则是关闭内环口，加强或修补腹股沟管壁包括单纯疝囊高位结扎术和疝修补术疝修补术：包括传统的疝修补术无张力修补术(tension-freehernioplasty)

腹腔镜疝修补术2023/4/429精选课件传统的疝修补手术加强前壁的修补方式：

Ferguson加强后壁的修补方式：

BassiniHalstedMcVayShouldice2023/4/430精选课件无张力疝修补术：

(tension-freehernioplasty)关注热点2023/4/431精选课件传统修补缺点传统修补共同缺点将不同结构的解剖层次，强行缝合在一起，引起较大张力，不利于愈合缝合张力大术后手术部位有牵扯感疼痛修补的组织愈合差2023/4/432精选课件现代疝手术要求修补手术后疼痛轻康复时间短复发率低并发症少2023/4/433精选课件无张力疝修补术平片法疝修补术（Lichtenstein手术)充填式疝修补术(Rutkow手术)腹膜前间隙修补（Gilbert手术）巨大补片加强内脏囊手术（GPRVS或STOPPA手术）2023/4/434精选课件2023/4/435精选课件2023/4/436精选课件植入人体的理想生物材料的八点要求：①在组织液中不引起物理变化，②无化学活性③有一定的抗感染能力④无致癌性⑤不产生过敏或致高敏⑥能耐受机械扭曲⑦能被随意剪裁⑧可消毒2023/4/437精选课件人工补片材料聚酯补片(又称涤纶补片)(PolyesterMesh,Dacron,Mersilene)，聚丙烯补片（polypropyleneMesh,Marlex,PP）膨化聚四氟乙烯补片(ExpandedPolytetrafluoroethy-lenepatch,e-PTFE）。2023/4/438精选课件目前国内上市的补片5家公司十余种：聚丙烯、聚四氟乙烯美国巴德公司(单丝聚丙烯)美国强生公司(双丝聚丙烯)德国贝朗公司(单丝聚丙烯)美国外科公司(多丝聚丙烯)美国戈尔公司(e-PTFE)2023/4/439精选课件2023/4/440精选课件2023/4/441精选课件2023/4/442精选课件2023/4/443精选课件SmallCircle8cmx8cm(Code0010103)LargeCircle12cmx12cm(Code0010104)SmallOval8cmx12cm(Code0010101)LargeOval14cmx18cm(Code0010102)MediumOval11cmx14cm(Code0010105)2023/4/444精选课件2023/4/445精选课件2023/4/446精选课件腹腔镜疝修补术

经腹膜前法（TAPA）完全腹膜外法（TEA）腹腔内网片贴置法（IPOM）单纯疝环缝合法2023/4/447精选课件(三)嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：

嵌顿性疝的手法复位：肠管生机判断：

（肠管的色泽、弹性、蠕动能力以及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定）手术注意事项：2023/4/448精选课件(四)复发性疝的处理原则真性复发疝:遗留疝:新发疝:2023/4/449精选课件

凡经股环、股管而自卵园窝突出的疝，叫做股疝。股疝多见于40岁以上的经产妇女，右侧较多见。临床上较少见，约占腹外疝的3-5％。第三节股疝2023/4/450精选课件股环本身狭小，周围韧带坚韧，因此容易发生嵌顿和绞窄。约半数病例，发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状时才来就诊。故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女，应注意检查有无股疝，以免漏诊。股疝2023/4/451精选课件2023/4/452精选课件临床表现股疝易复性股疝的症状较轻，尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊。股疝之疝块通常不大，主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时疝块并不完全消失。由于疝囊颈狭小，当咳嗽增加腹压时，局部咳嗽冲动感不明显，一部分病人可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。2023/4/453精选课件鉴别诊断1．腹股沟疝：2．大隐静脉曲张结节：3．淋巴结肿