广东省二甲妇幼保健院评审标准

广东省二甲妇幼保健院评审标准第1页/共119页主要内容2023/4/42第2页/共119页2023/4/43评审标准与特点1第3页/共119页2023/4/44第4页/共119页标准设置第一章至第五章，用于对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。第六章监测指标，用于对妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。2023/4/45第5页/共119页各章节的条款分布2023/4/46章节标准细则CBA核心★一314212121192二931383838384三2914536136134427521四829404036204五1155838383817六630合计66304543543522433381-5章合计6027454354352243338第6页/共119页评审标准的内容2023/4/47第7页/共119页2023/4/48第8页/共119页第六章日常统计学评价指标一、辖区保健管理指标二、机构运行基本监测指标三、住院患者医疗质量与安全监测指标四、特定病种质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标2023/4/49第9页/共119页二级设为可选的条款

3.4.2.5规范使用与管理肠道外营养疗法。

3.4.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

3.9.4开展产前诊断技术的机构和人员要符合《产前诊断技术管理办法》等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求

3.14.2设置新生儿重症监护室（NICU），符合保健院功能任务和实际收治患者需要。

3.27.2.5制剂的配制与使用符合有关规定。

3.27.2.6有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。

3.27.7.9病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。

3.27.7.13有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。

3.27.10.3输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

3.28.3.3电子病历符合《电子病历基本规范》。2023/4/410第10页/共119页新评审标准制定总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验参考已颁布的医院评审标准结合妇幼保健机构自身特点2023/4/411第11页/共119页新评审标准的方针评审的方针以评促建以评促改评建并举重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以妇女儿童健康为中心2023/4/412第12页/共119页妇幼保健机构发展模式呈现差异化1.以临床为主型---专科医院模式脱离了公共卫生的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去了妇幼保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。2.纯保健型---纯公共卫生机构其运行轨迹趋于行政化，衍生出一级卫生行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的技术指导和专业服务机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。3.临床+保健型机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。第13页/共119页问题和困惑机构运行：普遍存在以医养防的现象重临床、轻保健、轻基层，追求“小而全”综合医院的发展方向服务提供：传统的医疗和保健方式已经不能满足妇女儿童的健康需求诸多影响妇女儿童健康的问题未得到重视资源投入：十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控制机构及基层医疗卫生机构均得到建设投入，妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！！！14第14页/共119页原因分析认识误区：

----保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有院内的门诊与住院服务均划为临床服务管理误区：

----保健与临床分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式发展误区：

----盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源第15页/共119页新评审标准的特点强调落实妇幼保健机构功能定位保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式坚持妇幼卫生工作方针强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务2023/4/416第16页/共119页新评审标准的特点全面评价妇幼保健机构的职能任务一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求另一方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责2023/4/417第17页/共119页新评审标准的特点突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色全生命周期和三级预防的理念以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理突出以妇女儿童健康为中心从管理制度、服务流程、服务提供、操作规范、环境布局、设备设施等各方面体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务2023/4/418第18页/共119页新评审标准的特点强调妇幼健康优质服务，提高妇幼保健机构管理水平强化妇幼保健机构服务质量持续改进对辖区业务管理和妇幼保健服务质量进行细化和评价以医疗保健服务质量安全和服务绩效作为评审重点引导妇幼保健机构以“大保健”的思维，以“妇女儿童健康为中心”的理念，通过推进内部业务部门改革重组规范设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部四大业务部门，以真正实现保健和临床实质融合、群体保健和个体保健有机融合、公共卫生和临床医疗人才交流融合引导妇幼保健机构改进管理模式，通过运用有效的质量管理工具，及时发现问题并持续改进2023/4/419第19页/共119页2023/4/420按保健与临床定功能三大保健一级病因预防二级三早预防三级临床预防围产保健孕前咨询、孕期保健、正常住院分高危孕产妇筛查及处理病理产科处理，产科相关的并发症处理等妇女保健生理卫生保健、婚前咨询、妇女常见多发病健康教育等妇女病筛查及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等儿童保健新生儿喂养指导、咨询与指导、早期发育促进等儿童病生长发育检测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复小保健大临床第20页/共119页2023/4/421按三级预防理论定功能三大保健一级病因预防二级三早预防三级临床预防围产保健孕前咨询、孕期保健、正常住院分高危孕产妇筛查及处理病理产科处理，产科相关的并发症处理等妇女保健生理卫生保健、婚前咨询、妇女常见多发病知识健康教育等妇女病筛查及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等儿童保健新生儿喂养指导、营养咨询与指导、早期发育促进等儿童病生长发育检测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复大保健第21页/共119页孕前孕期产时产后婚前婴儿期幼儿期学龄期青春期成年期更老年期新生儿期儿童保健围产保健妇女保健从生命起点开始，围绕妇女儿童全生命周期第22页/共119页孕产保健部婚前保健孕妇学校孕前保健孕期体检与健康管理孕期营养高危妊娠的筛查和管理产前筛查与诊断母乳喂养促进产

科产后保健第23页/共119页儿童体检与健康管理儿童运动体质儿童营养儿童认知心理儿童预防接种儿童康复儿童眼保健儿童听力保健儿童口腔保健新生儿科（NICU）儿内科小儿外科儿童保健部第24页/共119页妇女保健部妇科内分泌妇女体检与健康管理妇女营养计划生育乳腺保健盆底康复妇科第25页/共119页县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南1.孕产保健部。基本科室主要包括：（1）孕产保健科：包括群体保健、婚前保健、孕前保健、孕期保健、医学遗传咨询与产前筛查、产后保健等业务内容（2）产科:分娩期保健2.儿童保健部。基本科室主要包括：（1）儿童保健科：包括群体保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、儿童营养与喂养、儿童心理卫生、儿童五官保健、高危儿管理、儿童康复等业务内容（2）儿科：包括儿科、新生儿科、中医儿科等业务内容2023/4/426第26页/共119页县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南3.妇女保健部。基本科室主要包括：（1）妇女保健科：包括群体保健、青春期保健、更老年期保健、乳腺保健等业务内容（2）妇科：包括妇科、中医妇科等业务内容4.计划生育技术服务部。基本科室主要包括：（1）计划生育指导科（2）计划生育技术服务科：包括计划生育咨询指导、计划生育手术服务和男性生殖健康等业务内容（3）避孕药具管理科2023/4/427第27页/共119页常见问题孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科与保健部的关系四大部主任谁来担任？四大部内的科室如何定？四大部内部如何运行？如何体现保健与临床相结合？2023/4/428第28页/共119页新评审标准的特点考核重点在质量持续改进质量管理体系是否健全：护理、药事、院感等是否有管理：诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学：信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果：局部、整体2023/4/429第29页/共119页2023/4/430标准的一二三四以保健为中心辖区管理妇幼健康服务质量安全满意度坚持工作方针明确功能定位合理规划布局优化整合资源第30页/共119页等级评审需要树立的几个理念树立“三个转变、三个提高”的理念实现规范化、精细化、标准化、科学化管理2023/4/431第31页/共119页“三个转变”到“三个提高”的理念2023/4/432发展方式上投资方向上管理模式上规模扩张到质量效益粗放管理到精细管理建设到分配提高效率提高待遇提高质量三个转变三个提高第32页/共119页等级评审需要树立的几个理念树立“以患者为中心”的理念关注服务对象的就诊感受、就医体验、权益保护树立“常态化”和“持续改进”的理念根本改变“忙一阵子，对付一下子”的短期行为，从注重结果到注重过程，以问题为导向的持续改进2023/4/433第33页/共119页等级评审需要树立的几个理念树立信息化管理的理念以定量数据为依据，科学、精细、准确、客观、真实、全面评估医院运行情况，为医院管理与决策的持续发展提供循证依据树立科学管理的理念学会利用质量管理工具查找分析问题背后的系统、体制、管理、运行的漏洞和缺陷，从医院整体层面解决质量安全的保障体系和可持续发展2023/4/434第34页/共119页条款的表现方式发生了变化不是千分制，而是C、B、A层次表示2023/4/435第35页/共119页条款类型基本条款：适用于所有二级妇幼保健院核心条款：涉及功能定位、医疗保健质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的关键条款可选条款：受到区域卫生资源规划于妇幼保健院功能定位限制，或由政府特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目2023/4/436第36页/共119页评审结果判定部分条款：体现PDCA2023/4/437ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好，有监管有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无部分条款：体现达标要求的不同程度第37页/共119页全员掌握PDCA的思维方式2023/4/438第38页/共119页2023/4/439P：写你所做D：做你所写C：检查你做过的A：纠正你做错的第39页/共119页评审结果判定评价打分2023/4/440【C】指标······

【B】符合“C”，并······

【A】符合“B”，并······

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求第40页/共119页评审结果判定项目类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%2023/4/441第41页/共119页评审方式发生变化2023/4/442妇幼保健机构社会评价书面评价现场评价医疗保健信息统计评价多维度、定性与定量结合第42页/共119页书面评价评审申请材料不定期重点评价结果及整改情况报告接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况省级卫生行政部门规定的其他内容和项目2023/4/443第43页/共119页医疗信息统计评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息保健院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价保健院绩效省级卫生行政部门规定的其他内容和项目2023/4/444第44页/共119页社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果省级卫生行政部门规定的其他内容和项目2023/4/445第45页/共119页现场评价妇幼保健院基本标准符合情况评审标准符合情况围绕以服务对象为中心开展各项工作的情况省级卫生行政部门规定的其他内容2023/4/446第46页/共119页现场评价包括资料查阅、调查访谈、实地访视、追踪检查、抽查考核五种基本方式从科室或服务对象切入，通过设计的流程既检查保健院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性2023/4/447第47页/共119页资料查阅（寻求佐证）：通过查阅各个部门所提供的文档、病历及工作记录等文件资料来评价受评对象是否满足某一标准条款要求的方法调查访谈：了解员工对某一制度、流程、职责、工作情况等的知晓程度，或专业知识的掌握情况对员工或患者等诊治过程中形成的结果进行溯源，如技能培训是否到位、知识结构是否合理、诊治流程是否合理合规、沟通方式和最终结果如何等通过听取患者对就诊过程中所感受到的各种服务的评价，判断整个受评机构运行中各种管理措施落实程度2023/4/448现场评价常用方式第48页/共119页现场评价常用方式实地访视：现场的勘查活动，主要用于评价设备设施、功能区域的划分、标识、上墙文件等是否符合标准要求追踪检查：个案追踪：调查就诊者在接受治疗、护理或服务过程中的实际就诊经历系统追踪：选择在医院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉及的标准与数据进行追踪检查与评价抽查考核（现场＋模拟操作）：随机抽查员工考查其对某一知识的掌握情况2023/4/449第49页/共119页现场评价-追踪检查个体追踪（个案追踪）系统追踪（如药物管理及感染控制）深入临床了解医务人员如何照护患者剖析保健院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患，而非单一科室个案追踪+系统追踪（互为信息来源）2023/4/450第50页/共119页个案追踪选择病例（病案首页、监测数据等）追踪服务对象在保健院内的路径重点科室/或部门之间相互合作与协调、履行职责的情况追踪重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理发现各相关环节中潜在的问题了解与评价保健院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准的执行、监管、效果评价2023/4/451第51页/共119页系统追踪选择在保健院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉及的标准与数据进行追踪检查与评价系统追踪常用于保健院感染、用药管理、质量与安全改进、设备安全、培训等贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调发现各环节中潜在的问题2023/4/452第52页/共119页追踪方法的特点以服务对象为中心随机抽样深入一线横向纵向结合关注团队协作多向评估2023/4/453第53页/共119页2023/4/454第54页/共119页检查方法——追踪法2023/4/455第55页/共119页检查方法人（服务者、服务对象）服务者：资质、授权、人员配备；技能；培训；绩效管理、信息化技术使用服务对象：对诊疗方案的理解和选择；健康教育；诊治风险防护；随访和预约诊疗服务机（设施、设备、消防）摆放、校准、日常护理、信息管理程度、应急调配、消防设备和设备的日常巡检和培训，废旧设备回收料（耗材、药品、血及血制品、危险品）标志、购销、储存、备用；有效期；出现问题的追溯；满足应急；抢救车或病区药品储备或更新是否规范；使用监管；信息化支持2023/4/456第56页/共119页检查方法法（法律法规）配套制度建立、更新和修订；对常规和指南的依从性及执行程度环（医院环境）各种标识；隐私保护；危险提示；防护措施；医疗废物；急诊通道、消防通道；环境清洁测（监控方式）管理工作记录；PDCA等质量工具使用；监测指标、统计数据使用；取得成效的数据结果和文字资料2023/4/457第57页/共119页评审思维逻辑的转变政策如何规定?流程是什么?执行成效如何?危险点是什么?做了什么来降低风险危险点是什么?做了什么来降低风险执行成效如何?政策如何规定?流程是什么?2023/4/458第58页/共119页2023/4/459标准落实（创建）2第59页/共119页标准落实难点组织架构及运行模式调整四大部及内设科室建立保健与临床独立→保健与临床融合评审标准的要求融入到日常工作中：规范性文件制定、培训、落实写你所做，做你所写，记你所做质量管理工具的应用2023/4/460第60页/共119页等级医院创建的新路径全员参与统一思想，转变理念、提高认识；凝心聚力、查找不足、持续改进，提高服务品质全面学习将评审工作与日常工作相结合，学习标准、理解标准、掌握标准、应用标准、落实标准全系统改进打破各自为阵的壁垒，克服孤岛式工作习惯，切实改进“以自己工作为中心”的状态，真正做到以“患者为中心”的工作模式2023/4/461第61页/共119页等级医院创建的新路径做好四个维度准备落实评审标准常态化，从单一现场评价扩展到常规的自我评价、信息统计评价和社会评价建立院内的内审员队伍让创建工作落地，让创建工作渠道畅通，使评审工作常态化2023/4/462第62页/共119页模拟评审持续改进系统提升组织开展演练开展院内追踪访查完善标准作业程序落实现场作业规范制定规章制度完善质量管理体系建立数据收集系统组织评审架构评审条款分工建立进度追踪机制教育培训第一阶段评审准备期第二阶段标准制定期第三阶段流程规范期第五阶段现场模拟期第四阶段落实演练期等级评审自评阶段准备步骤第63页/共119页等级评审迎评过程2023/4/464监督检查整改提高系统分析、持续改进制定方案申请评审解读标准

领导决心全员参与核心团队协作改进基本条件要点！（保健院、部门、科室）PCAD第64页/共119页一、宣传发动、提高认识院领导亲自动员！注意点：加大宣传力度：网页、橱窗、标语、知识比赛等，营造氛围三统一：思想统一！方向统一！行动统一！第65页/共119页评审准备工作成立领导小组及内审员队伍标准学习：1个月任务分工第一次自查、问题改进规章制度、诊疗规范、操作常规、岗位职责等文件补充、完善：2-3月培训、宣传、实施、检查第二次自查、问题改进2023/4/466第66页/共119页评审准备工作第三次自评、问题改进根据情况决定自评次数最后一次自评：符合标准要求提交申请报告迎检工作安排（5S管理、场地、人员）2023/4/467第67页/共119页健全机构促落实开展培训到全员明确责任至科室以评促建强内涵二、周密部署，积极准备按《妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》与《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》调整内部业务科室第68页/共119页凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进、记录凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制2023/4/469第69页/共119页1、健全机构促落实领导小组：计划、决策；院长挂帅、主管院长负责，职能部门全参与办公室：部署、协调；2-3人脱产，职能部门为骨干科室小组：实施、改进；科主任负责、护士长协助，科室质控小组全面运行内审员：自建、自查；协助科主任进行创建工作第70页/共119页管理部门：履行职责，针对任务分解目录中相关的内容开展自建自查自纠工作指导和督促业务科室开展自查自建及落实相关工作业务科室：成立质量与安全管理小组，开展活动要有记录，完善质量持续改进记录开展各种岗位职责及相关知识培训，提高科内员工对本职工作和评审细则的知晓率加大执行力，一定要落实好行政部门的要求，要持续改进，各种记录要落实第71页/共119页建立内审员队伍内审员建立内审员队伍院级内审员科级内审员分为院级、科级两个层次由各分管院长承担本组组长，由医务科、护理部、质量管理部门负责人担任副组长各以选择副主任医师与主管护师层面人员，关注与重视质量管理、熟悉评审标准与细则，在科内具有一定威信的人员担任第72页/共119页内审员队伍人数职能部门每科1-3名业务科室每专科1-2名内审员职责协助科室负责人落实和推动科室自建自查职能部门内审员指导业务科室开展自建自查工作第73页/共119页内审员培训培训的目标：熟悉评审条款的内容和精粹，了解和懂得使用管理工具并应用到实际工作中明确了解各阶段的评审工作重点、评审检查的方案、检查路径知道各种资料的准备、整理通过培训，将理论应用到实践，如开展QCC、PDCA等第74页/共119页内审员培训培训的主要内容：1、评审条款解读2、内审检查方案介绍、科室准备3、内审检查结果和存在问题的解决4、专项内容：PDCA、QCC第75页/共119页制定内审检查方案条款分配：543条款分配设计检查方案：基本思路：按照评审检查方案分组（管理组、保健组、医疗组、院感护理组、医丢药事组）按照查看资料、人员访谈、现场检查、现场操作检查、追踪检查设计检查路径和检查内容：按照检查的时间（2天）设计检查路径重点内容：核心条款保证百分百通过第76页/共119页第一次自评目的摸底评估医院现状与评审标准实施细则要求之间的符合程度符合要求的有多少没有开展的工作有多少开展了但没有达到要求的有多少第77页/共119页第一次自评内容对照《二级妇幼保健机构评审标准实施细则》所有条款，逐条自查自评，从C条款开始查起，逐条进行登记评定组织架构、部门设置、职责现有的规章制度、诊疗规范、操作指引、记录日常实际管理过程、效果2023/4/478第78页/共119页2、开展培训到全员

要求：全员培训标准实施细则规章制度诊疗规范、SOP等如何运用PDCA循环进行持续改进等培训形式：全院性科室培训：早交班、下班、查房时第79页/共119页3、明确责任至科室

明确责任部门、责任人标准要求分解到部门部门任务分解到科室科室任务分解到个人第80页/共119页核心条款优先做清晰条款完善做模糊条款创造做困难条款选择做已经做到的做好记录和资料收集按PDCA循环持续改进短期努力可以做到的比如制度建设、简单的流程和硬件建设作为近期工作重点短期内无法做到的建立工作目标力争在下一评审周期达到第81页/共119页4、以评促建强内涵自查：内审员检查：医院自评、邀请专家检查改进：医院、部门、科室；全程将标准要求内化到日常诊疗保健工作和日常管理中：自觉、自省、持续发现、不断改进！关键在于科室的执行力！第82页/共119页职能部门迎评策略设计与规划工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料检查要查看文档与现场追踪相结合发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实保健院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓第83页/共119页首先完善修订制度、规范优化流程——大部分“C”要求1修订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论相应的委员会讨论完善3审定院长办公会审议通过4公示正式发文、全院知晓第84页/共119页做好文件增补、修订工作全院性管理文件：医务管理、护理管理、院感管理等等部门文件管理类文件部门职责岗位职责管理制度管理作业指导书（含流程图）操作类文件操作规范诊疗常规临床路径表格、记录2023/4/485第85页/共119页制度完善步骤制度梳理制度，责任到人

提炼和确定内容，具有实用性、可操作性

谁是主导，谁是参与，谁负责任通俗易懂，便于执行第86页/共119页制度的制定—执行—执行的监督—补充完善—改进修订是动态的、开放的循环过程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。一套合理的制度，如何让员工有参与医院管理、自觉执行制度，是制度应具有的精神。遵循原则第87页/共119页做好文件增补、修订工作全院统一的文件编写规范：抬头格式标识版式统一管理规范（制定、审核、批准、发布、修订、更新、作废等）2023/4/488第88页/共119页2023/4/489第89页/共119页建立文档与督导检查齐头并进—达到“B”的要求

检查督导痕迹

落实整改措施

监管文档资料评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料在督导检查中务必留有工作痕迹定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施第90页/共119页抓好落实，不断督导，持续改进—达到“A”的要求PLANDOCHECKACTION5、对策实施落实责任人，实施方法步骤6、检查效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算4、措施计划3、原因分析2、找原因1、分析现状找问题第91页/共119页临床科室迎评策略迎评设计与规划科主任是迎评工作的重点，但不是准备工作的重点：科主任必须在思想上高度重视，在工作中全力支持内审员是临床科室迎评准备工作的重点:内审员的选择要求—主治医师或以上、责任心强、协调能力强、有奉献精神的医师选择素质优秀的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一按照职能部门分解的条款标准，依据医院的制度、方案和流程要求，做好每日临床工作，服务好每位病人：

等级评审就是日常的工作，日常的工作就是等级评审规划好临床科室文档的建立第92页/共119页

科室的核心工作：质量、安全、效率制定科室质量与安全管理计划进行员工培训：核心制度、岗位职责等（材料放在员工的脑袋里）质管小组活动：自查、自评，自纠（做你所写的、记你所做的）科主任每月定期召开质量管理小组会议：讨论指标完成和风险数据情况、自查和职能部门检查发现的问题、服务质量缺陷等凡事都有：制度、流程、培训、执行、监管、反馈、改进及记录科主任是科室质量与安全管理的第一责任人第93页/共119页临床科室迎评工作要点建立文档和台账医院制度、流程科室制度、流程重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等）重点技术的台账（手术、内镜等）2023/4/494第94页/共119页做好文档资料管理建立标准、有序的文档管理文档排序标准化文件装订标准化建立快速查询目录：按照标准条款逐条建立索引，指明文件位置2023/4/495第95页/共119页评审资料的内涵保健院评审资料是综合评价机构管理、医疗保健质量、技术水平的重要依据，是机构管理和医疗保健活动信息的重要载体科学有效的收集、整理、分类、组织保健院评审资料对保健院等级评审起着提纲挈领的重要作用第96页/共119页院（评审办）资料保健院总体情况的各种资料职能部门资料科室资料医务科护理部

人力资源

科研教育

财务科

后勤保障

业务管理

质量管理

行政管理

科研管理

医德医风

教学管理评审资料体系构架

其它部门

其它第97页/共119页评审资料基本标准和要求二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、保健院目录要求分类清晰三项基本要求：1、真实、准确地反映保健院工作的全貌2、内容详细、数据真实3、保证资料的真实性、规范化、标准化第98页/共119页职能部门资料本科室部门资料：人员档案、岗位职责、工作制度等管理职能资料先按职能分类，再按时间排序制度、规范、表格检查记录、整改和持续改进资料（可按问题项目单独存档）2023/4/499职能部门执行到位定期检查及时记录持续改进监管到位定期检查及时记录持续改进第99页/共119页业务科室资料内容，24类科室简介

医护人员执业档案

培训考核记录档案

临床讨论记录档案会诊记录档案

医疗保健质量安全管理及持续改进记录档案

医疗保健技术及授权管理记录

第100页/共119页业务科室资料交接班管理档案

科研管理记录档案

临床教学管理档案

药品管理记录档案

单病种质量控制和临床路径管理记录档案

感染管理记录档案

传染病管理档案“危急值”管理记录档案第101页/共119页业务科室资料非计划再次手术与非计划重返住院记录档案医疗安全、不良事件记录档案

出院病人管理记录档案

患者健康教育记录档案

会议记录档案

临床诊疗指南及操作规范档案

统计指标

医疗保健服务行为、医德医风

其他文件

第102页/共119页业务科室资料示例《科室简介》科室简介科室运行构架科室医护人员基本情况科室基本人员的流动情况记录科室专家简介及专家门诊时间科室开展的继续教育项目登记表科室开展的社会公益活动登记表科室获得的荣誉和奖励第103页/共119页业务科室资料《医疗保健质量安全管理及持续改进记录档案》目录医院下发的相关文件医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结科主任质控手册质控小组的工作会议记录、检查与评价记录职能部门的监管记录科室的持续改进记录第104页/共119页临床科室迎评工作要点规范书写病历、交接班记录等日常文本病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程的直接体现医疗管理工作的着力点评审专家追踪检查的首要资料与线索（归档、运行病例）知晓并严格执行制度与流程（特别是18项核心制度）实施每日固定时间学习制度：要求各部门、科室每天晚上学习相关制度，职能部门负责人负责对所联系科室的学习情况进行监督严格考试制度，保证100%的知晓率2023/4/4105第105页/共119页临床科室迎评工作要点规范诊疗指南和操作规范所有临床专业均需具备科室要根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制定本地化的指南和规范并装订成册（病种、修订时间等）科室要有修订会议讨论记录现场查看有无指南和规范的科室相关培训现场查看病历并与指南和规范相比较现场查看操作是否符合指南和规范要求2023/4/4106第106页/共119页临床科室迎评工作要点规范替代治疗方案知情同意书要体现：1、对本种疾病治疗目前可采取的几种治疗方法2、每一种治疗方法有效性及存在风险的说明3、针对此病人情况采取拟行治疗方案可行性、有效性、存在风险及发生突发情况、应对措施的说明4、患者或家属对方案的选择5、涉及其他专业治疗方案，对专业医师会诊意见的说明6、手术主刀医师进行告知2023/4/4107第107页/共119页临床科室迎评工作要点做好医患沟通、病情告知、术前谈话病人访谈是必须的内容询问病人或家属对病情的了解是必问的内容询问病人或家属对主管医师、主管护士的知晓术前知情告知是重要询问内容术前、术后病人或家属应知晓的注意事项病危、病重、贵重药品、高值耗材、高风险技术等的知情告知重点工作开展的告知执行（临床路径—病人告知单）新技术应用的知情告知2023/4/4108第108页/共119页知情同意书格式要求签名顺序：医方签名在前，就诊方签名在后理由：医方先告知，完成告知义务后签名签时间；就诊方接受告知后根据自己情况和意愿决定是否接受或拒绝医方的服务，然后签名与签时间签署时间：要求明确到分钟理由：精确反映双方活动的时间以往规定与上述要求不符合的，以上述要求为准2023/4/4109第109页/共119页临床科室迎评工作要点2023/4/4110检查督导、持续改进科室自查——追踪检查举例：一住院10天的怀孕34周的孕妇，伴高血压、糖尿病、肺部感染追