CCB在肾病高血压应用的问题与澄清课件

CCB在肾病高血压应用的问题与澄清应正确评价CCB在肾科的地位和价值CCB降压作用良好临床肾病中几乎每天使用哪些问题已较明确？哪些问题还需进一步澄清？CCBCCB在肾病高血压治疗中已明确的优势

严格控制血压保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险可与多种降压药联用无绝对禁忌症，适合伴各种危险因素的肾病患者长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位长效CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一ChineseGeneralPractice,2006.20.CCB应用中需要澄清的几个问题扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？CCB对蛋白尿影响如何？CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？CCB是否能被透析清除？CCB应用中需要澄清的几个问题扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？CCB对蛋白尿影响如何？CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？CCB是否能被透析清除？动物模型证实：

用CCB后肾小球跨膜压并不升高5/6NxSHR-UniNxDOCA-UniNxDM-UniNx对照组CCB组CCB对不同的肾脏损伤模型中肾脏微循环的作用EpsteinKI1998AprilNephrologyforum硝苯地平与氨氯地平

对出入球小动脉的影响基本一致HypertensRes.1996;19:31-6.CCB应用中需要澄清的几个问题扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？CCB对蛋白尿影响如何？CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？CCB是否能被透析清除？只有阻断L型钙通道

才能有效地降低系统血压阻断L通道钙拮抗剂有效降低系统血压降压获益阻断T通道阻断N通道Mancia&Grassi2002基线治疗后200190180170160150140130血压水平(mmHg)血压水平(mmHg)收缩压HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基线治疗后舒张压INSIGHT高选择性L通道疗效确切：降压幅度最大新型多通道CCB循证证据不足，风险大对T/N型钙通道选择性高的CCB，不直接影响血管平滑肌的收缩功能L/N/PQ通道药物：

西尼地平（cilnidipine）、福尼地平（efonidipine）等仅有动物研究，无大型临床循证研究L/T型通道药物：

米贝地尔，上市仅仅一年即退市原因：严重的药物间相互作用Circ.Res.2007;100;342-353Circulation.1998;98:831-2.CCB应用中需要澄清的几个问题扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？CCB对蛋白尿影响如何？CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？CCB是否能被透析清除？CCB可减少蛋白尿除跨膜压以外，蛋白尿还和多种机制有关CCB的良好抗氧化作用有利于减少蛋白尿生成并减轻损害临床研究显示CCB对蛋白尿影响与ACEI相似血管内皮、足突细胞异常是蛋白尿形成的基础PhysiologyReview2008，88：451肾小球屏障示意图足突细胞肾小球基底膜内皮细胞内皮细胞表层血浆经肾小球屏障滤过形成原尿CCB可通过抑制氧化应激而减少蛋白尿生成CCB活性氧TGFb：转化生长因子βVEGF-2：血管内皮生长因子－2Angiopoietin－2:血管生成素－2ROS：活性氧簇长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当250200150100500尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后37%*治疗前 治疗后37%*长效硝苯地平ACEICardiology.1997;88Suppl13:38-42J-MIND试验NICE-Combi：硝苯地平控释片＋ARB组比ARB加量更有效降低UAE75％25％中位数P<0.05P<0.05NSNS8周16周ARB加量

（n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.L型钙通道参与血管紧张素II的血管收缩作用L型钙通道血管收缩血管紧张素II使细胞内钙离子浓度升高HypertensionJanuary2003血管紧张素II使神经元细胞内Ca2+浓度呈剂量依赖性升高AII：血管紧张素II10pM和100pM为两个不同浓度钙通道参与血管紧张素II的作用钙拮抗剂可部分阻断血管紧张素II的作用小结如何看待CCB在以ARB/ACEI为主的临床试验中的地位？CCB是与ACEI和ARB联用最多的降压药JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.RENNALMICROHOPE77.9%联用CCB46.3%联用CCBACEI/ARB的试验多联用CCB，CCB可能对试验结果起重要作用

联合用药Base-lineActiveTherapyLosartanPlaceboLosartanPlaceboCCBs70.8%71.6%77.9%81.1%DHPCCBs54.1%53.9%60.7%63.9%Diuretics58.9%57.2%83.8%84.0%Alpha-blocker24.0%24.1%40.2%45.7%Beta-blocker18.2%18.4%34.1%36.7%Centralagent10.7%11.0%18.0%21.7%ACEIorARB53.0%49.3%00许多ARB/ACEI的临床试验，其结果都不能排除CCB的作用CCB应用中需要澄清的几个问题扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？CCB对蛋白尿影响如何？CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？CCB是否能被透析清除？常规透析患者85%以上伴有高血压AmJMed2003;115:291高血压=BP>140/90或接受抗高血压治疗高血压=BP>150/85或接受抗高血压治疗美国2003n=253514%86%正常血压高血压SGH（新加坡综合医院）

2004n=9712%88%正常血压高血压透析患者血压控制不理想加拿大金士顿CKD2-4期,n=317低清除率，临床CKD4-5期;n=329糖尿病CKD2-4期,n=73注：控制不佳=BP>130/80mmHgBanerjeeJASN200475%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%ESRD患者血压控制策略高血压调节体重（限水、钠、利尿、超滤）50%血压得到控制高血压50%重估干体重降压药物治疗血压得到控制高血压重估干体重检测24hBP、PRA、NE改变透析方式肾切除（0.05%)妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄ARB妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ACEI肾衰、高血钾症醛固酮拮抗剂A-V阻滞(2或3度)心力衰竭非二氢吡啶类CCB快速性心律失常、心力衰竭——二氢吡啶类CCB外周血管病、代谢综合征、糖耐量异常、运动员和强体力活动者、慢阻肺哮喘

A-V阻滞(2或3度)-阻滞剂代谢综合征、糖耐量异常、妊娠痛风噻嗪类利尿剂相对禁忌症

绝对禁忌症CCB在透析患者中无禁忌GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536CCB类降压药不易被透析清除受体阻滞剂α受体阻滞剂ACEI易被透析清除CCBARB不易被透析清除《DialysisofDrugs》—权威透析参考书《DialysisofDrugs》是一本权威参考书，它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据，每年更新一版。《DialysisofDrugs》：

拜新同不被透析清除药品说明书——

具有法律效力的临床用药依据慢性肾衰患者交感神经活性显著增强，加重高血压和器官损害JAmSocNephrol,2009;20:933-939100心率80604020-4Year1周-2/002481218367087Year2Year4121138173190225242EndYear3拜新同利尿剂联合治疗INSIGHT—长期诊所心率随访拜新同高效达标同时无反射性心率加快Lancet2000;356:366拜新同长期使用不激活交感神经，显著优于氨氯地平HypertensRes.2009;32: