【重症肺炎治疗进展】课件

重症肺炎治疗进展界定标准（CAP或HAP）意识障碍。呼吸频率>30次/分。PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,须行机机械通气治疗。血压<90/60mmHg。胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大等于或>50%。少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。主要病原菌变迁社区获得性肺炎（CAP）：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。医院获得性肺炎（HAP）：多重耐药的绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或其他严重耐药的肠杆菌属细菌。病原学诊断

标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌洗液、支气管刷检物等。•

痰标本：采集——用抗生素前、嗽口、深部咳痰送检——尽快，不得超过2h

实验室处理——以合格标本接种于培养基•

检测结果判断抗生素治疗新策略最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略

1.在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。2.一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。抗生素应用干预策略抗生素序贯疗法

抗菌治疗疗程应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。一般建议疗程：流感嗜血杆菌10-14天；肠杆菌科细菌和不动杆菌14-21天；军团菌、支原体14-21天；铜绿假单胞菌21-28天；金葡菌21-28天治疗无效的原因和处理：

1.药物未能覆盖致病菌或细菌耐药处理:结合痰培养结果并评价其意义,调整抗菌药物,并重复病原学检查

2.特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等）处理：重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，调整治疗方案

3.出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗

4.非感染性疾病误诊为肺炎重症肺炎治疗中的几个问题及对策

ESBL问题ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，由普通的ß-内酰胺酶基因突变而来。第3代头孢菌素长期大量使用是产生ESBL的危险因素之一。经常或长期住院患者、中性粒细胞减少症患者、有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生ESBL菌定植或感染相关的危险因素。细菌生物被膜问题•

细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。•

生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化防治措施：••使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。••14、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。••对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。

AmpC酶问题多重耐药，AmpC酶对头霉素、第2、3代头孢菌素、单环类的氨曲南、酶抑制剂等耐药。易产生AmpC酶的细菌：大部分肠杆菌科细菌如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、铜绿假单孢菌等。治疗：避免使用第2、3代头孢菌素。碳青酶烯类和第4代头孢菌素（头孢砒肟）有效。临床病例

患者郑某，女，64岁，家庭妇女。住院号41538，于2000年11月26日入院。主诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39°c，伴咳嗽，无痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草

+感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次

/分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。

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痰涂片：革兰氏阴性杆菌血常规：白细胞24.1×10^9/L，粒细胞96.6%。动脉血气：PH7.513,PCO218.5,PO254mmHgHCO3-14.7mmol/L,SaO282.4%(PO2/FiO2=108mmHg)

胸片（2000年11月25日）问题1：该病人的诊断是什么？诊断：重症CAP并发ARDS诊断依据：

1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。

2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿罗音，BP80/40mmHg。

3.PaO254mmHg,PaO2/FiO2=1084.胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。泰能+左氧氟沙星理由：

1.患者系重症肺炎

2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌

3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h

无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC

酶）治疗经过11月26日：泰能+左氧氟沙星机械通气+抗休克+营养支持痰培养、血培养11月30日：神志清，T38.6°C左右，咽拭子涂片见白色念珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌感染可能，改用特美汀+氟康唑12月1日：痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌12月5日：T37.2°C，两肺湿罗音明显减少，撤呼吸机12月10日：痊愈出院。