社区获得性呼吸道感染的新认识课件

社区获得性肺炎的新认知甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理2009年，H1N1流感及季节性流感成为

全球关注的热点截至2009年11月20日，全球H1N1的死亡人数已超过7800人(CDC)阿根廷甲流患者死亡率要高于世界其它地区(4.5%vs0.6%),哥伦比亚大学Palacios报告，合并细菌的混合感染可能为导致这一现象的主要原因CiotiSKetal.BiosecuricyandBioterrorism:Biodefc:nseStrategy.Practice.2009.7(3.);311-316.GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.据新华网：2010-01-09WHO报告全球H1N1流感死亡至少12799人；

2010-02-25中国卫生部统计全国死于H1N1流感775例TheyoungaredisproportionatelyaffectedAttackratehighestinchildren5-14years(147/100K),14timeshigherthanadultsaged≥60Overallcase-fatalityratessimilartoseasonalflusofarMMWR2009,58(33);913-918

Case-fatalityproportionbyageJAMA2009,302(17);1896-1902Factorsassociatedwithhospitalizationanddeath60%ofchildrenand72%ofadultshadunderlyingconditionsOf268adultswithknownBMI,58%wereBMI≥30and43%wereBMI≥40Themediantimefromonsetofsymptomstohospitalizationwas2days(0-31days)31%admittedtoICU51%receivedantiviralwithin48hours4%hadsecondarybacterialinfection11%diedJAMA,2009;302(17):1896-1902肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌平民具有肺组织培养结果的平民和军人1918年流感大流行死亡患者的培养结果显示：混合感染在死亡患者中最为常见百分比(%)6.SimonsenLetal.Vaccine1999;17(SupplI):S3·SI0.7.LevandowskiRAetal.JLabClinMtd1985:106:428-432.合并肺炎链球菌肺炎是

1918年流感患者死亡的重要原因流感相关性肺炎和肺炎链球菌肺炎患病到死亡时间分布相似9、KlugmanKP,etal.EmergInfectDis2009,15(2):346-347.墨西哥报道的病例199例实验室确诊的甲流患者PCR检查结果显示：72%例患者存在至少一种甲流病毒之外的病原微生物流感后的混合感染现象普遍.GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.2009年的重症甲流患者

也多合并肺炎链球菌感染GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.肺炎链球菌与重症患者甲流感染密切相关肺链所占比例(%)流感病毒与肺炎链球菌感染之间的作用机制病毒感染致上皮层损伤，细胞外分子结构和基底膜成分暴露，增加细菌定植机会流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，继发细菌性肺炎易感性也相应增加病毒和细菌的协同作用是双向的，细菌可以增强病毒的致病力原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？WHO报道：10月1416日泛美卫生官员会议A(H1N1)重症肺炎常并其他器官衰竭或基础疾病如哮喘、COPD的恶化；原发病毒性肺炎是主要死因，继发细菌性感染大约见于30%的死者。呼衰和顽固性休克是导致死亡的常见原因；动物实验研究表明，A(H1N1)病毒可直接引起严重肺炎。合并细菌感染使病情迅速进展和恶化，肺炎链球菌、金葡菌及MRSA较先前所认为的要高；原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？WHO报道：10月1416日泛美卫生官员会议(华盛顿）与季节性流感明显不同，某些死亡患者有基础疾病，但很多死亡者为原先健康的年轻人；妊娠增加死亡风险，特别是孕期第9个月时；另两个主要死亡危险因素是：<2岁儿童，慢性肺病（哮喘）。其他危险因素有糖尿病、肥胖等；病情通常在d35天恶化，许多在24h内死亡。大多需要MV支持，部分患者对常规MV没有反应；抗流感病毒药物降低病死率，同意先前关于早期使用的意见，甚至可以在没有确诊的患者使用。

抗生素治疗指征原发流感肺炎流感继发肺炎发热++++++A(H1N1)检测+++++细菌学检测正常菌落肺球、金葡、化葡流杆、莫拉X-ray弥漫浸润叶段实变呼吸损害(初发症状后)12天57天NEJMNov25,2009甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理CAP:血培养的价值？纽约市Jacobi医学中心对1999-2001年自急诊科住院的连续性CAP821例回顾性分析，符合研究标准355例。抗生素应用前至少一次血培养。结果：假阳性10%，真阳性9%；根据血培养结果调整抗生素治疗5%。结论：免疫健全住院CAP患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。EmergMedJ2004,12:446-448TheImpactofBloodCulturesonAntibioticTherapyinPneumococcalPneumonia血培养阳性74/1085（4%）PRSP20.3%高水平耐药4例CS耐药4例高水平耐药1例51例无青霉素过敏，而且为PSSP,仅15例（21.6）改为青霉素治疗下呼吸道感染常见致病菌

非典型病原体流感嗜血杆菌

病毒肺炎链球菌下呼吸道感染的常见致病菌3.汪复等。实用抗感染治疗学。2004版。CAP微生物学检查（ERS意见）积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（5％～38％），不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗ERJ2005;26:1138-1180在新的社会环境因素变迁情况下，混合感染越来越多见，也日益复杂药物药物患者患者疾病疾病病原体病原体抗菌药物患者患者疾病疾病危害年老及免疫功能低下患者越来越多社会流动人群增加(感染传播几率增大)免疫力低下，导致细菌或病毒感染细菌感染病毒感染继发社会人群的变化与感染性疾病发病率的关系随着疾病的进展及社会环境的改变，社区获得性呼吸道感染日益变得复杂，混合感染多见，且严重威胁着患者生命因此，经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应根据当前流行病学特点选择适当抗菌药物选择适当抗菌药物初始经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应考虑的因素：抗菌药物特性，以保证选择合适的抗菌药物特殊人群用药原则，以降低不良反应发生率没有最好的抗生素，只有最合适的抗生素！甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理临床途径(ClinicalPathway)首先在工业生产管理中提出这一概念，作为生产过程中确立和管理限速性生产步骤的一种方法,称为临界途径（CriticalPathway）Pearson等1995年将其引入医学领域，作为改善医疗护理的一种策略不同于指南、方案和程序图，临床途径聚焦在决策后允许病人或者病人所需要进行的检查、治疗和护理项目，并拟定特定的时间线。CAP临床途径1.计算PSI评分，分出低危组(Ⅰ-Ⅲ组)和高危性(ⅣⅤ组)A.低危组:门诊常规治疗。若有其它原因包括心理问题也可以入院。离开急诊室后48h电话随访。血培养阳性或病情恶化者应重新评估

B.高危组:入院。诊断研究包括血液和痰液培养，抗生素治疗应在到达急诊室或病房后4h内开始，不得因为等待痰标本而延误抗生素治疗CAP临床途径2.第2天和此后每天进行病情评估，决定是否适合转换治疗。下列指标提示病情稳定和适合转换治疗:①T<38℃超过16～24h②R≤24/min16～24h③消化道能耐受口服药物治疗④血培养阴性CAP临床途径3.出院标准符合上述转换治疗4条标准，另加：①住院最初数天中未发现(主治医师意见)严重并发症，如心梗、肺栓塞、心律失常、新的或不稳定心绞痛、气胸或心衰；②SaO2>92％(呼吸室内空气)，严重COPD患者SaO2回到基线水平；③WBC≤12×109/lCAP临界途径4.胸部X线随访

住院期间临床情况改善者—不需要≥45岁伴吸烟史—第6周摄片随访≥55岁者—第6周5.疫苗

肺炎链球菌疫苗—过去6年内未接种、年龄≥65岁或伴 COPD、慢性心脏病及其他符合指征者流感疫苗—北半球10～12月住院患者和符合该疫苗接种指 征者6.病史信息MarrieTSCAPNY:Kluwer2001；273CAP临床途径—证据举例1269例CAP前瞻性研究，19.7％为肺癌(25/1269)；23例次组织学诊断肺炎者中有9例肺炎是肺癌的最初表现：年龄最轻为47岁；

7/9病人其年龄≥62岁结论：①<50岁非吸烟者X线随访没有必要

②<45岁非吸烟者只要无症状，亦无必要随访。MarrieTJetalReapirMed1994;88:693临床途径—仅适用于

治疗反应良好、无并发症患者CAP(住院患者)并发症39％MarrieTJCAP.NY:Kluwer,2001:277呼衰13.2％肾功能不全8.8％休克7.5％皮疹2.8％心肺骤停2.6％心梗2％心衰1.8％难辨梭杆菌腹泻0.6％推行临床途径应注意实施规范化诊治程序和措施的同时要特别关注个体化的问题；控制费用不应当成为惟一目标。据报道，为达到政府制定的节约成本的目标，3年来英国医院忽视医疗质量，导致1200个病人死于非命……为提高周转率催促病人提前出院…..让资历浅的医生承担力所不能及的工作，(生命时报第394期，2010年3月5日）需要动态管理。莫西沙星应当成为CAP临床途径的优选莫西沙星与克拉霉素+阿莫西林/克拉维酸治疗CAP622例：退热≤2天3天实现转换莫西沙星组59%50%

克+阿/克维组46%18%•莫西沙星序贯、β-内酰胺+大环内酯静脉治疗或改用莫西沙星口服序贯治疗CAP,莫西沙星序贯组平均每例节约费用110美元。AAC2002;46:1746-1754