FINAL-高血压糖尿病-4-肾病-冯颖青课件

高血压糖尿病病例讨论(4)

肾功能不全的患者广东省人民医院冯颖青病例介绍陈xx，男性，72岁，因“血压升高13年，头胀痛伴双下肢浮肿3个月”于2008年1月入院。病史：3个月前血压出现波动,用多种降压药物(包括双氢克尿噻25mgQd，氨体舒通20mgQd，硝苯地平控释片30mgQd，依那普利10mgQd),血压均难以控制，血压为170-180/65-70mmHg。于2008年1月收入我院住院诊治，进行一系列检查,明确是否存在继发性高血压既往史：2000年因发作性心绞痛在广州市第一人民医院行CAG,提示二支血管病变，并予LCX，RCAPCI术，术后一直服药治疗，无胸闷发作。有2型糖尿病史10年，一直服降糖药治疗实验室检查Itemdate2000.22008.1serumcreatinine(umol/L)106256eGFR21.7BUN(mmol/L)6.911.624-Hurinemicroalbuminuria(mg/24h)3234724-Hurinealbuminuria(mg/24h）0968

BG(mmol/L)6.82HbA1C(mmol/L)6.87Albumine25serumK+(mmol/L)3.52TC(mmol/L)3.22TG(mmol/L)1.65HDL-C(mmol/L)1.03LDL-C(mmol/L)2.2实验室检查(2008.1)Date2000.22006.1LVDd(mm)4648LVSd(mm)3536INS(mm)1112LVPW(mm)1010LVEF(%)5351parameterUCG检查(2008.1)Q1:此患者为什么血压控制欠佳?问题1：讨论及专家组答案肾功能不全肾动脉狭窄不恰当治疗专家组的答案ABC85.7%0%14.3%经过一系列检查,排除了肾上腺疾病引起的高血压冠脉及肾动脉造影冠脉造影：LCX、RCA支架内轻窄60%狭窄，未予支架植入肾动脉造影：右侧肾动脉狭窄30%，左侧肾动脉未见狭窄发生率：5-18%；7%(“HOT”)顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)继发性高血压大多表现顽固性高血压顽固性高血压原发性高血压中顽固性高血压的因素老年肥胖过度盐的摄入慢性肾功不全糖尿病左室肥厚黑人女性

诊断高血压3级，极高危患者糖尿病（2型）慢性肾功能不全（CKD4期)冠心病高脂血症运动后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高滤过期DM<5年40-50%持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病

DM15-25年肾功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年蛋白尿是糖尿病肾病的标志?PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)糖尿病是导致ESRD最常见的原因起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度

与心血管预后高度相关蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭风险比蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管事件风险比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927减少蛋白尿

控制血压控制血糖高血压糖尿病患者综合治疗最佳策略阻断

RAAS延缓糖尿病肾病进程/

降低血管患病和死亡危险危险因素糖尿病高血压内皮细胞功能不良微量蛋白尿肾病性蛋白尿显著蛋白尿ESRD死亡MARVAL血管紧张素II在肾脏疾病事件链中的作用

及相关的临床研究RENAALPRIME-IDNTPRIME-IRMA2HOPEDETAILCALM2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南2008美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明NKF-KDOQIADAASH三大学科高血压伴糖尿病诊治指南LIFE研究亚组分析蛋白尿与心血管事件的关系氯沙坦1063100%50-100mg/天4.7年阿替洛尔ARB针对伴有大量蛋白尿的糖尿病患者的研究RENAAL研究DSCr、ESRD、所有原因死亡的复合终点氯沙坦151310050-100mg/天3.4安慰剂IDNT研究DSCr、ESRD、所有原因死亡的复合终点厄贝沙坦1715100300mg/天2.6安慰剂或氨氯地平BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861–869.BSENHetal.DiabetesCare29:595–600,2006LewisEJ,etal.NEnglJMed2001;345:851–860.研究终点(目的)研究药物人数(n)基线高血压(%)剂量随访时间(年)对照药物ADA：2型糖尿病患者首选ARB“Inthetreatmentofalbuminuia/nephropathy,bothACEinhibitorsandAIIAs(ARBs)canbeused:

在治疗蛋白尿/肾病，ACEI和ARB的选择如下：

inhypertensiveandnonhypertensivetype1diabeticpatientswithmicroalbuminuiaorclinicalalbuminuria,ACEinhibitorsaretheinitialagentsofchoice;

1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选ACEI治疗；

inhypertensivetype2diabeticpatientswithmicoralbuminuraorclinicalalbuminuria,AIIAs(ARBs)aretheinitialagentsofchoice”

2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，

应首选ARB作为初始治疗;

“Ifoneclassisnottolerated,theothershouldbesubstituted.”

如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。DiabetesCare25(1):223,2002(detailedrecommendations)氯沙坦减少因心衰所致的首次住院糖尿病患者的血压控制率很低人口数(百万)SBP(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%notsatisfactory34%satisfactoryLapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.AngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitors欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH2009)已被证实的临床有效的降压组合ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿剂CCB+β阻滞剂CCB+利尿剂从中我们能找到最佳组合吗？证据！试验目的：评估两种最大剂量的固定复方制剂对大规模心血管高危患者人群的慢性肾病转归的益处肾病终点：肌酐倍增或ESRD(eGFR<15mL/min/1.73m²

或需要慢性透析)TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0ACCOMPLISH:试验目的及肾病终点(HR0.52,0.41–0.65,p<0.0001).ITT人群风险下降48%TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0ACCOMPLISH：慢性肾病终点

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 研究时间（月）

有风险的人数氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127阿替洛尔 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99*与阿替洛尔相比，CV死亡和MI无显著差异AdaptedfromLindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.CV死亡,卒中和

MI的复合终点*糖尿病患者:首要复合终点24201612840出现首要事件的患者比例(%)氯沙坦阿替洛尔风险降低24.5%p=0.031 Adjustedriskreduction=24.5%;p=0.031Unadjustedriskreduction=26.7%;p=0.017BP>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min）SBP与目标血压差值<20mmHg起始ACEI或ARB并滴定至负荷量SBP与目标血压差值>20mmHg起始ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂或CCB观察2-3周仍未达标添加长效噻嗪类利尿剂或CCB观察2-3周仍未达标考虑加用醛固酮拮抗剂如果CCB已经在用了，可以加用其他类型的CCB(例如：已用维拉帕米或地尔硫卓的，可以加用氨氯地平类的CCB）或者加用α阻滞剂（如果选用的β-B不兼α阻滞效应）观察4周仍未达标咨询高血压专家THEJOURNALOFCLINICALHYPERTENSIONVOL.10NO.9Sept2008糖尿病患者推荐的降压方案科素亚50mg/d络活喜5mg/d速尿20mg/d卡维地洛5mgbid治疗1个月血压仍在150-160/60-70mmHg降压用药方案Q3:此患者进一步应使用何种降压策略?问题3：讨论及专家组答案CCB双倍剂量+ACEIARB双倍剂量Diuretic双倍剂量+α-blocker专家组的答案ABCDE0%0%100%0%0%2型糖尿病年龄31-70岁蛋白尿

(尿白蛋白/肌酐>300mg/g,>25mg/mmol)血肌酐(1.3-3.0mg/dL,115-265µmol/L)*BrennerBMetalNewEnglJMed

2001;345(12):861-869.入选标准氯沙坦50mgqd(+常规治疗*)4周氯沙坦100mgqd(+常规治疗*)

维持常规的降压治疗(不包括ACEi,AIIA)氯沙坦100mgqd(+常规治疗*)安慰剂(+常规治疗*)目标血压:<140/<90mmHgn=1513安慰剂(+常规治疗*)安慰剂(+常规治疗*)8周6周平均随访3.4年*常规治疗:开放标签的钙拮抗剂、利尿剂、β-受体阻断剂或α-受体阻断剂或中枢作用药物BrennerBMetalNewEnglJMed

2001;345(12):861-869.研究设计科素亚

N=751%50mgQD27.0100mgQD71.2氯沙坦剂量时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJCNetal.DiabetesCare2004;27:874–879.氯沙坦显著持续降低蛋白尿

亚洲人群获益更多47%P=0.001安慰剂+常规治疗科素亚+常规治疗0612182430364248月0.00.10.20.30.40.5ESRD或血清肌酐加倍%安慰剂+常规治疗(n=135)科素亚+常规治疗(n=117)ChanJCNetalDiabetesCare2004氯沙坦显著持续降低ESRD危险

亚洲人群获益更多风险降低

36%ESRD科素亚新适应症2002年9月19日，美国FDA批准：

科素亚用于延缓伴高血压的

2型糖尿病肾病患者的肾病进展以上适应症的批准是基于RENAAL研究的结果；科素亚是目前唯一一个证实可以明显减少2型糖尿病肾病患者ESRD发生的药物1个月后加量科素亚治疗（100mg/d)血压逐渐下降，2周时开始显效：血压145/75mmHg左右，至1个月后血压下降已正常，血压在135-150/70-75mmHg左右波动双下肢浮肿消失

病人自觉症状明显好转进一步用药方案Q4:此患者的最佳靶血压应该为多少?问题4：讨论及专家组答案小于150/90mmHg小于140/90mmHg小于130/80mmHg专家组的答案ABC4.8%38.1%57.1%对全身动脉粥样硬化严重的患者，最佳目标血压？Average:133.5Standardvs.119.3Intensive,Delta=14.2Mean#MedsIntensive:3.23.43.53.4Standard:1.92.12.22.3收缩压改变PrimaryOutcomeNonfatalMI,NonfatalStrokeorCVDDeathHR=0.8995%CI(0.73-1.07)HR=1.0795%CI(0.85-1.35)TotalMortality主要终点IntensiveStandardIntensiveStandardIDNT研究：SBP并非越低越好高危人群的目标血压对于高危人群:糖尿病:目标血压<130/80mmHg(ADA,ESHCHL)冠心病:目标血压<130/80mmHg(AHA/ACC)慢性肾病:目标血压<130/80mmHg(ADA,NKF-KDOQI)09ESH米兰鉴于此患者:高血压,糖尿病,冠心病,慢性肾病(30%肾动脉狭窄)集于一体,在强化降压的同时应当关注器官的灌注压

建议目标血压:130~140/70~85mmHg指南推荐对于高危的高血压患者积极降压时需要平稳此患者的目标血压科素亚可长效平稳控制中国人昼夜血压24小时日间夜间-0-5-10-15-20-16.9-11.6-17.8-11.2-18.0-9.8治疗后降压效果(mmHg)收缩压舒张压施海明.中华高血压杂志.2007;15(suppl):41-4.科素亚具有更高的谷峰比(T/P值)收缩压0.810.60.40.200.640.550.62血压谷峰比值OparilS,etal.Journalofclinicalhypertension.2007;3(5):283-318.舒张压0.690.480.60氯沙坦50mg/天(n=146)缬沙坦80mg/天