固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗

固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗第1页，共42页，2023年，2月20日，星期四2内容ARB+利

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合高血压治疗的现状起

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势4123起始固定复方制剂，更多获益第2页，共42页，2023年，2月20日，星期四3内容ARB+利

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势4123起始固定复方制剂，更多获益第3页，共42页，2023年，2月20日，星期四2010版《中国高血压防治指南》4PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.

2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%高血压患者数(百万)成熟的市场印度拉美及加中东地中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家2000年2025年2.91.5012342010版《中国高血压防治指南》PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.42010版《中国高血压防治指南》PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.第4页，共42页，2023年，2月20日，星期四5我国高血压控制率仅为8%，

远远落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）5SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.5第5页，共42页，2023年，2月20日，星期四戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-4606ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群患者比例%26655例原发高血压患者登记调查74.4%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群6戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群第6页，共42页，2023年，2月20日，星期四7胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低7胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月7伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月第7页，共42页，2023年，2月20日，星期四8中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化

(1990to2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100000)27%130%126%73%第8页，共42页，2023年，2月20日，星期四9内容ARB+利

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势4123起始固定复方制剂，更多获益第9页，共42页，2023年，2月20日，星期四10依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究医生比例%2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量调整繁琐血压不达标原因调查PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.10PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.10PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.第10页，共42页，2023年，2月20日，星期四起始联合治疗能否提高达标率？第11页，共42页，2023年，2月20日，星期四12Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20第12页，共42页，2023年，2月20日，星期四13Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20Oncethemonotherapypatientsprogressedtocombinationtheraphy,theirbloodpressurefelltowards,butnevernumericallycaughtupwiththatoftheinitialcombinationgroup.1.4mmHg,p=0.059Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2013Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2013ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20第13页，共42页，2023年，2月20日，星期四14启示

初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压;

但对长期控制血压并无优势第14页，共42页，2023年，2月20日，星期四早期血压控制能否改善预后？第15页，共42页，2023年，2月20日，星期四16VALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.mmHg01.02.03.04.01244823461218303642546066Months(orfinalvisit)5.0DifferenceinSBPBetweenValsartanandAmlodipine–1.0Valsartan

(N=7649)Amlodipine

(N=7596)135140145150155mmHgMonths(orfinalvisit)SittingSBPbyTimeandTreatmentGroupBaseline12448234612183036425460664.0mmHgVALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.16VALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.第16页，共42页，2023年，2月20日，星期四17WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院1.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)95%CI*一月内SBP降低≥10mmHg；一月时SBP≤基线血压。**P<0.05;†P<0.01.**†**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)风险比VALUE试验WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.17早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.第17页，共42页，2023年，2月20日，星期四18BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.

研究早期(<1年)，两组血压即出现显著差异A方案B方案n=9639收缩压mmHg120140160180年基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.1随访结束163.9164.1n=9618平均差异=2.7，p≤0.0001B方案患者CV风险显著低于A方案患者A：阿替洛尔±氢氯噻嗪；B：氨氯地平±培哚普利p<0.0001脑卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001发生率%p=0.0003年3M5.9mmHgBjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.18

早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.第18页，共42页，2023年，2月20日，星期四19SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.p=0.04一开始即降压治疗组n=24773个月后开始降压治疗组n=2460100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.19HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.19HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.19HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.第19页，共42页，2023年，2月20日，星期四20启示对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；起始联合治疗能帮助大部分患者降低血压至目标值。即使是高危难治性高血压患者，哪怕是血压小的差别（2mmHg以上）都显示出对预后的不同影响；强调起始合理的联合用药。第20页，共42页，2023年，2月20日，星期四21ARB+利

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势4123起始固定复方制剂，更多获益21内容第21页，共42页，2023年，2月20日，星期四2010版《中国高血压防治指南》22降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。第22页，共42页，2023年，2月20日，星期四2010版《中国高血压防治指南》23选择单药或联合降压治疗流程图FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗第23页，共42页，2023年，2月20日，星期四24起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐指南地位描述JNC72003

当患者血压超过目标值20/10mmHg时，应该起始联合治疗ESH/ESC2007

2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗日本(JSH)2009

起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国2005

高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的第24页，共42页，2023年，2月20日，星期四25ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107.张维忠.中华高血压杂志.2007;15(z1):23-5.2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB++++ACEI利尿剂ARBCCBACEICCB2009日本高血压学会指南

ARB+利尿剂

是首选的联合降压方案之一2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者,包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗2009ESH高血压指南再评价：有直接循证证据的组合Preferredcombination第25页，共42页，2023年，2月20日，星期四26ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418262626ARBs降压疗效的荟萃分析

43项研究，11281例

DBP(mmHg)降压有效率(%)单药低剂量8.2-8.950单药高剂量9.5-10.455

低剂量+HCTZ9.9-13.670第26页，共42页，2023年，2月20日，星期四27LargeHypertensionTrialsComparingTwoorMoreAgents,OneIncludingaThiazideDiureticTrialNOutcomesCAPPP10800captoprillnotsuperiortodiureticSTOP-2

6628Isradipine/felodipine＆ACEInotsuperiortodiureticALLHAT

422418diureticsuperiortodoxazosin,amlodipine,lisinoprilNORDIL

10881diltiazemnotsuperiortodiureticINSIGHT

6592nifedipineGITSnotsuperiortodiureticCONVINCE

16602verapamilnotsuperiortodiureticANBP-2

6083ACEInotsuperiortodiureticINVEST

22576verapamil±trandolaprilequlvalenttoatenolol±HCTASCOT

19257amlodipine±perindopril

superiortoatenolol±diureticACCOMPLISH

11462

amlodipine±benazeprilsuperiorto

amlodipine±diuretic

第27页，共42页，2023年，2月20日，星期四28内容ARB+利

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势4123起始固定复方制剂，更多获益第28页，共42页，2023年，2月20日，星期四Compliance,Safety,andEffectivenessofFixed-DoseCombinationsofAntihypertensiveAgents:AMeta-AnalysisHypertension55(2)2010:399-40729第29页，共42页，2023年，2月20日，星期四Compliance,Safety,andEffectivenessofFixed-DoseCombinationsofAntihypertensiveAgents:AMeta-AnalysisHypertension55(2)2010:399-40730第30页，共42页，2023年，2月20日，星期四各国高血压指南推荐FDC作为起始降压治疗31Country/regionReferstofixed-doseFixed-doseasfirst-lineAustraliaXXCanadaXDenmarkEurope(ESH/ESC)*France*Germany*NetherlandsXXSpain*UK(JBS2)XUSA(JNC7)WHO/ISHCHINA(2010)第31页，共42页，2023年，2月20日，星期四氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB32ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831–837两组降压幅度相当第32页，共42页，2023年，2月20日，星期四氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB33ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831–837血压达标率203040506070801040%38%33%63%0氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg65岁以上整体SBP第33页，共42页，2023年，2月20日，星期四氯沙坦/氢氯噻嗪

使中至重度ISH患者血压显著下降34CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.一级

(140–159mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32

P=NSn=31n=98

与安慰剂相比，P<0.001n=95n=27

与安慰剂相比，P<0.001n=25二级

(160–179mmHg)a三级

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要终点=12周后收缩压自基线的改变:

应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降19.2mmHg，而安慰剂血压下降7.6mmHg(P<0.001)第34页，共42页，2023年，2月20日，星期四氯沙坦/氢氯噻嗪对

肥胖型高血压患者的疗效354周前随机化第4周第8周第16周第12周安慰剂导入期活性药物治疗氯沙坦

50mg氯沙坦100mg氯沙坦/氢氯噻嗪

100/12.5mg氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂本研究中坐位收缩压>180mmHg和/或坐位舒张压>115mmHg(8周后坐位舒张压>110mmHg)

的患者终止本研究.第35页，共42页，2023年，2月20日，星期四肥胖患者

使用氯沙坦/氢氯噻嗪后血压显著下降36氯沙坦起始剂量为50mg每天一次，逐步增加至100mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息与基线相比，所有变化具有统计学意义(P<0.001).氯沙坦50mg

(n=126)血压自基线的变化(mmHg)氯沙坦100mg

(n=119)氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg

(n=109)氯沙坦/氢氯