不能手术切除食管癌的综合治疗进展

主要内容放疗同期化疗方案2不能手术切除食管癌定义31放疗新技术在食管癌的应用3靶向治疗在食管癌的应用4现在是1页\一共有41页\编辑于星期四食管癌现状全球每年462,000新发病例，占恶性肿瘤死亡第六位70%为鳞状细胞癌，30%为腺癌仅有15-20%在诊断时可行手术手术者5年生存率约15-24%联合化放疗（非手术）者5年生存率约25%转移者5年生存率约14%，中位生存期1年接受手术者最常见治疗失败原因为远处转移接受放化疗者最常见治疗失败原因为局部复发放化疗后如何评估局部病变残存缺乏有效的生物标记物进行预测EkmanSetal.ExpertRevAnticancerTher.2008;8(9):1443-1448.现在是2页\一共有41页\编辑于星期四不能手术切除食管癌的定义国内食管癌规范化诊治指南（2011版）不可切除T4bN0-3（AJCC2009）IV期（AJCC2009）不适合手术严重心、肺、肝、肾功能不全，严重造血系统疾病、免疫系统疾病、恶病质等不能耐受手术NCCN2011不可切除T4侵犯心脏、大血管、气管或邻近器官（包括肝、胰腺、肺、脾等）无法手术切除合并多区域淋巴结转移，或转移淋巴结体积较大EGJ合并锁上淋巴结转移合并非区域或远处器官转移不适合手术现在是3页\一共有41页\编辑于星期四不能手术切除食管癌治疗指引——国内国内食管癌规范化诊治指南2011同期放化疗同期放化疗后降期且有完全手术切除可能，可以考虑手术姑息治疗IV期：姑息放疗或姑息化疗支持治疗不能耐受放化疗现在是4页\一共有41页\编辑于星期四食管癌治疗指引——NCCN现在是5页\一共有41页\编辑于星期四不能手术切除食管癌放化疗的疗效研究临床分期CRT治疗方案总生存率局部未控及复发率远处转移率RTOG8501I-III50Gy同期PF4程5年：26%未控：28%复发：20%16%INT0123I-III50Gy同期PF4程2年：40%未控：33-34%复发：9-12%9-16%澳大利亚I-IIIIII-IV60Gy同期PF2程3年：43%3年：8.5%河北I-IV50-60Gy同期PF2程3年：27.1%4年：15.6%死亡原因中局部未控复发58.8%死亡原因中远处转移19%我院I-IV60-70Gy同期PF2程3年：29.1%5年：24.6%47%患者死于局部复发3%死于单纯远处转移现在是6页\一共有41页\编辑于星期四其他国家小综研究报道1、根治性放化疗总体疗效：I-III期：3年生存率40%，5年25%不能手术切除III-IV期：3年约10%2、治疗失败主要为局部未控或复发现在是7页\一共有41页\编辑于星期四NCCN2011临床指引不能切除、不能耐受手术、不选择手术治疗（可以耐受化疗）首先推荐同期放化疗只有不能耐受患者推荐单纯放疗NCCN明确指出颈段食管癌不推荐手术，建议根治性放化疗（2011）现在是8页\一共有41页\编辑于星期四放疗同期化疗方案现在是9页\一共有41页\编辑于星期四CRT方案的研究进展目前标准同期化疗方案：DDP+5-FuRTOG8501目前标准放疗剂量：50.4GyRTOG9504紫杉醇的应用是否可进一步提高疗效？RTOG0113现在是10页\一共有41页\编辑于星期四A组（含5-Fu方案）TPF诱导＋TF同期放化诱导2程：5-Fu+Taxol+DDP同期5周：5-Fu+Taxol放疗：50.4Gy/28FB组（不含5-Fu方案）TP诱导＋TP同期放化诱导2程：Taxol+DDP同期6周：Taxol+DDP放疗：50.4Gy/28FJClinOncol,2008，26(28):4551.RTOG0113（T1N1M0、T2-4N0-1M0）现在是11页\一共有41页\编辑于星期四RTOG0113统计分析：两组数据将分别与RTOG9504（50.4Gy组）结果相比较主要研究终点：两组的1y-OS是否可以≥77.5%RTOG011384pts（72例可评价）A组（含5-Fu）37ptsB组（不含5-Fu）35ptsRTOG9504236pts（218例可评价）50.4Gy组(PF)109pts64.8Gy组(PF)109pts现在是12页\一共有41页\编辑于星期四RTOG0113－结果1A组（含5-Fu）B组（不含5-Fu）RTOG95041-yOS75.7%68.6%66.0%2-yOS55.9%36.9%41.6%MedianSurvival28.7m14.9m18.8mP0.1040.165现在是13页\一共有41页\编辑于星期四RTOG0113－结果1（疗效）结果与RTOG9405比较2年总生存率5-Fu-Based56%Non-Fu-Based37%与RTOG9405比较无明显提高现在是14页\一共有41页\编辑于星期四RTOG0113－结果2A组（含5-Fu）B组（不含5-Fu）3级急性毒性54%43%4级急性毒性27%40%治疗相关死亡率3%6%现在是15页\一共有41页\编辑于星期四RTOG0113－结论A组（含5-Fu）疗效接近预期值，B组疗效略差，两组毒性均较明显同期化疗方案仍应包含5-Fu与PF方案相比，两组含Taxol的方案均无显著生存优势PF仍是食管癌同期放化疗的标准方案现在是16页\一共有41页\编辑于星期四NCCN同期放化疗方案变化2010年PF为经典方案，1类证据2B类推荐方案缺少研究数据支持2011年PF为经典方案，1类证据临床研究发现多个联合化疗方案食管癌同期化疗有效现在是17页\一共有41页\编辑于星期四Doc+Cisplatin我院经验59例食管鳞癌3年生存36.7%，3年局部控制率59.6%3、4度骨髓抑制发生率59.3%其他中心研究经验近期有效率77-89%CR、pCR率11-42%现在是18页\一共有41页\编辑于星期四FOLFOX4无法手术切除食管癌（鳞癌82%）放疗50Gy，同期PF4程vsFOLFOX46程近期总有效率28%vs37%（P>0.05）3年生存率29%vs45%（P>0.05）毒性反应相似BritishJCancer,2010(103):1349现在是19页\一共有41页\编辑于星期四放疗同期化疗方案DDP+5-Fu仍然是目前的标准方案目前研究发现多种化疗方案与放疗同期应用对食管癌有效且毒性可以耐受包括含Taxan、cisplatin、5-Fu、Irinotican方案、FOLFOX等未发现优于PF现在是20页\一共有41页\编辑于星期四放疗新技术在食管癌的应用现在是21页\一共有41页\编辑于星期四2011年NCCN提出应用IMRT放疗技术现在是22页\一共有41页\编辑于星期四国外IMRT食管癌应用经验2011年ASTRO汇报肿瘤中心1998年开始在食管癌使用IMRT1998-2010年699例综合治疗食管癌患者IMRTvs3DCRT5年总生存率：42%vs31%，P=0.0015年局部控制率：64.5%vs66.4%，P=0.8945年无远处转移生存率：51%vs48.7%，P=0.739治疗中2度以上体重下降：16%vs23%，P=0.004IMRT疗效不低于3DCRT，有可能降低治疗相关死亡现在是23页\一共有41页\编辑于星期四VMATvsIMRTvs3DCRT的剂量学研究IMRT/VMATvs3DCRT是否存在剂量学优势靶区剂量均匀性正常组织DVHVMAT相对于IMRT是否存在优势现在是24页\一共有41页\编辑于星期四胸上段食管癌7例临床病例CTV1包括食管肿瘤上下1.5cm正常食管组织+转移淋巴结；CTV2包括食管肿瘤上下3cm正常食管组织+转移淋巴结+区域淋巴结PTV为CTV+0.5cmmarginPTV160Gy，PTV250GyPinnacleversion8.0计划系统设计3DCRT、Monoca3.0设计IMRT/VMAT计划现在是25页\一共有41页\编辑于星期四胸上段食管癌——靶区剂量分布A：3DCRTB：IMRTC：VMAT黄色区域：PTV1蓝色区域：PTV2

：50Gy

：60Gy现在是26页\一共有41页\编辑于星期四胸上段食管癌——靶区剂量分布不同放疗计划靶区剂量学参数比较现在是27页\一共有41页\编辑于星期四胸上段食管癌——靶区剂量分布IMRT及VMAT的优势靶区剂量覆盖及适型指数高于3DCRTIMRT及VMAT存在问题高剂量体积V110%较3DCRT明显增加、平均剂量高于处方剂量可能加重放疗后食管狭窄，必须注意高剂量覆盖的食管体积现在是28页\一共有41页\编辑于星期四胸上段食管癌——正常组织剂量体积IMRT与VMAT明显降低脊髓最高剂量：Dmax控制在40Gy现在是29页\一共有41页\编辑于星期四全食管照射7例食管多源发肿瘤病例CTV包括全食管+全纵隔（不包括前纵隔）+双侧锁骨上淋巴结区PTV为CTV+0.5cmmargin照射剂量50.4Gy/28FPinnacleversion8.0计划系统设计3DCRT、Monoca3.0设计IMRT/VMAT计划现在是30页\一共有41页\编辑于星期四全食管照射靶区剂量均匀性与适型指数与胸上段相似IMRT及VMAT优于3DCRT正常组织剂量体积肺：IMRT及VMAT与3DCRT相比V30、V20、V15明显降低V5明显增高：>90%心脏：IMRT及VMATV30体积明显低于3DCRT现在是31页\一共有41页\编辑于星期四全食管照射IMRT（7F）VMAT（260度）VMAT（360度）黄线：PTV50.4蓝线：V5现在是32页\一共有41页\编辑于星期四全食管照射现在是33页\一共有41页\编辑于星期四IMRTvsVMAT靶区及正常组织剂量体积改善无明显优势治疗时间明显缩短7野IMRT需要治疗时间：6.85±0.55分钟VMAT需要治疗时间：5.48±0.73分钟现在是34页\一共有41页\编辑于星期四IMRT及VAMT食管癌的应用国外长期经验证实疗效不低于3DCRT剂量学分析上段食管癌：优于3DCT靶区剂量均匀性高，脊髓剂量降低全食管照射：使用需谨慎肺V5>90VMAT较IMRT治疗时间明显缩短现在是35页\一共有41页\编辑于星期四靶向治疗在食管癌的应用现在是36页\一共有41页\编辑于星期四EGFR-TKIs单药二线治疗（Ⅱ期临床试验）Oncology2007;73:281现在是37页\一共有41页\编辑于星期四Safran研究组(II期赫塞汀T3N0-1食管癌)Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2007(67)病人IHC为HER2(++-+++)顺铂25mg/m2/w、紫杉醇50mg/m2/w共6周同时放射治疗50.4Gy赫塞汀1、1.5or2mg/kg/w共5周方法现在是38页\一共有41页\编辑于星期四结果中位生存期24个月2年生存率50%Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2007(67)现在是39页\一共有41页\编辑于星期四总结根治性放化疗的地位根治性放化疗是不能手术切除食管癌的推荐治疗方式颈