急性阑尾炎课件

急性阑尾炎

概

述急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，小儿急性阑尾炎死亡率为2％—3％，较成年人高10倍。因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。一

发

病

情

况

发病率：据统计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的0．1－15％，仍是外科急腹症的首位。发病年龄：急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80－90岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20～30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面:男：女＝2～3：1。阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。二

发

病

机

制二

发

病

机

制

阑尾炎常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。二

发

病

机

制（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出。据统计坏疽性阑尾炎中，约70－80％阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，也可在中段和远段。二

发

病

机

制3．其它异物：

约占4％，如食物残渣，寄生虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。4．阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。5．盲肠和阑尾壁的病变：

阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。二

发

病

机

制阑尾管腔阻塞--→大量粘液在腔内潴留--→腔内压力上升--→压迫粘膜--→出现坏死及溃疡--→细菌侵入--→阑尾炎症阑尾腔内压持续增高--→阑尾壁受压--→首先静脉回流受阻、血栓形成--→阑尾壁水肿及缺血--→腔内细菌渗到腹腔--→当动脉受阻--→部分、或全部阑尾坏死。二

发

病

机

制（二）细菌感染:阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：1．直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。2．血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。3．邻近感染的蔓延：阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。如化脓性输卵管炎脓液外溢，阑尾可见脓苔，此时并非阑尾炎，不要漏诊化脓性输卵管炎。三

病

理

类

型

（一）类型：急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，代表着炎症发展的不同阶段。1．急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。三

病

理

类

型2．急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。三

病

理

类

型3．急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：是重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥漫性膜炎。4.阑尾周围脓肿：

阑尾炎化脓坏疽或穿孔，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。三

病

理

类

型3．感染扩散：未被网膜包裹之前穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，进一步可形成在肝脓肿，病人出现严重脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。四

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表

现

大多数急性阑尾炎病人早期的临床表现、症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。1．腹痛：迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因，除极少数横贯性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。四

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四

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现转移性右下腹痛的传统解释是：初期为内脏神经传导的疼痛：

阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确定位而“脐周痛”；右下腹痛为体神经传导的疼痛：

当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确。不典型腹痛：起始部位可能在全腹部、左侧腹部、腰部、会阴部；开始就是右下腹部疼痛没有典型的转移性腹痛病史，也不能排除急性阑尾炎。四

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现阑尾变异位置四

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现（2）腹痛的特点：多数以突发性和持续性开始的，少数以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。初期剧烈的阵发性腹痛：

见于突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎剧痛过后，可以短暂的间歇而再次发作。——与泌尿系结石鉴别程度和特点：因人而异，与病理类型关系密切

单纯性阑尾炎：持续性钝痛或胀痛化脓性、穿孔性阑尾炎：阵发性剧痛或跳痛。四

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现2．胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见：

早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，

晚期的呕吐则与腹膜炎有关。便秘或腹泻（约1／3）：

早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。

盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，

阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。四

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现3．全身反应：初期，全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。发热：

单纯性阑尾炎：37．5－380C

化脓性、穿孔性阑尾炎：390C左右，

寒战高热，到400C以上——门静脉炎可能。四

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现右下腹压痛（压痛）是最常见的最重要的体征！开始右下腹就有压痛：当感染还局限于阑尾腔以内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。

感染波及到阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重。

穿孔性阑尾炎合并弥散性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。

盲肠后或腹膜后的阑尾炎，右侧前腹壁的压痛可能较轻。四

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现腹肌紧张：约有70％的病人右下腹有肌紧张存在。一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁以外，局部的壁层腹膜受到炎症刺激的结果。多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。腹肌紧张常和腹部压痛同时存在，范围和程度上两者也大体一致。肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌软弱，肌紧张常不明显。四

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现反跳痛：

反跳痛，以右下腹较常见，如取得病人的合作，右下腹反跳痛阳性，表示腹膜炎肯定存在。阑尾在腹腔的深处，压痛和肌紧张都较轻时，而反跳痛却明显者，也表示腹腔深部有感染存在。四

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现（3）右下腹压痛点：

临床实践证实，各压痛点的阳性率差异很大，因此仅靠某一压痛点的有无来确诊急性阑尾炎是不切实际的。更多的医生相信：右下腹部固定压痛区的存在，要比压痛点的阳性更有诊断价值。现介绍常见的压痛点如下：四

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现①麦氏点a:（McBurney‘spoint）：在脐与右侧髂前上棘连线中、外1/3相交处。②兰氏点b:(Lanz‘spoint)：在两侧髂前上棘连线中、右1／3交界处。③苏氏点c:(Sonmeberg‘spoimt)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。④中立点d：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。四

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现（4）腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块；阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，均可以右下腹触到包块。炎性包块的特点：

境界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块，在病人充分配合下，仔细触摸才以发现。感染已趋于局限化，发炎的阑尾炎已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜于急诊手术。病变分期病变范围腹膜炎临床表现全身情况单纯性早期粘膜或粘膜下层无或局限轻度肌紧张好化脓性中期浆膜高度充血局限性中度肌紧张发热坏疽穿孔性晚期

管壁坏死,血运障碍弥漫性重度肌紧张全身中毒症状阑尾周围脓肿后期大网膜向右下腹包裹局限右下腹痛性肿块、位置固定全身中毒症状四

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现临床类型小结四

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现3．间接体征：临床上还可以检查其他一些体征对阑尾炎的诊断有一定参考价值。（1）罗氏征（又称间接压痛）：病人仰卧位，检查者用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛加重即为阳性；或用力的方向是朝右腹部，出现同样结果时也为阳性，迅速松开按压力量的同时疼痛反而加重，更能说明右下腹有炎症存在。四

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现阳性结果目前的解释是：前者是因压力将左结肠内的气体向右结肠传导，最后冲击到盲肠，并进入发炎的阑尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小肠袢将压力传导到右下腹，使发炎的阑尾受到挤压。罗氏征的临床意义：阳性结果只能说明右下腹部有感染存在，不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹疼痛需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时，罗氏征的检查可能有一定的帮助。四

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现（2）腰大肌征：让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，右下腹疼痛加重即为阳性。阳性提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后。（3）闭孔肌征：病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌。四

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现（4）皮肤感觉过敏：

少数病人在急性阑尾炎的早期，尤其是阑尾腔内有梗阻时，右下腹壁皮肤可出现敏感性增高象。表现为咳嗽、轻叩腹壁均可引起疼痛，甚至轻轻触摸右下腹皮肤，也会感到疼痛，当阑尾炎穿孔后，过敏现象也随之消失。过敏区皮肤的范围边界：右侧髂棘最高点+耻骨嵴+脐三点依次连接而构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变，故对不典型病人的早期诊断可能有帮助。四

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表

现4．肛指诊检查：非特殊情况，肛指检查应列为常规，正确的肛诊有时可直接提供诊断依据。盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触痛部分病人肛门括约肌松驰未婚女性病人，肛指检查还能除外子宫和附件急性病变。五

辅

助

检

查（三）辅助检查：1．血、尿、便常规化验：血常规:WBC:不程度的升高，总数大多在1－2万之间，N:80－85％。老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规:多数病人正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。如尿中有大量异常成份，应进一步检查，以排除泌尿系疾病的存在。便常规:

盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，可发现血细胞。2．X线检查：胸腹透视列为常规：弥蔓性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。腹平片：约5－6％的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1.4％病人阑尾腔内有积气。慢性阑尾炎：逆行结肠钡剂造影可见粪石五

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助

检

查3．腹部超声检查：准确率高达90%～96%，敏感性和特异性也均在90%左右。病程较长者应急取行右下腹B超探查，了解是否有炎性渗出、包块、粪石存在，以及阑尾形态改变，以进一步确诊。B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口引流。进行鉴别诊断：如右侧泌尿系结石、右侧输卵管、卵巢疾病等。五

辅

助

检

查六

诊

断

与

鉴

别

诊

断

（一）诊断依据：病史＋临床表现＋实验室检查1．转移性右下腹痛：为典型表现，需要与上消化道穿孔、胆囊穿孔等鉴别内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异要注意约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。六

诊

断

与

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别

诊

断2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：不同时期的阑尾炎均以右下腹压痛（原发病灶）最为明显。为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。六

诊

断

与

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断3．必要的辅助检查：血常规、尿常规、便常规胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹超声检查：进一步确诊及鉴别诊断。4．青年女性、停经史已婚妇女：

对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕、输卵管、卵巢滤泡破裂等疾病。

要注意，引很多患者来就诊时已在院外治疗过，临床表现多已经不典型，此时，需要仔细多次问病史、查体，并借助于相关检查，进行鉴别诊断，以免误诊、漏诊。越是大医院越应该如此！六

诊

断

与

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别

诊

断六

诊

断

与

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断（二）鉴别诊断：临床误诊率仍然相当高，国内为4－5％，国外报导高达30％。需要鉴别的疾病最主要的有：1．内科疾病（1）右下肺炎和胸膜炎：可反射性引起右下腹痛，但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线、CT，可明确诊断。六

诊

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断（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。本病伴有呼吸道感染、腹泻史，有高热；腹部压痛较为广泛且多不固定，有时尚可触到肿大的淋巴结。腹部超声检查可见肠系膜淋巴结广泛肿大，阑尾没有病变应注意：有时与阑尾炎并存！多因患者就诊不及时，病情发展而致！六

诊

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诊

断（3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，腹泻病史较长，大便检查有明显的异常成分。结肠镜检查可鉴别！六

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诊

断2．妇产科急腹症：（1）右侧输卵管妊娠：腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。超声检查可鉴别!六

诊

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断（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，超声可鉴别！（3）卵巢滤泡、黄体破裂：未婚青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性液。超声可鉴别！六

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诊

断（4）右侧输卵管急性炎症、脓肿：多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查：阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。超声可鉴别！六

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诊

断3．外科急腹症：（1）上消化道溃疡病急性穿孔：胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误认为“转移性右下腹痛”而诊断急生阑尾炎。多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体：板状腹，腹膜刺激征及压痛以剑突下最明显（可随时间而变得不典型）。腹部透视膈下可见游离气体（有时需要多次复查，且30%为阴性）诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。六

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断（2）胆囊炎、胆石症、胆囊穿孔：常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放射痛；高位阑尾炎为转移性腹痛的特点。查体时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性（Murphy’sSign），甚至可触到肿大的胆囊。超声检查可显示肿囊大和结石声影,可鉴别。六

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断（3）急性美克尔憩室炎：Meckel憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。腹腔镜手术时可发现。当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。仔细询问病史：时间较长间断右下腹疼痛结肠镜检查、下消化道造影检查可鉴别六

诊

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断（4）右侧输尿管结石：右输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。可有多次发作病史。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显。腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。超声检查可显示肿囊大和结石声影,可鉴别！七

治

疗

（一）治疗原则1．急性单纯性阑尾炎：

首选手术切除，条件充许时可保守治疗，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次发作的机会很大。2．化脓性、穿孔性阑尾炎；

原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。七

治

疗3．发病已数日（>3天，视病情条件可适当延长）且合并炎性包块的阑尾炎：

4.慢性阑尾炎：

因可再次、多次发作，确诊后，无手术禁忌症，首选手术切除！暂行保守治疗，促进炎症的尽快吸收，待3－6个月后再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。5．高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。老人阑尾炎的特点：反应迟钝、防御功能差，临床表现与病理变化不一致阑尾壁已变薄，血管硬化，易坏死穿孔。常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。七

治

疗病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；右下腹体征不明显，不典型,但有局部压