心力衰竭韩课件

心力衰竭HeartFailure韩振强4/3/20231为什么要讲心衰？心力衰竭(HF)是一个严重威胁人类健康的全球性问题。美国：1.5-2.0%；

欧洲：9亿人中有100万心衰患者中国：0.9%（400万，男0.7%，女1.0%）北方：1.4%，南方：0.5%

城市：1.1%，农村：0.8%

五年生存率与恶性肿瘤相仿，50%-60%。4/3/20232随着人民生活水平不断提高、人均寿命的延长及社会的老龄化，使心力衰竭的患病率正逐年增加。4/3/20233[病因]

一、基本病因◆(一)原发性心肌损害◆(二)前负荷过重

◆(三)后负荷过重

◆(四)心室收缩不协调

◆(五)心室顺应性减低4/3/20235一、基本病因(一)原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和心肌梗死是引起心力衰竭的最常见原因，各种原因的心肌炎(以病毒性心肌炎最为常见)，原因不明的心肌病（以原发性扩张型心肌病最为常见），心肌代谢障碍性疾病（以糖尿病心肌病最为常见，其他如VitB1缺乏及心肌淀粉样变性）。4/3/20236一、基本病因(二)前负荷过重心室舒张期回流的血量过多，主闭或二闭，室间隔缺损，动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重，导致左心衰竭；先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重，导致右心衰竭。贫血、甲亢等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒张期负荷，而导致全心衰竭。4/3/20237一、基本病因(四)心室收缩不协调冠心病心肌局部严重缺血导致心肌收缩无力或收缩不协调，如室壁瘤。(五)心室顺应性减低心室肥厚、肥厚性心肌病，心室的顺应性明显减低时，可影响心室的舒张而影响心脏功能。4/3/20239二、诱因

(一)感染：呼吸道感染是诱发心力衰竭的常见诱因，感染性心内膜炎亦不少见，感染除可直接损害心肌外，发热使心率增快也加重心脏的负荷。

(二)心律失常：尤其是快速性心律失常，负荷增加，心排血量减低，而导致心力衰竭。

(三)血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输液过多、过快，4/3/202310二、诱因（四）过重的体力劳动或情绪激动。(五)治疗不当：如不恰当停用洋地黄类药物或降压药等。(六)原有心脏病变加重或合并其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动，或合并甲亢、大出血、严重贫血等。4/3/202311心室重塑是一个非常复杂的病理过程,是CHF发生发展过程中的共同特征。一方面：心室重塑是心脏基质成分合成或降解代谢失衡的结果。另一方面：心室重塑涉及一系列的分子和细胞机制。心肌梗死、炎症、过高的压力或容量负荷增加了心室壁的机械负荷,激活了一系列神经内分泌信号,使心衰不断进展。神经内分泌激活、细胞因子(如肿瘤坏死因子、白介素-6、内皮素等)活化、细胞内信息传导通路改变、基因表达异常及多种基因之间的相互作用等参与了心室重塑过程。

4/3/202313四、临床表现临床上左心衰最为常见，单纯性右心衰较少见；左心衰竭的临床特点主要是以肺淤血及心排血量降低表现为主。右心衰竭的临床特点主要是以体循环静脉淤血和水钠潴留表现为主。4/3/202314

左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低表现为主4/3/202315（一）症状：2、咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺V压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。3、乏力、头晕、心慌心排血量不足，器官、组织灌流不足，代偿性心率加快所致4、少尿及肾功能损害症状肾血量流明显减少5、严重脑缺氧嗜睡、眩晕、意识丧失、抽搐4/3/202317（二）体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。4/3/202318

右心衰竭以体循环静脉淤血和水钠潴留表现为主4/3/202319（二）体征主要为原有心脏病表现，由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊区可听到吹风样收缩期杂音。4/3/202321[实验室检查]一、X-ray1、心影大小及外形2、肺淤血的有无及其程度：直接反映心功能状态早期：肺V压↑→肺门血管影增加，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺进一步：肺A压↑→右下肺A增宽→间质性肺水肿→肺野模糊

※KerleyB线（在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间膈内积液的表现）是慢性肺淤血的特征性表现急性肺泡性肺水肿：肺门呈蝴蝶影，肺野可见大片融合的阴影4/3/202322二、超声心动图1、能准确提供各心腔大小及心瓣膜结构及功能情况2、估计心脏功能（1）收缩功能：收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF），正常EF>50%（2）舒张功能：超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法。E峰：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值A峰：心动周期中舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值正常人E/A>1.2，中青年应更大；舒张功能不全时，E/A比值降低4/3/202323三、心衰标记物--N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）测定NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比,半衰期更长，更稳定，更能反映BNP通路的激活。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93％和95％；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％。心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml提示预后良好。4/3/202325诊断一、充血性心力衰竭的诊断1.首先要有基础心脏病史，2.有左心或右心心力衰竭的症状与体征。3.辅助检查（X-ray、心超、BNP、NT-proBNP、有创性血流动力学检查等）。

4/3/202326二、心衰的治疗概述根据心衰发生发展的过程，从心衰的高危人群进展到器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。4/3/202329根据不同的阶段采取相应的措施一、阶段A为“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure），包括心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等患者。

这一阶段应强调心衰的预防。治疗主要是控制危险因素和积极治疗原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C级）。4/3/202330二、阶段B

属“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级的患者。治疗措施：①包括所有阶段A的措施。②ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史（Ⅰ类，A级）。③MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）。④冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（Ⅰ类，A级）。⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（Ⅰ类，B级）。⑥埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。4/3/202331三、阶段C为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。阶段C的治疗包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用。4/3/202332四、阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、血液透析、静脉滴注正性肌力药以缓解症状等。4/3/202333三、治疗方法（一）病因治疗1、基本病因的治疗2、消除诱因：感染、心律失常（特别是房颤）、潜在的甲亢、贫血例如贫血性心脏病的纠正贫血，高血压心脏病的降压治疗，甲亢性心脏病的调整甲状腺机能，心脏瓣膜病及先天性心脏病的外科手术矫治等。积极而有效地避免或控制心力衰竭的诱发因素，如急性感染，风湿活动，心律失常，操劳过度，常可减少或防止心力衰竭的发生。4/3/202334（二）一般治疗1、休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷；鼓励作动态运动2、控制钠盐：有利于减轻水肿，减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭病人应限制钠盐在0.5-1.0g相当食盐1—2.5g，心力衰竭控制后可给予低盐饮食，钠盐摄入量限制在2.3g(相当食盐5—7g)，在大量利尿的病人，可不必严格限制食盐。4/3/202335（三）药物治疗1、利尿剂(Ⅰ类，A级)2、血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)3、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）4、醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)5、洋地黄的应用4/3/202336（三）药物治疗1、利尿剂的应用(Ⅰ类，A级)：可使体内潴留过多的液体排出，减轻全身各组织和器官的水肿，使过多的血容量减少，减轻心脏的前负荷。原则：长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用，但不能单一治疗。噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）为中效利尿剂，作用于肾远曲小管袢利尿剂（呋塞米）为强效利效剂醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）醛固酮受体位于肾远曲小管末端和集合管上皮细胞包浆内4/3/202337利尿剂不良反应a、电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。b、神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。C、低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关，应减少利尿剂用量；如果患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物，如多巴胺。4/3/202338（三）药物治疗2、血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)

ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。

4/3/202339ACEI不良反应及禁忌证ACEI有两方面的不良反应：①与AngⅡ抑制有关的不良反应包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留；②与缓激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。ACEI禁忌证：曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。③高血钾症(＞5.5mmol/L)。④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。4/3/202340（三）药物治疗3、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）β受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床症状、左室功能、心室重塑,在标准治疗基础上提高存活率34%～35%，而且是惟一有效降低猝死率(41%～45%)的药物。（1）所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者(LVEF＜40%)，均必需应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。（2）应尽早开始应用β受体阻滞剂。（3）一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。4/3/202341β受体阻滞剂不良反应①低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。②液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。③心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。4/3/202342β受体阻滞剂的禁忌症（1）支气管哮喘、低血压、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。（2）心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。4/3/202343（三）药物治疗4、醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)适用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ级患者；AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。依普利酮是一种高选择性的醛固酮阻断剂,基础和临床试验结果显示,该药在降压、改善心功能、逆转心肌肥厚等方面均优于螺内酯。该药已在美国上市,随着目前正在进行的多项研究的进一步深入,依普利酮有望成为心血管领域中的又一新成员。4/3/202344醛固酮受体拮抗剂不良反应1、高钾血症2、肾功能异常因此入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0mmol/L。4/3/202345

①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍有心衰症状的患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。②如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用ACEI和β受体阻滞剂治疗。③地高辛适用于心衰伴有快速心房纤颤的患者，但加用β受体阻