重症肺炎面临的挑战3课件

重症肺炎面临的挑战

（CurrentChallengesinSeverePneumonia）肺炎严重程度的判断CURB-65criteriaConfusionUremiaRespiratoryrateLowbloodpressure≥65ys

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰

次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准重症肺炎诊断标准重症肺炎的病原体构成菌种住院患者喀痰*（20823株）WatanabeA**（812株）BeardsleyJR***（194株）ChastreJ+（2490株）KollefMH++（835株）范围(%)金黄色葡萄球菌26.125.622.720.449.120.4～49.1铜绿假单胞菌21.618.111.324.418.411.3～24.4克雷伯氏菌属7.68.35.72.27.12.2～8.3肠杆菌属4.02.111.32.74.32.1～11.3寡养单胞菌属4.01.61.01.71.0～4.0粘质沙雷氏菌3.93.06.71.71.7～6.7流感嗜血杆菌1.93.68.29.85.61.9～9.8肺炎链球菌1.75.03.64.13.11.7～5.0不动杆菌属2.70.714.97.92.00.7～14.9大肠杆菌属2.12.72.63.44.72.1～4.7其他链球菌6.71.08.013.91.0～13.9*从住院患者的咯痰中分离菌的频率**从所有医院获得性肺炎患者中分离‘菌株的频率***为了研究每个机构分离菌株的差异，在每家机构进行的调查,以医院获得性肺炎整体为对象的分析+从人工呼吸机肺炎患者中分离菌株的频率（24个研究的统计结果）++从未上人工呼吸机的患者中有医院获得性的病例中分离菌株的频率日本呼吸学会呼吸感染症相关指南制成委员会：日本呼吸学会“呼吸感染症相关指南”成人院内获得性肺炎诊疗指南重症肺炎的主要病原微生物病原微生物频率主要感染源住院早期的细菌性肺炎肺炎链球菌流感嗜血杆菌5％～20％＜5％～15％内因性或其他患者气道分泌物住院晚期的细菌性肺炎需氧性革兰氏阴性杆菌≧20％～60％铜绿假单胞菌克雷伯氏菌属肠杆菌属不动菌属肺炎杆菌粘质沙雷氏菌大肠菌内因性其他患者环境经管营养健康护理工医疗器具革兰氏阳性球菌20％～40％金黄色葡萄球菌内因性，环境健康护理工CravenDE&StegerKA.SeminRespirInfect,11(1):32-53,1996.重症肺炎的主要病原微生物病原微生物频率主要感染源从住院早期到晚期的肺炎厌氧性球菌军团菌结核菌病毒流感嗜血杆菌A.BRS病毒真菌、原虫曲霉白色念珠菌卡氏肺孢子菌0％～35％0％～10％＜1％＜1％＜1％＜1％＜1％＜1％内因性供给热水/淋浴/水龙头/供水塔内因性，其他患者／职员其他患者／职员其他患者／职员空气，建筑物内因性，其他患者／职员内因性，其他患者CravenDE&StegerKA.SeminRespirInfect,11(1):32-53,1996.与呼吸系统感染有关的厌氧菌牙周病相关厌氧卟啉菌属，产色素普氏菌口腔感染症相关的厌氧菌

普氏菌(无色素)梭形杆菌属微单孢菌属细菌易位从肠管的易位脆弱杆菌属与吸入性肺炎有关的重要厌氧菌

梭杆菌属普氏菌属(产色素)微单孢菌属升阶梯治疗和降阶梯治疗一、二代头孢类药物窄谱青霉素类药物等三代头孢类药物等碳青酶烯类药物等多药合用等窄谱抗菌药物碳青酶烯类药物病原菌的鉴定及临床反应多药合用等【升阶梯治疗的评估】【降阶梯治疗初期用药的评估】初期恰当治疗的重要性严重感染患者中初期不合理治疗相关病死率Lunaetal

粗死亡率020406080100Ibrahim等人

感染相关死亡率Kollef等人粗死亡率Rello等人感染相关死亡率病死率(%)初期合理治疗初期不合理治疗Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196–200;Kollefetal.Chest1998;113:412–420Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685常用抗生素抗菌活性比较抗生素ß内酰胺类碳青酶烯类西林族头孢一代头孢二代头孢三代喹诺酮类氨基糖甙类大环内酯类头孢四代利福霉素G+G—ESBLAmpC

++++/--+/++++军团++++/++/--*+/--*—+++--/+———

+++———

+++++/--*+/--*—

+++++++++—

+++++/--+/--+++/+++/++/--+/--—

++——++++++++++/+++/+—可能病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌

治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他啶)

或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)

或哌拉西林-他唑巴坦

＋环丙沙星或左氧氟沙星

或氨基糖苷（阿米卡星、庆大、妥布）利奈唑烷或

万古霉素新喹诺酮或新大环内酯ATS.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416HAP－晚发、有MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗铜绿假单胞菌的问题引起HAP、VAP的首位病因引起的菌血症病死率达70%所有广谱抗菌素对其耐药率升高20%-37%

不动杆菌：（见于久住、手术、外伤、中心导管、烧伤、呼吸机）

舒普深碳青霉烯类特治星新喹诺酮头孢他啶

嗜麦芽窄食单胞菌：（见于久住、接收大量抗生素及免疫抑制剂）舒普深头孢他啶特美汀复方新明磺莫西沙星、左氧革兰氏阳性球菌（MSSA、MRSA、VRE、PRSP）：万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺莫西沙星氨基糖甙类、特治星磷霉素噁唑青霉素（MRSA常合并感染必须联合用药）产AmPc酶（肠杆菌属、不动杆菌及铜绿假单孢菌）

头孢吡肟碳青霉烯类氨基糖甙类环丙非典型病原体：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、莫西沙星、左氧重症肺炎：治疗效果差应考虑？病原体抗菌药物细菌覆盖面敏感性（耐药性）国产与进口抗生素治疗是否及时、是否适当诊断是否正确（鉴别诊断）病情进展判断并发症如脓胸基础性疾病如糖尿病、艾滋病、严重营养不良胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，

但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（二）是否存在非细菌性病原微生物感染社区肺炎：病毒、支原体感染等院内感染真菌巨细胞病毒胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，

但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（三）碳青霉烯类抗菌谱可覆盖的细菌感染，但治疗无效MRSA、PRSP等耐药菌感染合并厌氧菌感染策略对MRSA感染可选用万古霉素对MRSA与铜绿假单胞菌的混合感染，可选用万古霉素联合碳青霉烯类抗生素肺化脓性病变、脓胸多存在厌氧菌感染，可使用脓液穿透性好的克林霉素胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，

但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（六）碳青霉烯类抗菌谱以外的病原菌结核杆菌感染嗜麦芽窄食假单胞菌重症肺炎住院治疗核心措施①入院4小时内给予抗生素（可降低死亡率）②入院24小时内血气分析③入院24小时内血培养抗感染治疗目标（底线/最佳）清除致病菌/快速治愈感染/快速治疗患者/安全防止出现耐药菌株选择花钱少疗效高的治疗方案

疗效判定取决于宿主免疫状态，疾病严重性及致病菌种类

主观反应：1---3天内显示客观指标：咳嗽、呼吸困难、体温、血气分析、白血球或分类、影像特征

下列情况提示预后不良：年龄＞50岁R≥30P