吸入引起的和

吸入引起的和第1页，共25页，2023年，2月20日，星期四HAP/VAP发病机制的深入认识传统吸入性肺炎概念广义的吸入概念及影响内源性吸入造成的HAP/VAP吸入的高危因素病原菌特治星治疗HAP/VAP优势疗效安全小结提纲第2页，共25页，2023年，2月20日，星期四吸入性肺炎传统定义有害气体淹溺羊水、乳汁燃油造影剂有显而易见的吸入过程及明确的吸入物。传统定义：吸入性肺炎（aspirationpneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。

吸入性肺炎（传统定义）第3页，共25页，2023年，2月20日，星期四CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.HAP/VAP的发病机制造成HAP/VAP的微生物来源内源性外源性口咽部气管鼻腔携带菌鼻窦炎胃液医疗工作者通气循环喷雾生物被膜血液HAP和VAP吸入吸入第4页，共25页，2023年，2月20日，星期四吸入引起的HAP/VAP外源性、显性吸入性肺炎内源性显性或隐秘性吸入性肺炎有或无明显的吸入过程、无外源性吸入物质广义的吸入是指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道。这一过程可引起多种肺部综合征，吸入量较大时可引起急性化学性肺炎，如果吸入量小且将咽部寄植菌带入肺内，可导致细菌性肺炎。内源性吸入引起的HAP/VAP第5页，共25页，2023年，2月20日，星期四内源性吸入引起的HAPAspirationneedstobedividedintoapparentaspiration,aswhenchokingwhileswallowingduringmeals,andsilentaspirationofunnoticednasal,throatandperiodontalsecretions,whichmainlyoccursatnight.Aspirationpneumoniashouldbeconsideredapossibilitywithoutanyrelationshiptoingestionoffood.隐性吸入显性吸入ShinjiTeramoto.ExpertRev.Neurother.9(8),1187–1200(2009)

内源性吸入引起的HAP第6页，共25页，2023年，2月20日，星期四CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008内源性感染是HAP和VAP的最常见的原因；外源性感染并不常见，一般发生于入住ICU的晚期；呼吸道最初的细菌定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道。加拿大HAP和VAP临床实践指南第7页，共25页，2023年，2月20日，星期四VAP的病理发生机制第8页，共25页，2023年，2月20日，星期四JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散VAP感染的原因第9页，共25页，2023年，2月20日，星期四MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005CAP特殊患者（酗酒，糖尿病）HCAP和HAP肺炎链球菌金葡菌金葡菌Sp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌产黑色素杆菌埃希氏菌属Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌其他革兰氏阴性杆菌吸入造成的HAP常见病原菌第10页，共25页，2023年，2月20日，星期四微生物学诊断分离株频率（患者%）革兰氏阴性杆菌35-80革兰阳性球菌9-46多种微生物9-80厌氧菌0-54血培养阳性0-40无生长2-54混合感染常见CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008吸入造成的HAP病原菌分布情况第11页，共25页，2023年，2月20日，星期四G-：大肠、肺克、铜绿、不动（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占55%1.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650-1654.2.A.PanminervaMed2006;48:231-9患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%～100%吸入造成的HAP主要致病菌第12页，共25页，2023年，2月20日，星期四老年神经系统慢性疾病脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等消化系统慢性疾病胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等医源性因素：气管切开、插管、鼻饲等体位长期仰卧免疫力低下其他中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷吸入的高危因素孙耕耘.临床肺科杂志2008;13(7):918-028第13页，共25页，2023年，2月20日，星期四小结吸入引起的HAP/VAP内源性隐性（沉默性）/微吸入显性外源性显性传统吸入性肺炎造成HAP/VAP最常见因素，易被忽视！G-,G+,厌氧菌→混合感染第14页，共25页，2023年，2月20日，星期四特治星治疗HAP/VAP的优势吸入是导致HAP/VAP最常见的原因，混合感染多见特治星全面覆盖G+,G-,厌氧菌，比三四代头孢多覆盖肠球菌及厌氧菌对HAP/VAP最常检出的铜绿假单孢菌抗菌活性最强，对大肠及肺克的抗菌活性仅次于碳青霉烯。多种权威指南推荐，HAP/VAP经验治疗一线用药附加损害低，不易诱导真菌定植及感染，MDR绿脓及鲍曼，CDAD等附加损害肝肾功能不全无需调节剂量（CR<20ml/min调整剂量至4.5gQ12h）第15页，共25页，2023年，2月20日，星期四广谱抗生素抗菌谱比较细菌特治星碳青霉烯喹诺酮类三代头孢四代头孢阳性菌VVV/XV(部分)V阴性菌VVVVV绿脓杆菌VVVV(部分)V厌氧菌VVV(部分)肠球菌VV第16页，共25页，2023年，2月20日，星期四特治星在CARES/CMSS/SENIER等研究中

对常见致病菌的药敏优势显著菌株名称CARES(2009年）CMSS(2008年)SENIER（2005-2007年）

n=2502株n=3892株n=2644株大肠埃希菌产ESBLs96.797.895.2不产ESBLs98.998.6克雷伯菌产ESBLs83.386.081.8不产ESBLs98.197.7肠杆菌属82.4阴沟肠杆菌79.2枸橼酸杆菌属93.375.081.5沙雷菌属96.498.1普通变形杆菌100.0铜绿假单胞菌80.171.075.6洋葱伯克霍尔德菌67.4鲍曼不动杆菌27.738.149.0甲氧西林敏感株（MSSA）99.0凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林株（MRSCoN）66.7甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSSCoN）100.0

多个药敏试验研究结果显示：特治星对于大肠埃希菌（包括ESBL+）、克雷伯菌（包括ESBL+）抗菌活性仅次于碳青霉烯类特治星对于铜绿假单孢菌抗菌活性仍然保持前列第17页，共25页，2023年，2月20日，星期四多指南推荐用药，疗效值得信赖可能的致病菌IDSA/ATS亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦

环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素,利奈唑胺头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或环丙沙星+氨基糖苷类+万古霉素,利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92第18页，共25页，2023年，2月20日，星期四多指南推荐用药，疗效值得信赖IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA头孢曲松或莫西沙星,，氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南头孢吡肟或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星，左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素万古霉素，利奈唑胺亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92第19页，共25页，2023年，2月20日，星期四多指南推荐用药，疗效值得信赖亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发VAP推荐意见IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦

环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素,利奈唑胺亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星,左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素万古霉素,利奈唑胺或头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦万古霉素,利奈唑胺或环丙沙星+氨基糖苷类万古霉素,利奈唑胺ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92第20页，共25页，2023年，2月20日，星期四吸入性肺炎的初始经验性治疗首选药物：哌拉西林/他唑巴坦TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2007~2008、2009~2010多指南推荐用药，疗效值得信赖第21页，共25页，2023年，2月20日，星期四肝功能不全、轻－中度肾功能不全无需调整剂量特治星的安全性临床调查研究中，世界范围内的2621名病人用特治星治疗

作为新药的Ⅲ试验，其中3.2%的病人因不良的临床现象而停药不良的临床现象主要是：皮肤反应(1.3%)包括皮疹和瘙痒，胃肠系统症状(0.9%）包括腹泻、恶心和呕吐，以及过敏反应(0.5%)68%哌拉西林80%他唑巴坦DatafromphaseⅢclinicaltrialofTAZ第22页，共25页，2023年，2月20日，星期四抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关真菌的定植和感染第23页，共25页，2023年，2月20日，星期四

抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性+++--+++对ESBL活性++--+++对绿脓杆菌活性+++++++临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道+++++抗生素干预使用后结果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低**降低ESBL发生率，恢复三代敏感性,但引起VRE显著上升***降低ESBL发生率，耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发*Smith,etal.1999(Chest)Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37KerryM.Empey,etal,Pharmacotherapy22(1):81-87,2002第24页，共25页，2023年，2月20日，星期四时间作者被替换药物干预药物ESBLs减少(%)199626Rice头孢他啶特治星®30%→10%