呼吸机撤离PPT演示课件

呼吸机撤离1

机械通气的撤机机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程2

机械通气的终极目标－撤机撤机时间占总机械通气时间的40－50％约20－25%的患者在撤机过程中会遇到种种困难约6％的患者呼吸机依赖(患者≥3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机)3

撤机时机的选择至关重要尽早撤机并解除人工气道可减少过早中断通气或拔管可导致VILI风险

通气性肌肉疲劳院内感染肺炎

气体交换失败ET所致气道损伤

气道保护丧失不必要的镇静

重复插管其它器官发生MV副作用

通气依赖高VAP4

撤机难易程度分类简单或容易撤机（60%-70%）是指首次SBT即能成功撤机的患者困难撤机（20%-25%）直到三次SBT或第一次SBT后七天内才成功撤机的患者呼吸机依赖（5%-15%）需要3次以上SBT或第一次SBT后超过七天以上才撤机的患者5

内容提要简单撤机--规范化撤机步骤困难撤机的原因分析及临床解决方案呼吸机依赖患者的撤机策略6

如何规范化的撤机机械通气患者的每日筛查自主呼吸试验(SBT)气道自洁能力和气道通畅能力的评估7

每日筛查判定患者是否具备撤机条件①导致呼吸衰竭的基础疾病好转无新发疾病②氧合充分③血流动力学稳定④患者有自主呼吸触发氧合指数>150－200mmHg;PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25MV<15L/min没有活动性的心肌缺血没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min)没有持续应用镇静药8

SBT的实施30-120min评判效果无差异SBT的方法SBT时间T管低水平CPAP(例如5cmH2O)低水平的PSV(例如5-7cmH2O)9

SBT步骤先进行2minSBT浅快呼吸指数(RR/VT)≤105继续30minSBT终止SBT寻找并纠正导致SBT失败的原因24h后重新SBT呼吸频率>35次/分SpO2≤85-90%HR>140次/分；或HR变化≥20%收缩压

>180或90<mmHg烦躁、焦虑、大汗RR/VT>105气道通畅咳嗽反射足以清除气道分泌物拔管继续通气否是是否否是10

气道通畅评估Assist-control(10ml/kgPBW)气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值套囊漏气试验阳性：≤110ml(140ml)或＜10%(15%/18%)SpontaneouswithT-tube气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否有气流套囊漏气试验阳性：管周没有气流11

缺少统一的标准呛咳、咳嗽情况抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量气道自洁能力评估12

拔管前是否必需血气分析？SBT(n＝100)主治医师根据SBT的情况对能否拔管作出判断同时在SBT结束时监测患者血气分析

将血气分析结果告知该医师，根据血气分析结果对能否拔管重新判断93例血气分析前后的判断一致能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析13

标准撤机步骤每天判断患者是否具备撤机前提自主呼吸能力测试SBT:推荐级别：A级拔除气管插管从患者接受机械通气开始failure次日重新判断患者是否具备撤机前提寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT气道开放和气道自洁能力评估successsuccessfailuresuccessfailure人工气道14

撤机方案的优势护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行与医师导向脱机相比，可缩短MV时间，具有更高的脱机成功率降低VAP的发生减少住院费用15

序贯通气的应用范围慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD其他急性呼吸衰竭（如术后患者）时机拔管后及时应用情况恶化时再应用为时已晚16

AECOPD序贯脱机出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常PICVAPPulmonaryInfection17

如何评判撤机成功无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议在撤机问题上我们是在关注“拔管”而不是在关注“撤机”撤机成功拔除气管插管且在拔管后48h不接受机械通气撤机失败SBT失败成功拔管后再次插管或机械通气拔管后48h死亡‘‘weaninginprogress’’18

困难撤机的原因及处理困难撤机的原因存在情况处理方法呼吸系统呼吸负荷增加肺顺应性下降肺炎肺水肿肺纤维化动态过度充气胸壁顺应性下降肥胖或腹胀压迫肺肺顺应性下降肺炎肺水肿腹胀控制肺部感染循环稳定下利尿减轻肺水肿改善心脏舒张功能及强心NPPV时胃肠减压及灌肠气道阻力增加可逆的气道痉挛拔管后声门水肿气道分泌物增加或痰液储留气道阻力增加可逆的气道痉挛气道分泌物增加或痰液储留雾化解痉化痰加强局部湿化翻身拍背促进痰液排出呼吸肌功能障碍呼吸肌力量及耐力下降代谢状况/营养状态不良氧供不足氧耗过多呼吸肌力量及耐力下降营养状态不良早期机械通气呼吸肌充分休息肠内+外营养30Kcal/kg气体交换障碍肺血管通气血流比例失调通气血流比例失调NPPV改善肺水肿，促进肺泡复张19

困难撤机的原因该患是存在情况该患的处理方法心脏功能心肌储备功能下降Weaning对心脏的影响回心血量增加胸腔负压-左心后负荷增加-心肌氧耗增加心功能IV级负平衡降低心脏前负荷NPPV和控制血压-减少后负荷改善心肌舒张功能强心心肌负荷增加增加心肌负荷的因素内源性PEEP-肺血管阻力增加-右心充盈减少-CO下降

Weaning过程中代谢需求的增加潜在的全身性疾病神经肌肉功能呼吸中枢驱动下降脑的问题代谢性碱中毒镇静镇静?每日唤醒周围神经肌肉病变格林巴利综合征重症肌无力等危重病相关的神经肌肉功能障碍无20

困难撤机的原因该患是存在情况该患的处理方法心理因素谵妄焦虑、抑郁、睡眠障碍焦虑、抑郁睡眠障碍心理护理夜间镇静代谢和内分泌代谢紊乱激素的作用：muscleweakness？营养超重营养不良？加强营养VIDD呼吸机相关的膈肌功能不全膈肌萎缩、结构改变、氧化应激?尽量缩短控制通气时间贫血以往指南要求Hb>8-10g/dlHb10-12g/dl不降低MV时间小规模研究显示,COPD患者输血可导致分钟通气量和WOB的明显下降无COPD(Hb11.2g/dl)寻找困难撤机的原因，将可逆性因素调整到最佳状态21

呼吸机依赖ICU呼吸机依赖的流行病学约占入ICU病人的10%有研究报道占内科ICU病人的20%当可逆性因素被调整到最佳状态，患者能否撤机往往取决与原发疾病COPD患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机22

气管切开优点气道更易管理更舒适、易于交流减少镇静更早的脱机更早的过度到经口进食口咽创伤更少，VAP发生率低缺点可能放置错位