糖尿病酮症酸中毒护理查房

一般资料34床XXX男45岁主管医生：XXX第一页，共41页。主要诊断入院诊断1.发热原因待查双肺炎症2.原发性高血压?现诊断1.肺炎2.2型糖尿病3.糖尿病酮症酸中毒第二页，共41页。主要病情患者咳嗽、咳痰10余日，加重4天，于2012.2.25门诊以“发热原因待查”收入院。既往有“骨折史”、“造釉细胞瘤”病史，已于20年前于千佛山医院行右下颌骨摘除术。有输血史，无药物及食物过敏史。患者10余日前无明显诱因出现发热，体温波动在37.5℃左右，自认为感冒，口服感冒药，药名及药量不详，上述症状逐渐加重，出现咳嗽、咳痰伴胸痛，痰呈灰黄色浓痰，痰中偶有血丝，故4天前于附近诊所静脉滴注头孢孟多、炎琥宁，常规用量，咳痰逐渐增多，痰中血丝消失，但体温再升高，最高38.2℃，为进一步治疗来院。患者中年男性，营养好，神志清，精神差，食欲不振，自主体位，睡眠欠佳，焦虑，大小便正常。下颌部可见20cm手术瘢痕，全身皮肤无破损。BP160/85mmHg心电图示：心率104次/分。第三页，共41页。2.25

葡萄糖14.45mmol/L（静滴葡萄糖后）白细胞16.09×109/L中性粒细胞百分率80.5%,放射检查报告：双肺内炎症2.26白细胞17.45×109/L,中性粒细胞百分率83.5%,血沉85mm/H,CT报告双肺炎症。3.1二氧化碳结合率12.8mmol/L葡萄糖16.67mmol/L，白细胞24.91×109/L，中性粒细胞百分率91.3%，尿酮体+++，微生物检验报告：金黄色葡萄球菌感染（MRSA）3.2二氧化碳结合率17.3mmol/L葡萄糖13.82mmol/L，白细胞17.46×109/L，中性粒细胞百分率85.8%，淋巴细胞百分率8.1%，床边指尖血糖在11.7-16.9mmol/L之间，3.5中性粒细胞百分率79.3%，白细胞17.33×109/L，淋巴细胞百分率12.8%，近日床边指尖血糖在9.4-17.6mmol/L之间

第四页，共41页。治疗措施入院后遵医嘱给予Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，并给予止咳化痰、抗炎、补液、降糖、营养支持等治疗。完善各项辅助检查，如：三大常规、生化、血凝、胸部CT等。患者主要用药：口服：止咳化痰：甘草片、氨溴索口服液、氨茶碱片消炎：复方磺胺甲恶唑片保护胃黏膜：奥美拉唑、猴头菌提取物静滴：消炎:万古霉素保护胃黏膜：奥美拉唑营养支持：氨基酸、脂溶性维生素、水溶性维生素、氯化钾皮下注射：降糖：精蛋白锌重组人胰岛素注射液70/30第五页，共41页。护理诊断1.气体交换受损与肺部感染有关2.体温过高与肺部感染有关3.活动无耐力与疾病导致食欲下降有关4.营养失调低于机体需要量与糖尿病病人分泌胰岛素不足,引起物质代谢紊乱有关；5.有感染的危险与血糖升高机体免疫力下降有关6.知识缺乏与缺乏肺炎与糖尿病预防与自我保健护理知识有关7.有发生低血糖反应的危险与注射胰岛素有关8.疼痛与胃部疾患有关9.焦虑与担心疾病预后有关10.睡眠形态紊乱与疾病和陌生的睡眠环境有关第六页，共41页。观察要点咳嗽咳痰（痰液的性状、颜色、量）生命体征变化神智血糖第七页，共41页。肺炎定义：包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。3.1患者各项检查示，发生酮症酸中毒，且有多重耐药菌感染（金黄色葡萄球菌感染）。医嘱停用左氧氟沙星、头孢曲松静滴，给予万古霉素、复方新诺明，同时予小剂量胰岛素补液治疗，严密监测血糖及生命体征。第八页，共41页。肺炎概述病因感染：最常见其他：理化因素、免疫损伤、过敏、药物临床特点发热、咳嗽、咳痰肺浸润炎症体征、X线改变病情严重者有气体交换障碍肺炎治愈后结构功能不损害第九页，共41页。肺炎的护理病情观察：1.严密观察生命体征的变化。1）体温:应定时测体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑是否出现感染中毒，同时应通知医生，及时处理。体温大于39℃，应做到4h测量一次，并记录。2）呼吸：观察呼吸频率。若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能障碍可能。还可以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化，遵医嘱给予吸氧。3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。4)血压：定期测量，动态比较，严重者持续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。第十页，共41页。2、神志观察：轻者神志无改变，重者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。3、观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状，严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，通知医生，及时处理，准时记录。4、皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及瘀斑。5、为病人营造良好的就餐环境，避免打扰。6、遵医嘱用药，积极抗感染，向患者讲解有关肺炎的病因及临床特点、表现。7、告知患者注意保暖，睡前温水泡脚，为病人合理安排治疗时间，减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。

8、通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的不安和焦虑。

第十一页，共41页。多重耐药菌感染多重耐药菌

定义多重耐药菌是指被有多重耐药性的病原体感染，多重耐药菌引起的临床感染始终是经验治疗失败的关键因素。第十二页，共41页。预防和控制多重耐药菌的传播患者的隔离预防

：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。第十三页，共41页。健康教育1、向患者极其家属进行耐心的解释说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。2、按时、按量服药，严禁滥用抗生素。3、定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。第十四页，共41页。1.血糖、尿糖、血红蛋白2.其它OGTT血浆C肽治疗原则:早期综合长期个体化护理措施:饮食运动药物监测教育第十五页，共41页。糖尿病的分型(Classification)WHO于1999年提出了新的糖尿病分类标准，其要点为：1.取消了IDDM和NIDDM的术语2.用阿拉伯数字1、2取代了原来拉丁数字Ⅰ、Ⅱ3.保留了妊娠糖尿病4.取消了营养不良相关性糖尿病。新方法主要将DM分为四大类型，即1型糖尿病，2型糖尿病（主要介绍），其它特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。第十六页，共41页。(一)1型糖尿病：约占5%DM病人，发病与胰岛素（Ins）分泌绝对不足、免疫介导有关。相对特征：青少年起病起病急，症状典型，有自发酮症倾向对Ins敏感有胰岛β细胞自身免疫损伤：胰岛细胞自身抗体(+)血清中胰岛素、C肽水平低第十七页，共41页。（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病与Ins抵抗和Ins分泌不足有关。相对特征：多有肥胖或肥胖病前史多成年发病（40岁以后发病）起病缓慢，症状不典型，无酮症倾向无胰岛β细胞自身免疫损伤：胰岛细胞自身抗体(-)血浆Ins、C肽水平可正常或升高，对Ins不敏感第十八页，共41页。糖尿病慢性并发症慢性并发症（一）心血管病变：动脉粥样硬化，糖尿病性心脏病的特点为典型的心绞痛（持续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效），心肌梗死多为无痛性，可诱发顽固性心衰、心律失常、休克和猝死。脑血管疾病的发生率也较高，均为糖尿病死亡的重要因素。第十九页，共41页。（二）糖尿病肾病：由于肾小球系膜和基底膜增厚，肾小球硬化，肾小球滤过滤(GFR)下降，患者逐渐出现蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退甚至衰竭。

第二十页，共41页。（三）神经病变：其病变部位以周围神经为最常见；自主神经病变：较常见，并可较早出现

临床表现：瞳孔改变排汗异常心血管自主神经功能失常胃肠功能失调泌尿系统变化性功能改变第二十一页，共41页。（四）眼部病变：糖尿病性视网膜病变。此外，DM还可引起白内障、青光眼等眼病。第二十二页，共41页。（五）糖尿病足（六）感染：a.疖、痈b.皮肤真菌感染c.肺结核d.尿路感染第二十三页，共41页。糖尿病酮症酸中毒（DKA）

糖尿病酮症酸中毒(DKA)，是一种常见的内科急症。该病主要是由于糖尿病病人胰岛素严重不足引起的，导致酮体堆积，进而引起代谢性酸中毒。患者常有多尿、恶心、呕吐、甚至昏迷等症状，可通过检测尿糖以及尿酮等指标进行诊断。临床上可通过补液，补充胰岛素，纠正酸碱平衡等措施进行治疗。第二十四页，共41页。诱因及临床表现（一）诱因1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生。主要的诱因：感染、创伤、手术、妊娠和分娩、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当。第二十五页，共41页。（二）临床表现：

1.早期：原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为a.食欲下降、恶心、呕吐b.极度口渴、尿量显著增加，常伴有头痛、嗜睡、烦躁c.呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有烂苹果味道2.后期：a.严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷b.脉搏细速、血压下降3.晚期：各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷第二十六页，共41页。DKA的治疗

1、输液：抢救DKA首要的、极其关键的措施①组成、步骤a.通常使用生理盐水b.当血糖<13.9mmol/L时给5%葡萄糖+普通胰岛素②总量：补液总量可按原体重10%估计，第一个24小时4000~5000ml，严重失水时可6000~8000ml③速度：如无心衰，开始应较快，2小时内输入1000~2000ml；以后根据血压、心率、每小时尿量、末稍循环情况、必要时中心静脉压决定。2、小剂量胰岛素治疗：小剂量胰岛素（0.1u/kg/h）持续静脉点滴优点：简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血钾、低血糖3、纠正电解质及酸碱平衡失调①纠酸：②补钾：根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾盐时机、量及速度。4、处理诱发病和防治并发症

第二十七页，共41页。糖尿病酮症酸中毒治疗与护理1.急性期绝对卧床休息，病情稳定后可适当下床。保持病房安静、舒适、勤消毒，经常开窗通风，保持室内空气新鲜。严密观察病情，每30min～2h测呼吸、脉搏、血压1次，注意意识、尿量变化，详细记录24h出入量，建立各种特殊护理记录单。2.补液：诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，在1－2小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)时可以给5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以给10％葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。3.胰岛素：对严重患者，可以持续静脉滴注普通胰岛素，4－8u/h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生，恢复三羧酸循环的运转。剂量过大，超过受体限度则不会取得更快疗效，早期治疗的目的是消灭聚集的酮体，血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症（均可导致死亡）外，并无优点，由于患者明显脱水，循环不良，吸收量难以控制，皮下注射易发生剂量积累，引起低血糖。为了便于调整，不能用长效胰岛素。4.纠正电解紊乱虽然入院时血钾多正常或偏高，但在开始治疗1－4小时后逐渐下降，应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30－60mmol。并经常以血钾测定和心电图检查监测，调整剂量。肾功不全，尿量少者不宜大剂量补钾。并应及时发现及纠正钠、氯平衡。5.纠正酸硷平衡失调一般可不使用药物，因①酮体为有机酸，可以经代谢而消失。②输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内PH将进一步下降。③血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。④增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH＜7.1时，即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5％碳酸氢钠液，血PH值≥7.2即应停止。禁用乳酸钠。第二十八页，共41页。糖尿病的饮食治疗糖尿病饮食治疗应以患者体重改变、健康状况、活动能力、发育状态等总体情况作为参考，必要时加以调整。糖尿病的细算法分为四个步骤：1、确定每日总热量2、确定三大营养素的比例和重量（碳水化合物、脂肪、蛋白质）3、确定用餐次数和每餐食物比例4、制定食谱：根据食物成分表和等值食物交换表制定具体的食谱。第二十九页，共41页。糖尿病的饮食治疗具体计算法：1、每日总热量计算法：总热量=理想体重×按需热卡数（Kcal／kg*d）理想体重（KG）=身高（CM）-105体质指数（BMI）=实际体重（KG）／身高㎡体质指数的参考值：≥28属肥胖18.3～23.9正常≤18.3消瘦按需热卡数：此数值以患者日常劳动强度为参考，分为以下四型：休息状态：83.7～104.6KJ／kg*d[20～25Kcal/kg*d]轻度力劳动：104.6～125.5KJ／kg*d[25～30Kcal/kg*d]中体力劳动：125.5～146.4KJ／kg*d[30～35Kcal/kg*d]重体力劳动：167.4～188.4KJ／kg*d[35～40Kcal/kg*d]第三十页，共41页。糖尿病的饮食治疗那么举个例子来加以说明下：身高165CM，体重70KG，从事轻力体工作理想体重=165-105=60KG体质指数=70÷1.65÷1.65=25.7此指数偏胖需要的总热量=60KG×[25～30Kcal/kg*d]=1500～1800Kcal由于是轻度肥胖者，所以取总热量的下限值1500Kcal2、确定三大营养素的供给量注：1G碳水化合物在体内彻底氧化可产生大约4Kcal，蛋白质是：4Kcal，脂肪是：9Kcal还是以上面的例子来算算三大营养素的分配上述说了，总热量是1500Kcal，而且此人属轻度肥胖，所以，三大营养素分配比例应该是：碳水化合物：54%蛋白质：22%脂肪：24%碳水化合物占总热量是：（1500×54%）÷4=202.5G蛋白质占总热量是：（1500×22%）÷4=82.5G脂肪占总热量是：（1500×24%）÷9=40G（注：每天应低于40G）我们可以根据以上的营养素分配，分配到日常的生活饮食中，可根据个人的生活习惯。第三十一页，共41页。糖尿病的饮食治疗3、确定餐次，制定食谱L一般来讲，可按三餐固定进食，其比例为1/5、2/5、2/5在餐次间，也可以适当的加点食物如:一身高165cm,体重45kg,从事轻体力劳动的患者,经计算每天需能量2100kcal,其中含蛋白质72g,脂肪60g,碳水化合物318g日常食物可分配为：牛奶1瓶(220毫升)；肉类(蛋)150克～200克；谷类250克～300克；蔬菜及水果500克～750克；植物油20克，盐少于6克，糖用甜味剂。早餐：淡馒头50-100克，牛奶一杯(脱脂)中餐：米饭100克，肉类(蛋)100克，青菜150-250克，植物油10克，盐3.0克晚餐：米饭100克，肉类(蛋)50-100克，青菜150-250克，植物油10克，盐2.5-3.0克水果：200克第三十二页，共41页。糖尿病的饮食治疗总的饮食原则主食：一天不超过6两，一顿不超过2两。蔬菜：绿叶蔬菜、冬瓜、黄瓜、西红柿等一天总量不超过一斤。水果：一天4两水果；而且应该在两餐之间吃，不能空腹吃水果。蛋白质：鸡蛋一个、一至二两瘦肉、一至二两海鲜肉、牛奶220毫升、豆腐或豆干一至二两盐：6克油：3匙水：7—8杯第三十三页，共41页。糖尿病饮食的注意事项一、不宜吃的食物有：

1、易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。

2、易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生。

3、不宜饮酒。因为酒中所含的酒精不含其他营养素只供热能，每克酒精产热约7千卡（294焦），长期饮用对肝脏不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少数服磺脲类降糖药的病人，饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥等反应。注意，使用胰岛素的患者空腹饮酒易引起低血糖，所以，为了病人的安全还是不饮酒为佳。

第三十四页，共41页。糖尿病饮食的注意事项二、适宜吃的食物：主要是可延缓血糖、血脂升高的食物。

1、大豆及其制品：这类食品除富含蛋白质、无机盐、维生素之外，在豆油中还有较多的不饱和脂肪酸，既能降低血胆固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用。

2、粗杂粮：如莜麦面、荞麦面、麦片、玉米面含多种微量元素，维生素B和食用纤维。实验证明，它们有延缓血糖升高的作用。可用玉米面、豆面、白面按2：2：1的比例做成三合面馒头、烙饼、面条，长期食用，既有利于降糖、降脂，又能减少饥饿感。

第三十五页，共41页。常用胰岛素的剂型一、常用胰岛素剂型

（一）普通胰岛素

1、适应症：1、2型糖尿病2、用法：一般2－4g葡萄糖需要1u胰岛素，餐前30min皮下注射

3、制品：注射剂400u/ml

（二）基因工程胰岛素

1、适应症：对动物胰岛素过敏、出现脂质萎缩、对动物胰岛素耐药；

2、用法：（1）常规型可一天内多次使用；（2）中效可一天1－2次使用；（3）70/30混合型一般一天使用2次，早上使用总量的2/3，晚上给

于总量1/3。

3、制品：（1）常规优泌林（R）400u/10ml

（2）中效优泌林（N）400u/10ml

（3）优泌林70/30混合型400u/10ml

（三）低精蛋白锌人胰岛素（中效）

制品：1、诺和灵N400u/10ml

2、诺和灵N笔心100u/ml3ml/瓶

（四）中性可溶性人胰岛素（短效）

制品：1、诺和灵R400u/10ml

2、诺和灵R笔心100u/ml3ml/瓶

（五）双时向低精蛋白锌人胰岛素30R（30％短效，70％中效）

制品：1、诺和灵30R400u/10ml

2、诺和灵30R笔心100u/ml3ml/瓶

第三十六页，共41页。胰岛素使用注意事项（一）胰岛素剂量的计算

1、根据体重估计，一般小剂量开始，0.3－0.4U/KG体重；

2、根据病情轻重估计，每日胰岛素生理分泌量为40－50U，故中型病例可开始使用4－10U，重型病例16－20U，餐前30min皮下注射，一日3次；

3、按照尿糖排出量估计，每2g糖用1U胰岛素

4、按照血糖浓度估计，如患者体重60KG，体液总量＝60×60％＝36KG，如血糖为11.2mmol/L，则体内多余的葡萄糖约为[(0.2-0.1)/100]×36×1000＝36g，以每2g糖需1U胰岛素计算，需补充胰岛素18U，初次给予1/3-1/2

5、三餐胰岛素量一般早>晚>中

6、每次胰岛素剂量调整，应小于原剂量的20％，且观察3－4天后再进行调整，老年患者一般每3－6天调整一次剂量。

（二）胰岛素不同剂型的作用

1、短效，主要用于控制餐后血糖；

2、中效，作用时间长可控制第二餐后血糖；

3、长效，主要提供基础水平的胰岛素浓度。

（三）胰岛素使用宜从小剂量开始，注意剂量的高度个体化和低血糖反映

（四）从普通胰岛