糖尿病视网膜病变药物治疗

糖尿病视网膜病变（DR）最常见和最严重微血管并发症之一患病率高：5a内44.4%，7a后为56%危害大：致盲

MaloneJI,MorrisonAD,PavanP.Prevalenceandsignificanceofretinopathyinsubjectswith1diabetesoflessthan5yearsdurationscreenedforthediabetescontrolandcomplicationtrial.DiabetesCare,2001;24:522-526

1第一页，共48页。DRP早期2第二页，共48页。糖尿病视网膜病变

微血管瘤3第三页，共48页。糖尿病视网膜病变

毛细血管无灌注4第四页，共48页。糖尿病视网膜病变

血管渗漏5第五页，共48页。糖尿病视网膜病变增殖期6第六页，共48页。糖尿病视网膜病变

新生血管及渗漏7第七页，共48页。病理学变化异常组织氧合作用→微血管功能改变→视网膜血管扩张→微动脉瘤、血管结构上改变（周细胞变性、基底膜增厚和内皮细胞增生）→管腔缩窄和血流改变→视网膜缺血和新生血管形成→新生血管的出血使玻璃体的完整性丧失→牵引性视网膜脱离→损害视功能8第八页，共48页。药物治疗1

抑制新生血管形成的药物

2

抗炎药物

3

糖代谢异常调节药物4

其他

（导升明，抗血栓药物DR-TX30，维生素B1等）

9第九页，共48页。抑制新生血管形成的药物

血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：肾素-血管紧张素系统（RAS)阻滞剂:蛋白激酶C(PKC)抑制剂生长抑素类似物基质细胞衍生因子（SDF-1）10第十页，共48页。Müller细胞视网膜色素上皮细胞高糖缺氧VEGF蛋白表达↑

ICAM-1表达↑

视网膜炎症白细胞粘附↑

OgataN,Nishikawa,NishimuraT,etal.Unbalancedvitreouslevelsofpigmentepithelium-derivedfactorandvascularendothelialgrowthfactorindiabeticretinopathy［J］．AmJOphthalmol,2002,134：348.王越晖，王心蕊，朱向红,等.高糖高胰岛素对兔视网膜Müller细胞血管内皮生长因子表达的影响［J］．中华糖尿病杂志,2004,12（4）:227.

11第十一页，共48页。Müller细胞视网膜色素上皮细胞高糖缺氧VEGF蛋白表达↑

ICAM-1表达↑

视网膜炎症白细胞粘附↑IshidaS,UsuiT,YamashiroK，etal.VEGF164isproinflammatoryinthediabeticretina［J］.InvestOphthalmolVisSci,2003，44:2155.

12第十二页，共48页。抑制新生血管形成的药物

血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：肾素-血管紧张素系统（RAS)阻滞剂:蛋白激酶C(PKC)抑制剂生长抑素类似物基质细胞衍生因子（SDF-1）13第十三页，共48页。血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂抗VEGF抗体对糖尿病大鼠模型有效选择性VEGF拮抗剂pegaptanibsodium(Macugen)——VEGF165，提高患者的视力和减轻黄斑水肿VinoresSA.Technologyevaluation,pegaptanib,Eyetech/Pfizer［J］．CurrentOpinioninMolecularTherapeutics,2003,5(6):673.CunninghamETJr,AdamisAP,AltaweelM,etal.AphaseIIrandomizeddouble-maskedtrialofpegaptanib,ananti-vascularendothelialgrowthfactoraptamer,fordiabeticmacularedema［J］．Ophthalmology,2005,112:174714第十四页，共48页。血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂人单克隆抗VEGF抗体Ranibizumab(Lucentis)——所有VEGF玻璃体腔注射——黄斑水肿、提高视敏度QuanDongNguyen,SinanTatlipinar,SyedMahmoodShah,etal.Vascularendothelialgrowthfactorisacriticalstimulusfordiabeticmacularedema［J］AmJOphthalmol,2006,142:961.

15第十五页，共48页。抑制新生血管形成的药物

血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：肾素-血管紧张素系统（RAS)阻滞剂:蛋白激酶C(PKC)抑制剂生长抑素类似物基质细胞衍生因子（SDF-1）16第十六页，共48页。肾素-血管紧张素系统（RAS)阻滞剂刺激VEGF及其受体的表达血浆AngⅡ浓度随着DR病变的加重而增高,参与DR的发生、发展增加视网膜周细胞摄取葡萄糖的能力，从而诱导视网膜内皮细胞分泌VEGF，导致糖尿病性视网膜病变的发生。17第十七页，共48页。肾素-血管紧张素系统（RAS)阻滞剂ACEI:卡托普利和赖诺普利——减少葡萄糖积聚ARB:缬沙坦——改善糖尿病鼠视网膜的病理性血管JenniferLouise,Wilkinson-Berka,GenevieveTan,etal.ValsartanbutnotAtenololimprovesvascularpathologyindiabeticren-2ratretina［J］．AmericanJournalofHypertension,2007(4):423.

18第十八页，共48页。肾素-血管紧张素系统（RAS)阻滞剂

临床试验：坎地沙坦治疗糖尿病视网膜病变试验(DIRECT）——DR发生率降低18%;进展危险降低13%；逆转的几率增加34%19第十九页，共48页。抑制新生血管形成的药物

血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：肾素-血管紧张素系统（RAS)阻滞剂:

蛋白激酶C(PKC)抑制剂

生长抑素类似物基质细胞衍生因子（SDF-1）20第二十页，共48页。蛋白激酶C(PKC)血糖升高→DAG浓度增加→PKCR水平+活性增加→组织缺氧，VEGF增加→血管内皮细胞增殖→新生血管形成→血-视网膜屏障破坏→黄斑水肿

FrankRN.Potentialnewmedicaltherapiesfordiabeticretinopathy:proteinkinaseCinhibitors［J］．AmJOpbthalmol,2002,133:693.

21第二十一页，共48页。Ruboxistaurin(LY333531／Arxxant）预防并逆转糖尿病动物模型微血管异常，阻断视网膜缺血相关的新生血管形成，抑制血管收缩，阻止糖尿病导致的鼠视网膜白细胞附壁的增加，而且使视网膜血流速度加快和抑制糖尿病鼠的氧化应激反应

AbikoT,AbikoA,ClermontAC,etal.Characterizationofretinalleukostasisandhemodynamicsininsulinresistanceanddiabetes:roleofoxidantsandproteinkinase-Cactivation［J］．Diabetes,2003,52(3):829.

NonakaA,KiryuJ,TsujikawaA,etal.PKC-βinhibitor(LY333531)attenuatesleukocyteentrapmentinretinalmicrocirculationofdiabeticrats［J］．InvestOphthalmolVisSci,2000,41:2702.

22第二十二页，共48页。Ruboxistaurin（LY333531／Arxxant）口服Ruboxistaurin可以有效减轻DR患者的视力下降和黄斑水肿Ruboxistaurin显著地将糖尿病患者发生持续性中度视力丧失（SMVL）的风险降低了41%LPAiello.EffectofRuboxistaurinonvisuallossinpatientswithdiabeticretinopathy［J］．Ophthalmology,2006,113（12）:2221.

23第二十三页，共48页。抑制新生血管形成的药物

血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：肾素-血管紧张素系统（RAS)阻滞剂:

蛋白激酶C(PKC)抑制剂生长抑素类似物基质细胞衍生因子（SDF-1）24第二十四页，共48页。生长抑素类似物:奥曲肽

缺氧状态下，奥曲肽能调节牛视网膜内皮细（BREC）对VEGF、碱性成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子(IGF)-I和转化生长因子(TGF)的增殖反应，干预生长因子诱导的BREC增殖。

FigielAB,LangGK,KampmeierJ,etal.Otreotidepreventsgrowthfactor-inducedproliferationofbovineretinalendothelialcellsunderhypoxia［J］．JEndocrinol,2004,180:417.

25第二十五页，共48页。生长抑素类似物奥曲肽可以明显的改善糖尿病性视网膜病变患者的黄斑水肿和提高患者的视敏度孛马杜林及奥曲肽微囊缓释剂

ChantelauE,FrystykJ.Progressionofdiabeticretinopathyduringimprovedmetaboliccontrolmaybetreatedwithreducedinsulindosageand/orsomatostatinanalogueadministration-acasereport［J］．GrowthHormone&IGFResearch,2005,15（2）:130.

GrantMB,MamesRN,FitzgeraldC,etal.Theefficacyofoctreotideinthetherapyofseverenonproliferativeandearlyproliferativediabeticretinopathy:arandomizedcontrolledstudy［J］．DiabetesCare,2000,23:504.

26第二十六页，共48页。抑制新生血管形成的药物

血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：肾素-血管紧张素系统（RAS)阻滞剂:

蛋白激酶C(PKC)抑制剂生长抑素类似物基质细胞衍生因子（SDF-1）27第二十七页，共48页。基质细胞衍生因子（SDF-1）从骨髓中招募内皮祖细胞(EPC),增加VCAM-1的表达以促进EPCs的粘附，减少视网膜内皮细胞间跨膜蛋白(Oc-cludin)的表达，以减弱内皮细胞间紧密连接，允许EPCs移行到缺血区域，从而促进新生血管的形成。28第二十八页，共48页。基质细胞衍生因子（SDF-1）SDF-1浓度与眼病的严重程度呈正相关在诱导产生类似视网膜病变症状的鼠模型玻璃体内，注射SDF-1抗体，发现其可阻止EPCs的招募，进而有效阻止视网膜前新生血管形成［18］ButlerJM,GuthrieSM,KocM,etal.SDF-1isbothnecessaryandsufficienttopromoteproliferativeretinopathy［J］．JClinInvest,2005,115:86..

29第二十九页，共48页。药物治疗1

抑制新生血管形成的药物

2

抗炎药物

3

糖代谢异常调节药物4

其他

（导升明，抗血栓药物DR-TX30，维生素B1等）

30第三十页，共48页。阿司匹林抑制TNF-α表达，减轻糖尿病鼠视网膜白细胞粘附、BRB损害，减少视网膜ICAM-1表达既不能增加也不能减少人类糖尿病性视网膜病变的发生和发展，同时与糖尿病患者玻璃体出血或黄斑水肿增加也无关

JoussenAM,PoulakiV,MitsiadesN,etal.Nonsteroidalanti-inflammatorydrugspreventearlydiabeticretinopathyviaTNF-alphasuppression［J］．FASEBJ,2002,16(3):438.

CusickM,MelethAD,AgronE,etal.EarlyTreatmentDiabetcRetinopathyStudyResearchGroup.Associationsofmortalityanddiabetescomplicationsinpatientswithtype1andtype2diabetes:earlytreatmentdiabeticretinopathystudyreportno.27［J］．DiabetesCare,2005,28:617.

31第三十一页，共48页。曲安奈得玻璃体内注射曲安奈得，明显减轻黄斑水肿全网膜激光光凝术后,Tenon‘s囊下注射曲安奈得,明显减轻黄斑水肿和视力下降

PascaleMassin,FranoisAudren,BelkacemHaouchine,etal.Intravitrealtriamcinoloneacetonidefordiabeticdiffusemacularedema:preliminaryresultsofaprospectivecontrolledtrial［J］．Ophthalmology,2004,111（2）:218.

MasahikoShimura,KanakoYasuda,TakashiShiono.Posteriorsub-tenon'scapsuleinjectionoftriamcinoloneacetonidepreventspanretinalphotocoagulation-inducedvisualdysfunctioninpatientswithseverediabeticretinopathyandgoodVision［J］．Ophthalmology,2006,11（3）:381.

32第三十二页，共48页。药物治疗1

抑制新生血管形成的药物

2

抗炎药物

3

糖代谢异常调节药物4

其他

（导升明，抗血栓药物DR-TX30，维生素B1等）

33第三十三页，共48页。糖代谢异常调节药物

晚期糖基化终末产物(AGEs)抑制剂醛糖还原酶抑制剂(ARI)抗氧化剂他汀类药物34第三十四页，共48页。糖基化终末产物(AGEs)抑制剂

慢性高血糖→AGEs大量堆积→视网膜毛细血管阻塞→影响血管通透性、改变视网膜血流动力学→致周细胞死亡→DR35第三十五页，共48页。抑制AGEs形成的药物:氨基胍（AG）类核作用的化合物，能与反应中期糖基化Amodori产物上的羰基发生缩合反应，阻止Amodori产物浓聚成大分子交联物AGEs减少视网膜微血管瘤、无细胞毛细血管、周细胞病变的数目KernTS,EngermanRL.Pharmacologicalinhibitionofretinopathyaminoguanidineandaspirin［J］．Diabetes,2001,50:1636.

36第三十六页，共48页。破坏AGE交联的药物交联破坏物溴化N-苯乙酰噻唑（PTB）能破坏AGE交联结构中两个羰基间的C-C单键，从而打破大分子的交联。体内外试验均证明，PTB可减少AGEs交联物.37第三十七页，共48页。可溶性AGE受体及抗RAGE抗体RAGE是膜受体，氧自由基、NF-κB构成了RAGE介导的信号转导途径，在DR中起重要作用。将可溶性AGE受体（sRAGE）注射入糖尿病大鼠体内，可有效阻断AGEs与RAGE的结合.抗RAGE抗体或sRAGE阻断RAGE介导的病理反应38第三十八页，共48页。糖代谢异常调节药物

晚期糖基化终末产物(AGEs)抑制剂醛糖还原酶抑制剂(ARI)抗氧化剂他汀类药物39第三十九页，共48页。醛糖还原酶抑制剂(ARI):高糖→山梨醇蓄积→渗透压升高→细胞肿胀、细胞膜破坏→导致周细胞死亡ARI通过抑制醛糖还原酶，直接阻断该通路，减少山梨醇生成40第四十页，共48页。醛糖还原酶抑制剂(ARI):目前大约有100余种有体外活性的ARI被发现，主要分为螺旋己内酰脲类，如sorbinil、M-16209、melbosorbinil等；羧酸