咯血的诊断和治疗

咯血的诊断和治疗第1页，共58页，2023年，2月20日，星期四咯血的定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。第2页，共58页，2023年，2月20日，星期四

咯血

呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别第3页，共58页，2023年，2月20日，星期四咯血的来源肺循环－起于右心室动脉园锥的肺动脉－提供肺脏的99％的血供（为低压系统）支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统）肺脏第4页，共58页，2023年，2月20日，星期四支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。咯血的来源第5页，共58页，2023年，2月20日，星期四临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关咯血的来源第6页，共58页，2023年，2月20日，星期四引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即气管、支气管疾患肺部疾患心血管疾患全身性疾患咯血的四大类病因第7页，共58页，2023年，2月20日，星期四咯血的常见病因气管、支气管疾患肺部疾患心血管疾患全身性疾患1.气管的良、恶性肿瘤2.急、慢性支气管炎3.支气管扩张4.支气管囊肿5.支气管结石6.支气管内膜结核7.支气管腺瘤1.肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎)2.肺结核3.原发性或转移性肺癌4.肺脓肿5.肺吸虫病6.肺血吸虫病7.肺隔离症8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁血黄素沉着症11.肺挫伤1.肺梗塞2.原发性肺动脉高压3.肺动静脉瘘4.急性左心衰竭5.二尖瓣狭窄6.心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞8.结节性动脉炎1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋体病9.肺出血－肾炎综合征10.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩张症⒔子宫内膜异位症第8页，共58页，2023年，2月20日，星期四第9页，共58页，2023年，2月20日，星期四

（1）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺结核：8.2%（4）支扩：4.4%国内917例患者的病因分布：第10页，共58页，2023年，2月20日，星期四

(1)恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：5.8%(4)支扩：4.3%国内另一组5488例患者的病因分布：第11页，共58页，2023年，2月20日，星期四最常见的原因：支气管炎及支气管扩张，结核，支气管肺癌。由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多.大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。第12页，共58页，2023年，2月20日，星期四诊断从病史开始1、发病年龄：幼年：先心病；儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血——特发性含铁血黄素沉着症青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌第13页，共58页，2023年，2月20日，星期四2咯血量咯血量不易准确估计小量：＜100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌）中等量：100~500ml/d大量：＞500ml/d或＞100ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿

(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)第14页，共58页，2023年，2月20日，星期四在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：<4h；死亡率为71％4－16h；死亡率为45％16－48h；死亡率为5％咯血量>600ml第15页，共58页，2023年，2月20日，星期四痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石。少量咯血－肺结核、肺脓肿。中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。第16页，共58页，2023年，2月20日，星期四咯血量痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石。少量咯血－肺结核、肺脓肿。中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。第17页，共58页，2023年，2月20日，星期四

1.支扩：30％2.肺癌：20％3.肺结核：15－20％在大咯血病人中：第18页，共58页，2023年，2月20日，星期四3、伴随症状发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦——结核、肿瘤幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多——支气管扩张既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病肾脏受累（血尿、蛋白尿）——肺出血+肾受累的疾病1Goodpasture,2Wegener肉芽肿，3白塞病第19页，共58页，2023年，2月20日，星期四体征肺部啰音：湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣音~支气管狭窄阻塞~肿瘤、支气管异物锁骨上淋巴结~肺癌转移第20页，共58页，2023年，2月20日，星期四辅助检查重要检查痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）胸部X线检查支气管镜检查其他检查血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全）免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）第21页，共58页，2023年，2月20日，星期四辅助检查必要时行：肺血管造影、CTPA组织活检心脏超声核素显象（V/Q）等第22页，共58页，2023年，2月20日，星期四胸部x线检查：对咯血的诊断意义重大胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大胸部CT及HRCT，更全面了解肺部病变必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等第23页，共58页，2023年，2月20日，星期四胸部x线检查：如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞

第24页，共58页，2023年，2月20日，星期四支气管镜检查

咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳，新近急性出血后,内镜有决定意义,尤其对于大咯血可发现一些前两者不易发现的疾病，如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核更加准确地明确出血部位，第25页，共58页，2023年，2月20日，星期四支气管镜检查经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样支气管肺泡灌洗等,可以提供细胞学：肺泡出血、含铁血黄素巨噬细胞、肿瘤细胞。为支气管动脉栓塞术的实施提供依据，同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。第26页，共58页，2023年，2月20日，星期四肺活检经支气管镜活检TBLB经皮肺穿刺活检胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检第27页，共58页，2023年，2月20日，星期四肺血管CTPA、三维重建有助于确定及肺血管疾病如肺栓塞、肺动静脉瘘、肺血管瘤的诊断第28页，共58页，2023年，2月20日，星期四症状：咯血量、性质、伴随症状初步判断：气道、肺实质、肺血管、全身疾病相应检查：痰检查、胸部影像、纤支镜、血液学及免疫指标

诊断……

第29页，共58页，2023年，2月20日，星期四咯血的诊断流程咯血病史&体检咯血呕血CXR呼吸道感染-+出血倾象-+血液病痰检查、胸部CT、纤维支气管镜恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他消化系统疾病-+血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影肺部淤血、心影大周围疾病肺野病变肺实质&间质炎症性：

肺炎、

脓肿、结核其他：肺真菌/寄生虫感染、肺栓塞、异物肿瘤性：肺癌支气管病变

支气管扩张、支气管炎、结核、肿瘤结缔组织病肺部淤血、心影大循环系统疾病CXR第30页，共58页，2023年，2月20日，星期四如果咯血患者急诊……生命体征是否平稳？是否为咯血，是否为大咯血（>500ml/dor100ml/次）紧急救治+检查病因询问病史，检查，诊断第31页，共58页，2023年，2月20日，星期四大咯血的治疗一般治疗：建立静脉通路，监护生命体征向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧）镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂）暂时禁食第32页，共58页，2023年，2月20日，星期四特殊处理——止血止血药物选择性支气管动脉造影及栓塞治疗紧急外科手术治疗（支气管镜止血）第33页，共58页，2023年，2月20日，星期四止血药物垂体后叶素

立止血安络血止血芳酸云南白药酚妥拉明硝酸甘油……

第34页，共58页，2023年，2月20日，星期四止血药-垂体后叶素具体用药方法：5~10U，用20ml25％葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，5~20min推完。必要时隔6h以上可重复注射。10~20U加入10％葡萄糖液300~500ml中静脉滴注，维持3~5d，以巩固效果300U静脉泵入，0.1~0.2U/min第35页，共58页，2023年，2月20日，星期四并发症治疗－窒息

咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛第36页，共58页，2023年，2月20日，星期四并发症治疗－窒息2.咯血窒息前的症状：胸闷、气憋唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安3.紧急抢救措施：体位引流：将取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边吸，动作轻巧迅速，深度24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。第37页，共58页，2023年，2月20日，星期四Case152岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发8天1999年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。03年5月、05年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d，07年5-19再次咯鲜血约200ml

查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音。既往：3岁患“肺炎、脊髓灰质炎”。自20岁起每年冬季有发热，体温38-39℃，予退热、抗感染治疗，3-4天可缓解。第38页，共58页，2023年，2月20日，星期四第39页，共58页，2023年，2月20日，星期四第40页，共58页，2023年，2月20日，星期四Case243岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5℃。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。第41页，共58页，2023年，2月20日，星期四第42页，共58页，2023年，2月20日，星期四Case3年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史第43页，共58页，2023年，2月20日，星期四肺动-静脉畸形第44页，共58页，2023年，2月20日，星期四Case448y/o,maleT37.9℃，RR20，P80，BP110/70，SaO290%SevenweeksofcoughandbloodysputumCBC：Eos%↑，Plt↑；ESR↑Urine：pro（+）CTscanofthechest:

RoundedcavitarylesionsandGround-GlassOpacitiesinbothlungsBAL:acid-fastbacilli第45页，共58页，2023年，2月20日，星期四第46页，共58页，2023年，2月20日，星期四Lung-BiopsySpecimenShowingDiffuse

GranulomatousTissue

ArterywithSeveralHistiocyticGiantCellsintheMediaandAdventitiaimmunofluorescencetest：c-ANCA(+)

biopsy第47页，共58页，2023年，2月20日，星期四现病史男性患者,56岁主诉:咳嗽、咳痰2年，咯血2天患者于两年前反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，未在意未诊治。3月前出现痰量增多伴发热，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax38℃，外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。2天前晨起咯鲜血十余口，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。夜眠不佳，精神可，二便如常，体重未有明显变化。第48页，共58页，2023年，2月20日，星期四既往史&个人史既往史：年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。1987年行半月板切除术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。个人史：生长于北京，为“木匠”。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年，10年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。婚育史，家族史（-）。第49页，共58页，2023年，2月20日，星期四入院查体：

T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg

神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。第50页，共58页，2023年，2月20日，星期四病例特点1.老年男性，慢性病程，急性起病。2.以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影3.既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。4.入院查体：T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）第51页，共58页，2023年，2月20日，星