压疮的预防和护理策略

压疮的预防和护理策略第1页，共37页，2023年，2月20日，星期三

压疮发病情况1

压疮的定义2

压疮分期特点3

压疮危险因素4567压疮的治疗8压疮预防的误区压疮的评估内容提要压疮护理的进展第2页，共37页，2023年，2月20日，星期三1压疮发病情况■美国：难愈性压疮已成为截瘫病人直接死亡的原因之一，每人压疮的平均治疗费为78000美元，每年用于压疮的治疗费用超过10亿美元。■法国：每年压疮发生40万例，5%-8%住院病人，增加死亡率，估计成本：15000-60000欧元/病人。■压疮在老年和骨科康复领域：发病率常达14%-19%；脊髓损伤后的发生率更高，颈髓完全性损伤者可高达60%，不完全性损伤者也常有40%；对脊髓损伤病人，压疮发生率在25%-85%，其中8%与死亡有关。■我国唐山地震后1个月，截瘫伤员发生压疮者达80%左右。33.3%患者外伤后48小时可以发生压疮，17.9%的患者6小时内发生。■急性病、体形肥胖的患者有88.3%可在6-20小时内发生压疮。■硬膜外麻醉下5小时和术后14小时可发生压疮■脊髓损伤，脑出血患者20小时内易发生压疮第3页，共37页，2023年，2月20日，星期三压疮的危害性精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗肉体上：局部疼痛加重病情严重时危及生命．经济上对医院：住院时间延长，可能引发医患纠纷医护人员第4页，共37页，2023年，2月20日，星期三2压疮的定义

压疮又名压迫性溃疡，是由于压力所致的营养血供与机体组织发生交换障碍的末期结果，临床表现为骨骼隆突与硬面长时间压迫后软组织渐进性的局部性区域内的细胞坏死和溃疡。(或：压疮是身体某一部位过度受压，由压力、剪力和摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。第5页，共37页，2023年，2月20日，星期三局部长时间承受超过正常毛细血管的压力（32mmhg)—毛细血管闭合、萎缩、阻止血液流动—压疮。皮肤组织在承压70mmhg下持续受压大于2小时就可能发生不可逆损害平卧位骶尾部承压60mmhg,半卧位300mmhg压力第6页，共37页，2023年，2月20日，星期三剪切力：由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性相对移动所引起，是摩擦力与压力相加而成。如抬高床头时身体下滑，皮肤与床之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，使血管发生扭曲，甚至完全关闭，导致局部组织缺血缺氧，水肿坏死。

剪切力第7页，共37页，2023年，2月20日，星期三摩擦力：作用于皮肤，易损害皮肤角质层。摩擦力去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。

摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力第8页，共37页，2023年，2月20日，星期三潮湿造成皮肤损害的特点：大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿第9页，共37页，2023年，2月20日，星期三3压疮分期的特点Ⅰ期红斑期Ⅱ期水疱期皮肤受压→血运障碍→缺氧（乳酸、CO2堆积）→皮肤表皮潮红→产生红斑第10页，共37页，2023年，2月20日，星期三Ⅲ期浅度溃疡期Ⅳ期深度溃疡期表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。全皮层损害，涉及肌肉，骨骼。第11页，共37页，2023年，2月20日，星期三4压疮发生的危险因素

（包括外在因素、内在因素、内源性因素）

压力摩擦力剪力潮湿：大小便失禁，皮肤渗透性增加，角质层损害，摩擦力增加。外在因素第12页，共37页，2023年，2月20日，星期三年龄皮肤情况活动力营养组织灌注状态内在因素第13页，共37页，2023年，2月20日，星期三血管硬化→局部血供减少皮肤组织和胶原产物减少→组织的支持和保护降低进食下降→营养及免疫力下降运动、感觉功能、精神活力下降→皮肤容易受损

年龄：随着年龄的老化，身体功能和修复功能逐渐下降第14页，共37页，2023年，2月20日，星期三皮肤功能：保护、感觉及温度调节，任何原因使皮肤功能受损→皮肤完整性破坏。

皮肤情况第15页，共37页，2023年，2月20日，星期三缺乏活动：受压部位血供减少，静脉回流障碍→水肿，加重局部氧供障碍感觉障碍→失去正常的痛觉反射。

活动力：活动力减少是发生压疮的重要因素，精神、体力和先天性功能障碍，活动受限可导致：第16页，共37页，2023年，2月20日，星期三低蛋白血症●血清蛋白每下降10g压疮的发生率增加3倍●当白蛋白值小于35g/L发生压疮增加5倍●当白蛋白值小于25g/L时压疮的死亡率增加

6倍贫血●研究显示，住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象●血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/L应引起重视

营养过度肥胖

脂肪组织血供相对减少，影响局部血液循环，同时活动困难，床上转身易受拖拉。第17页，共37页，2023年，2月20日，星期三血管收缩、血管受压或血容量减少→休克、缺血。

组织灌注状态第18页，共37页，2023年，2月20日，星期三心理应激■心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患状态，导致再生能力下降，易发生压疮。■神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。■情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、蛋白质合成被抑制，组织容易分解，易发生压疮。内源性因素第19页，共37页，2023年，2月20日，星期三

NortonScaleBradenScaleWaterlooScale压疮评估确定危险因素：定时评估，入院时行评估，3-7天评估一次，随时发生病情变化重新评估。第20页，共37页，2023年，2月20日，星期三

住院病人皮肤情况跟踪表科室

床号

姓名

性别

年龄

住院号

诊断

病人情况：□强迫体位（骨盆骨折）□生命体征不稳定□心力衰竭□病情需要严格限制翻身□重要器官功能衰竭□各种癌症晚期伴骨转移□烦燥不安□高龄□大小便失禁□高度水肿□极度消瘦□体弱二、压疮Norton评分项目4321评估一般情况良好尚好差很差4321精神灵活冷淡混乱麻木4321活动情况自由活动协助下活动依赖轮椅卧床4321移动能力不受限轻度受限很大受限不能移动4321大小便失禁无偶尔小便大、小便4321如果积分<14分，提示该病人易患压疮第21页，共37页，2023年，2月20日，星期三预警干预措施经验借鉴

清洁护理干预措施交接减压加强营养健康教育第22页，共37页，2023年，2月20日，星期三

建立难免压疮申报制度（管理干预）评估、确定填写评估表上报护理部检查指导申报程序

符合其中一项即可申报申报条件器官功能衰竭强迫体位高龄体弱极度消瘦高度水肿大小便失禁第23页，共37页，2023年，2月20日，星期三

——预防压力的误区◤气垫圈、橡胶圈：使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。◤按摩：按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度。局部按摩：使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。侧身体位90°－－压力增大，骨突起部位严重的血运障碍。6压疮预防的误区第24页，共37页，2023年，2月20日，星期三

——预防摩擦力的误区◤频繁、过度清洁皮肤◤热水或酒精等消毒剂拭擦皮肤◤独自搬动危重患者第25页，共37页，2023年，2月20日，星期三——预防潮湿的误区◤使用烤灯等使皮肤干燥：

组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

◤涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂：

无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。第26页，共37页，2023年，2月20日，星期三18世纪以前：经验处理伤口18世纪末：干燥愈合理论(灯烤、浓碘烧）

20世纪60年代开始：湿性愈合理论

80年代后：新型、功能齐全的密闭性敷料逐渐成为创面敷料的主流7压疮(慢性伤口)护理的进展第27页，共37页，2023年，2月20日，星期三伤口愈合需要干燥环境大气氧参与可促进伤口愈合

缺点：结痂—疼痛、痂下脓肿愈合速度慢干燥愈合理论第28页，共37页，2023年，2月20日，星期三湿润环境可加快表皮细胞生长迁移无结痂形成湿润和低氧环境能维持创缘到创面的电势梯度→毛细血管、成纤维细胞+→创面愈合避免新生肉芽组织机械性损伤渗液中的酶促使坏死组织溶解，刺激细胞增殖密闭状态下微酸环境预防感染湿性愈合理论第29页，共37页，2023年，2月20日，星期三传统的伤口护理：

清洁和消毒—包扎现代伤口护理：

评估伤口→清创→选择和使用敷料→促进愈合(VAC、低压直流电疗)

根据伤口的状况和不同愈合阶段选择敷料与护理方法8伤口护理的发展第30页，共37页，2023年，2月20日，星期三10压疮的治疗方法传统换药方法高压氧治疗红外线、紫外线、低能量激光照射局部使用的药物治疗（Ri、白沙糖）VAC疗法(负压吸引)湿性疗法手术疗法第31页，共37页，2023年，2月20日，星期三压疮的预防及护理

——水疱的处理处理方案：保护皮肤、避免感染。▼未破小水疱：

应减小摩擦，防感染，让其自行吸收。贴水胶敷料更换时间：5-7天（无脱落、渗漏时）▼大水疱：

＊病人无水肿：碘伏消毒→抽液→水胶体或泡沫敷料＊病人水肿：水疱早期（1-2）：方法一：消毒→水疱低位剪一小缺口→涂皮维碘→优拓→方纱/棉垫方法二：消毒→水疱低位剪一小缺口→泡沫敷料后期：2-3天后：水胶体或泡沫敷料第32页，共37页，2023年，2月20日，星期三肛周皮肤有破损

1、更换抹洗物（棉球或强生湿化纸）→NS抹洗擦干→保护粉→保护膜（氧锌油）

2、用多孔导管—插入３cm—接引流瓶（无渣，无意识病人）；造口袋+多孔导管+引流瓶。大便失禁找病因→除病因→评估皮肤受损因素→排除或降低暴露于刺激物肛周皮肤无破损

1、更换抹洗物（棉球或强生湿化纸）—肛周皮肤涂氧锌油或皮肤保护膜（赛肤润）。

2、收集大便去除刺激（方法）：剃肛周毛发—NS清洗擦干→剪开底板孔比肛门大2cm→贴上人工肛袋。第33页，共37页，2023年，2月20日，星期三小便失禁小便失禁→找病因→除病因→皮肤评估辨别

疱疹、念珠菌、股癣

皮肤科会诊专科处理（局部用药：阿昔洛韦、地塞米松软膏）

排除或降低暴露于刺激物

☉骨盆底训练、膀胱训练☉吸收性（女性）：纸尿片（中间垫卫生巾），勤换、导尿☉收集性（男性）：尿套、保鲜袋

第34页，共37页，2023年，2月20日，星期三压疮的预防及护理

——感染创面的处理使银离子敷料（300元/天）：如果使用含碘