医保政策与科室收费管理

医保政策与科室收费管理第1页，共45页，2023年，2月20日，星期三本次培训内容一、基本医保知识宣传二、企业离休、红本离休有关政策三、诊疗目录举例四、科室收费管理第2页，共45页，2023年，2月20日，星期三一、基本医保政策宣传第3页，共45页，2023年，2月20日，星期三1、参保人员就诊时享有的权利和义务2、基本医疗保险知识普及3、进入统筹后如何报销4、教你学会看出院报销单据5、基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目6、自费药品7、基本医疗保险基金不予支付的医疗费8、工伤保险宣传9、生育保险宣传10、城镇职工医保<特殊病种>管理第4页，共45页，2023年，2月20日，星期三权利：1---1参保人员就诊时享有的权利和义务1、参保人员有权选择自己的主管医生和责任护士2、参保人员有权了解自己的病情，并要求医生尽可能的开具使用医保规定的甲类或乙类项目3、参保人员对自己住院期间每日产生的医疗费用有知情权，对自费项目及部分自费项目有知情同意使用权。第5页，共45页，2023年，2月20日，星期三1、参保人员就诊时需提供本人的身份证及医保IC卡，并按要求及时缴纳住院押金。2、参保人员于住院3日内携带身份确认表、医保IC卡、住院证办理医保登记手续。3、参保人员住院期间需积极配合治疗，安心养病，住院期间不得私自离开病房。义务：第6页，共45页，2023年，2月20日，星期三1---2基本医疗保险知识普及

城镇职工、城镇居民均属基本医疗保险，“基本医疗---保基本”。执行的根本是三个目录，基本医疗保险按比例支付纳入“三个目录”的医疗费用。即对病人基本的医疗保障。第7页，共45页，2023年，2月20日，星期三何为基本--------“三个目录”药品-------基本药品目录诊疗-------基本诊疗项目服务设施---基本医疗服务设施目录第8页，共45页，2023年，2月20日，星期三在“三个目录”内自费药品及乙类药品和部分诊疗、服务项目病人自费部分-----病人需签“自费同意书”，个人按一定比例自付后，进入统筹报销。其他均直接进入统筹报销范围，按基本医疗保险种类的报销比例进行院内直接结算。目前，各种医保考核指标中对病人自费率都有严格的控制，所以一定要注意“人均费用、人均统筹、药占比、病人自费率、人均床日”这些指标的控制。指标异常将影响医院年终考核及医保份额。甲类是首选用药，就是直接进入统筹按比例报销的乙类是需要自付一定比例（10%、20%等）后进入统筹报销。诊疗项目和医疗耗材等，有一定限制。部分材料有最高限价第9页，共45页，2023年，2月20日，星期三各种基本医疗保险种类的报销比例及其他政策保险类别起付线二次及以后起付标准一个住院年度基本医疗最高支付限额大额最高支付限额报销比例职工类别在职城镇职工8007007.1-次年6.308万28万起付线-1万85%1万以上88%城镇居民7006001.1-12.316万

10万65%第10页，共45页，2023年，2月20日，星期三1---3进入统筹后如何报销“起付线”行话叫“门槛”，患者需自付。可参照上附表。目的是引导和鼓励患者“小病进社区、大病进医院”。最高限额：基本医疗住院报销封顶线各险种不同：城镇职工是80000元；城镇居民是60000元,超出部分基本医疗不再承担。大额补充医疗保险：城镇职工每年最高统筹支付限额为280000元。统筹年度；（每年7.1—次年6.30为一个年度），每年7月由单位组织集体参加，每人每年70元。这个保险按照险种和身份（职工或退休）*报销比例第11页，共45页，2023年，2月20日，星期三1---4教你学会看出院报销单据自费金额：（①目录内需自费部分②目录内超限价的部分）---自费。病人签“自费同意书”）自理金额：需按比例支付的项目*自付比例（10%或20%）起付线：城镇职工800城镇居民700按比例自负=（总费用-自费-自理-起付线）统筹记账=总费用-自费-自理-起付线-按比例自负（即医保为病人报销金额）病人自付=总费用-统筹记账第12页，共45页，2023年，2月20日，星期三1---5基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目凡基本医疗保险不支付的诊疗项目及超限价部分均属自费第13页，共45页，2023年，2月20日，星期三服务项目类：（1）院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等；（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士、超标床位费、尸体料理费、尸体保管费等特需医疗服务费；例如：第14页，共45页，2023年，2月20日，星期三非疾病治疗项目类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；（2）各种减肥、增胖、增高项目；（3）各种健康体检；（4）各种预防、保健性的诊疗项目；（5）各种医疗咨询、医疗鉴定；第15页，共45页，2023年，2月20日，星期三诊疗设备及医用材料类：（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；（4）河南省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；第16页，共45页，2023年，2月20日，星期三治疗项目类：（1）各种器官或组织移植的器官源和组织源；（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；（3）近视眼矫形术；（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；第17页，共45页，2023年，2月20日，星期三其他：（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。第18页，共45页，2023年，2月20日，星期三1---6自费药品（1）主要起营养作用的药品；（2）部分可以入药的动物及动物肝脏，干（水）果类；（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾片；（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；（6）没有列入《河南省基本医疗保险用药目录》的药品。第19页，共45页，2023年，2月20日，星期三1---7基本医疗保险基金不予支付的医疗费（1）超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费；（2）基本医疗诊疗项目内规定不予支付的医疗费；（3）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、集体性食物中毒、医疗事故所造成的医疗费；（4）实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费；（5）出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员，期间所发生的医疗费）；第20页，共45页，2023年，2月20日，星期三（6）住院患者不遵医嘱拒不出院者、自医院通知出院的第二天起的一切医疗费用以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医药费；（7）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断不相符的药品费。（8）不按规定办理审批手续所发生的医疗费以及超过规定的审批结算时限才报批的医疗费；（9）未经本院所属上级医疗机构批准的医院未申报的诊疗项目、自配制剂所发生的医疗费；（10）其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。

第21页，共45页，2023年，2月20日，星期三1---8工伤保险宣传（1）工伤住院就医：携带单位介绍信、医疗保险手册、详细受伤经过、住院证、门诊病历3天内到医保局工伤科开工伤介绍信；（工伤介绍信交院医保办）（2）工伤门诊就医：携带单位介绍信、医疗保险手册、门诊治疗方案及费用报告申请、工伤认定书，审批后就医（当天办理）；（3）工伤一次性伤残待遇审批：单位介绍信、医保手册、待遇审批表、工伤认定书、劳动能力鉴定书；（4）工亡待遇审批：单位介绍信、医保手册、待遇审批表、工伤认定书、死亡证明、火化证明、享受供养亲属抚恤金人员的相关证明。第22页，共45页，2023年，2月20日，星期三1---9生育保险宣传（1）办理生育入院：单位介绍信、身份证复印件、医疗保险手册原件及复印件、准生证原件及复印件、住院证、门诊病历。（住院三天内到医保局工伤生育保险科开住院介绍信）。之后到院方办理入院手续。无工作配偶除带以上资料另加身份证、无业证明。如男方有保险可享受50%报销比例，但要出具医保局相关证明。（2）办理生育出院：医保局工伤生育保险科开住院介绍信、出院证、诊断证明、费用总清单、出院通知单、出生医学证明复印件到医保办办理医保出院手续。第23页，共45页，2023年，2月20日，星期三（3）城镇职工生育医疗费的报销标准：a、顺产1800元/例；b、异常分娩2000元/例；c、剖宫产3200元；d、剖宫产同时做其他妇产科手术3400元/例；e、生育并发症定为5种,羊水过多限额200元/例:妊高症限额400元/例;妊娠期肝内胆汁淤积症限额600元/例;前置胎盘限额600元/例;产后出血且达到输血标准(血红蛋白<60g/L)限额800元/例;第24页，共45页，2023年，2月20日，星期三（4）办理生育津贴需带资料：单位介绍信及复印件、准生证原件及复印件、独生子女证原件及复印件、出生证明原件及复印件、围产期检查发票。（难产、剖腹产提供病历首页、产时手术记录单复印件）（5）办理上环、取环需带资料：单位介绍信、医疗保险手册原件及复印件、取环者需提供医院证明。（办完手续三天内到医院就诊）（6）人工流产需带资料：单位介绍信、医疗保险手册原件及复印件、上环证明或孕检手册（办完手续三天内到医院就诊）第25页，共45页，2023年，2月20日，星期三1---10城镇职工医保<特殊病种>以下七种病被列为特殊病种管理，包括：（1）血友病；（2)恶性肿瘤放疗；（3）恶性肿瘤化疗；（4）慢性肾功能衰竭血液透析治疗、腹膜透析治疗；（5）参照住院管理支付的门诊放疗、化疗、透析；（6）重性精神疾病；（7）肺结核化疗期。参保患者因上述病种住院治疗，不设起付标准第26页，共45页，2023年，2月20日，星期三二、离休有关政策第27页，共45页，2023年，2月20日，星期三红本离休出入院手续1、持入院证、门诊病历（或诊断证明）到单位开介绍信。2、带身份证复印件1份到科室填身份确认表。3、带门诊记账本（红本）及上述资料在3日内（节假日顺延）卫生局保健科开介绍信，4、开完信后，交科室主管医生并到医保办备案。入院手续：出院手续：

持卫生局保健科所开介绍信、总费用清单、审批单、出院通知单、出院证、诊断证明、到医院放射科门口医保办办理出院手续。第28页，共45页，2023年，2月20日，星期三红本离休需要审批项目1、药品：(1)针剂单支超过20元需审批。(2)片剂1合超过20元需审批。(3)基本药品目录中带“△”仅限门诊使用。住院使用自费。填自费同意书。(4)用药标准以第一诊断为主。其他辅助用药要有会诊单及大型检查阳性报告。(5)活血化瘀药不能同时用两组，使用两个疗程中间要有时间间隔。(6)二线用药要有一线使用记录和分析。第29页，共45页，2023年，2月20日，星期三2、检查：（1）彩超需审批。（2）本科血糖自费。（3）以第一诊断为主。3、床位费：床位费报销20元/日.不允许调换床位费.4、治疗费（1）累计治疗项目超100元需审批。（2）避免重复化验。以第一诊断为主。病毒五项仅限手术病人使用。注意：住院及时审批。出院补批，不支付费用第30页，共45页，2023年，2月20日，星期三企业离休出入院手续

持住院证、医保IC卡、医保手册、单位介绍信交至医保办，医保办帮助患者去医保局批住院介绍信，通知主管医生。入院手续：出院手续：主管医生需在出院前再次核对有无漏批的药品及检查项目，确认无误后再为病人办理出院手续。第31页，共45页，2023年，2月20日，星期三企业离休药品、检查、诊疗需要审批项目1、药品：（1）针剂单支超过35元需审批。（2）片剂1盒超过50元需审批。（3）用药标准以第一诊断为主。病程记录依据,其他辅助用药要有会诊单及大型检查阳性报告。（4）血液制品用于失血性疾病,创伤,手术,抢救及血液疾病的急救.在指标符合的情况下,可以用的剂量为:全血最大剂量1000ml红细胞最大剂量4个单位.血

浆最大剂量1000ml.血小板最大剂量一个治疗量.人血白蛋白最大剂量5支.（5）限制使用药品要有适应症和临床使用依据，并且在病程录要有详细描述。二线用药要有一线使用无效或不能耐受的记录和分析。活血化瘀类药品静脉制剂疗程为15天，口服与静脉不可同时使用。第32页，共45页，2023年，2月20日，星期三2、检查：（1）审批药及高新检查治疗---需填写申请单并带住院介绍信再由医保办主任批.（2）批钱---医保办持“综合费用单”并带“住院介绍信”到医保局审批.（3）检查费100元以上需审批。（4）以小时计费的检查都需审批。3、床位费：床位费报销30元/天第33页，共45页，2023年，2月20日，星期三三、诊疗目录第34页，共45页，2023年，2月20日，星期三1、诊疗项目—依据市医保-----依据《新乡市城镇基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围目录》，简称《2012年市诊疗范围》2、诊疗项目—限制严格按照项目内涵和说明进行收费，不得重复收费、分解收费或随意提高收费标准。一次性医用材料要按“除外内容”收取，凡除外内容没有的不得另行收费。对超出材料最高支付价格限价的费用，不予支付。市医保材料限价表

第35页，共45页，2023年，2月20日，星期三例如：胃手术编码331002(p149)除外内容有吻合器，胃手术吻合器的编码是331002015注意项目内涵和说明。市书p90，区别如下：

310702015心脏电复律术（完成整个过程为一次）

310702016心脏电除颤术（每次）注意各个大类前的总说明，除自费手术外均在本类中可以使用所以我们自己根据手术编码可以辨别查到是否能用某种一次性材料第36页，共45页，2023年，2月20日，星期三注意各具体项目后的说明例如：p51202抢救费，在行85“项目内涵”中有《专门医生、固定专门护理、执行特级护理》，“说明”中有怎样时间计算。参照2012年市诊疗范围.xls

p151《331004直肠肛门手术》，除外内容有“吻合器”，但在诊疗通知中，“直肠肛门吻合器”为自费材料，所以，直肠粘膜环切术手术中的吻合器虽然是此大类中的“除外内容”，准许收费，但病人需自费。第37页，共45页，2023年，2月20日，星期三四、科室收费管理第38页，共45页，2023年，2月20日，星期三

随着医院信息化管理水平的提高，住院病人的费用通过计算机系统实现了自动计价或计价录入收取。科室在日常工作中，容易出现重视费用的录入或计价，忽略相关资料的完善匹配和医患之间对医疗费用的沟通，一旦病人要求查询费用，往往出现只有计价费用，没有相应的医嘱和病程记录，不但导致病人拒付应收费用使医院处于被动，还常常因此引发医疗纠纷。科室加强对医疗收费的管理，已经势在必行。第39页，共45页，2023年，2月20日，星期三临床工作中除了按医嘱自动计价的费用，如床位费、药品费、诊疗费、一般治疗费、护理费等，还有很大一部分的费用需要计价录入来完成，如治疗过程中允许另收的材料费、部分治疗费、专科检查费等，而这些费用对应的医嘱记录或报告单往往不完整或缺如，给费用核对带来不便。护士长的特殊角色使其承担着科室医疗收费实施过程中的管理工作。因此，科室加强对医疗收费的管理，更多是通过护士长的工作思路和具体方法体现出来，所以护士长应重视以下几方面的工作。第40页，共45页，2023年，2月20日，星期三

1、具有良好的职业道德严格、慎重地对待每一项具体的医疗收费工作，高标准、严要求，保证医疗收费质量，率先垂范、廉洁行医，对病人一视同仁，为病人提供优质服务。科室固定电脑录入人员，把好数据录入关，是提高准确性的重要环节；挑选既有临床经验，又有责任心、服务态度好的护士作专职录入人员，固定录入人员，便于核对查找差错及个别患者的费用查询，以减少相互推诿。随时掌握病员住院费用情况。

第41页，共45页，2023年，2月20日，星期三2、准确地理解物价政策的有关规定

全国医疗收费统一项目和编码后，制定的医疗收费标准较以前更规范、明确。护士长对《新乡市医疗价格服务手册》中本科室涉及的服务内容除了要熟悉项目名称外，还要准确理解项目内涵、除外内容及说明栏内的备注，正确指导本科室的医疗收费，才能保证医疗收费不出现或少出现错收、漏收现象，既能保证医院的