黄疸的诊断和治疗李佳

黄疸的诊断和治疗精选课件内容1.黄疸的基本概念

3.黄疸的分类与发生机制2.胆红素在肝脏中的代谢

4.黄疸的实验室检查

5.黄疸诊断及鉴别诊断

6.黄疸的治疗精选课件一、黄疸的基本概念

DefinitionforJaundice精选课件

定义：指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸

Jaundice精选课件肤色饮食、药物病程体征的影响因素精选课件

血清中胆红素的浓度正常人：<17.1μmol/L隐性黄疸:17.1-34.2μmol/L

黄疸:>34.2μmol/L精选课件二、胆红素的代谢MetabolismforBilirubin精选课件1、胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素

胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶精选课件2、胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合,形成胆红素-白蛋白复合物

Alb胆红素精选课件胆红素白蛋白胆红素-

葡萄糖醛酸+结合胆红素ConjugatedBilirubin3、胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官精选课件结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×4、胆红素在肠管中的变化精选课件5、两种胆红素的比较

非结合胆红素UCBUnconjugatedBilirubin

结合胆红素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合

不易与重氮试剂反应

易与重氮试剂反应精选课件三、分类与发生机制ClassificationandPathogenesis精选课件1、黄疸的分类：依发生部位、性质

部位

机制

原因

肝前性

胆红素生成过多

溶血性

肝性

处理胆红素能力下降

肝细胞性

肝后性

胆红素排泄障碍

梗阻性精选课件2、黄疸分类：依胆红素类型

（1）主要为非结合胆红素增高症①生成过多

-溶血

-无效的红细胞生成的↑②肝细胞的摄取功能受损

-Gilbert综合征（I型）

-某些药物（如胆囊造影剂）

精选课件③胆红素结合功能受损葡萄糖醛酸转移酶活性降低

-Gilbert综合征（Ⅱ型）

-Crigler-Najjar综合征葡萄糖醛酸转移未成熟

-新生儿及早产儿的生理性黄疸葡萄糖醛酸转移酶受抑制

-暂时性家族性新生儿高胆红素血症

-母乳性黄疸精选课件（2）主要为结合胆红素增高症①肝排泄功能受损（肝内缺陷）

-家族性或遗传性

-慢性特发性黄疸（Dubin、Rotor综合征）

-良性复发性肝内胆汁淤积症

-妊娠期胆汁淤积性黄疸

-获得性异常

-病毒性肝内胆汁淤积症

-药物性肝内胆汁淤积症②肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）精选课件（3）非结合胆红素和结合胆红素双相增高

病毒性肝炎精选课件

3、黄疸的发生机制精选课件非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血(1)溶血性黄疸的发病机制特点血液总胆红素非结合胆红素尿液

尿胆原粪便

粪胆原精选课件非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原炎症、肿瘤、结石(2)阻塞性黄疸的发病机制(肝外)特点血液总胆红素结合胆红素尿液

尿胆红素粪便

粪胆原尿胆红素精选课件衰老红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元正常或减少体循环尿胆素胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏尿胆元正常或减少胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加酯型胆红素

排泌障碍胆汁淤积性黄疸(肝内)逆流入血黄疸肝细胞破损尿胆原精选课件非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病(3)肝细胞性黄疸的发病机制特点尿液

尿胆红素尿胆原粪便粪胆原↓

尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素精选课件四、实验室检查

Laboratorymeasurement精选课件1、黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型精选课件（1）血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红素B加速剂偶氮胆红素A直接胆红素(CB)总胆红素(STB)间接胆红素＝精选课件胆红素测定的意义

实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型TB(μmol/L)CB/TB溶血性<85.5<20%肝细胞型17.1-17120%-50%

阻塞性>171>50%精选课件（2）血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)精选课件（3）血液常规检验（Routine

BloodTest）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫

血细胞分析仪＋血涂片镜检血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断精选课件尿液成份分析（Urinalysis）

尿胆红素＋尿胆红素－尿胆原＋尿胆红素＋＋尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断精选课件(4)黄疸的实验室鉴别诊断

项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白精选课件

2、影像与其他检查

ImagingandOtherDiagnosis精选课件影像学检查（ImagingTest）B超检查CT扫描

磁共振成像

胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因

精选课件肝穿刺活检（LiverBiopsy）

确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变

精选课件五、黄疸的诊断及鉴别诊断

DiagnosisanddifferentialDiagnosis精选课件1、黄疸病人的诊断途径精选课件（1）病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史

输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒

精选课件（2）体格检查

灰色或白色粪便、尿液颜色黄疸：色调、持续时间、深度肝脾肿大、胆囊肿大淋巴结肿大腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育心动过缓（阻塞性黄疸）精选课件（3）实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间血清乙型肝炎病原等免疫球蛋白和自身抗体、BSP试验X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查精选课件病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否精选课件2、鉴别诊断（1）肝细胞性黄疸主要特点病史：肝炎接触史、输血史、损肝药物史、酗酒史乏力、消化道症状明显，黄疸轻重不一体检:肝大压痛，质地变化慢肝体征、腹水、可有脾大精选课件

实验室检查-血清胆红素升高（结合、非结合均高)-尿胆红素阳性、尿胆原常增加-肝功损害（ALT、白蛋白异常）-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常-病毒标记物、AFP、自身免疫性抗体（+）

B超等异常精选课件（2）溶血性黄疸主要特点（3）梗阻性黄疸的主要特点（肝外）精选课件（4）胆汁淤积性肝病的主要特点（肝内）

病史厌食、肌痛等病毒感染前驱症状，皮肤瘙痒已知感染接触史接受血制品，静脉吸毒，服用损肝药家族性黄疸史、妊娠体检腹水慢肝征象（腹壁静脉、男子乳腺增大等）扑翼样震颤、脑病精选课件

实验室检查-血清结合胆红素增高为主-尿胆红素阳性-其他肝功能正常-血液化验提示特定肝病（溴磺酞钠试验有潴留，Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影）精选课件各种黄疸的常见临床特征溶血

面色苍白、身体乏力、头昏肝炎

发烧、疲乏、食欲减退结石

腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深精选课件

六、治疗精选课件

卧床休息，低脂、低糖、清淡易消化饮食，补充脂溶性维生素等瘙痒严重者可适当用药止痒消胆胺2～5g，3次/d

扑尔敏4～8mg，3次/d1、一般对症治疗精选课件2、退黄药物（1）中药

茵栀黄、岩黄连注射液等有一定退黄作用复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈等精选课件三七、大黄、茵陈、赤芍、蒲公英保留灌肠一次/天精选课件

诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化常用量为30～60mg，3次/d（2）改善酶活性药物苯巴比妥精选课件

在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体使之对肝细胞的损害减少可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡治疗剂量一般为每日13～15mg/kg（3）保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA)精选课件

一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成↓，导致谷胱甘肽减少或耗竭。故补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用常用剂量：1～

1.5g/d，静滴或分次肌注（4）S-腺苷蛋氨酸(SAMe)精选课件

与其它退黄药对比TB(μmol/L)的变化

组别例数治疗前治疗2周治疗4周

(每日降幅)(每日降幅)

瑞甘组36239.1±118.4166.9±115.8118.3±41.5(5.2±8.1)#(4.3±5.1)#思美泰组36243.2±126.6160.9±112.6123.5±46.9(5.9±8.8)#(4.3±5.6)#门冬组36231.4±131.5 205.2±161.5172.0±106.5(1.9±10.2)(2.1±8.3)#与门冬氨酸钾镁组相比较，相差非常显著，P<0.01。

精选课件

去氢胆酸利胆醇(苯丙醇)

利胆酚(柳胺酚)

胆通(羟甲香豆素)

胆维他（5）促进胆汁分泌药物精选课件

具有抑制免疫、消炎、利胆作用常用剂量为强的松30mg/d,以后逐渐减量或地塞米松5～10mg，加入糖水中静点

3-5天后递减（6）免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素精选课件激素的适应证自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤胆型肝炎