原发性骨质疏松症临床诊治指南

原发性骨质疏松症临床诊治指南第1页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松是个疾病吗？疾病代理指标结局高血压血压卒中骨质疏松骨密度骨折Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9第2页，共46页，2023年，2月20日，星期三

骨质疏松是严重健康问题明确的病理生理、社会心理和经济后果严重后果：骨质疏松性骨折(脆性骨折)。老年人的病残率和死亡率↑↑。第3页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松症(Osteoporosis，OP)WHO：是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH（美国国立卫生研究院）：是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，

骨强度：骨密度和骨质量第4页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度第5页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的分类骨质疏松症分为原发性和继发性原发性骨质疏松症：绝经后骨质疏松症(I型)（高转换型）

老年性骨质疏松症(II型)（低转换型）

特发性骨质疏松(包括青少年型)第6页，共46页，2023年，2月20日，星期三发病基础：1、破骨活性增加-骨吸收增加

2、成骨活性下降-骨形成降低第7页，共46页，2023年，2月20日，星期三引发骨质疏松的危险因素不可控因素：人种、老龄、女性绝经可控因素：

低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙、维生素D缺乏(光照或摄入少)、影响骨代谢的疾病和药物第8页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的临床表现

典型的临床表现：

疼痛、脊柱变形、脆性骨折

但许多患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现第9页，共46页，2023年，2月20日，星期三第10页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的临床表现疼痛

腰背酸痛、周身酸痛严重时翻身、起坐及行走有困难。第11页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的临床表现脊柱变形

身高缩短

驼背胸廓畸形

腹部受压

心肺功能第12页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的临床表现骨折

脆性骨折

常见部位：

胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。

第13页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的临床诊断

临床诊断指标：

脆性骨折、骨密度低下骨强度指标：缺乏第14页，共46页，2023年，2月20日，星期三脆性骨折定义外伤性骨折骨质疏松性骨折或脆性骨折：是由于骨的正常组成及结构发生变化，使骨骼失去正常力学特性，在很轻微的外力或者体重本身的作用下即可发生骨折第15页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的临床诊断骨密度测定的意义

诊断、预测骨折风险、监测疗效

骨密度仅能反映大约70％的骨强度。

临床问题与困惑第16页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨密度测定骨密度测定方法

（1）单光子吸收测定法（SPA）：利用骨组织对放射物质的吸收与骨矿含量成正比的原理，以放射性同位素为光源，测定人体四肢骨的骨矿含量。一般选用部位为桡骨和尺骨中远1/3交界处（前臂中下1/3）作为测量点。一般右手为主的人测量左前臂，“左撇子”测量右前臂。该方法在我国应用较多，且设备简单，价格低廉，适合于流行病学普查。该法不能测定髋骨及中轴骨（脊椎骨）的骨密度。（2）双能X线吸收测定法（DEXA）：通过X射线管球经过一定的装置所获得两种能量、即低能和高能光子峰。此种光子峰穿透身体后，扫描系统将所接受的信号送至计算机进行数据处理，得出骨矿物质含量。该仪器可测量全身任何部位的骨量，精确度高，对人体危害较小，检测一个部位的放射剂量相等于一张胸片1/30，QCT的1%。不存在放射源衰变的问题，目前已在我国各大城市逐渐开展，前景看好。第17页，共46页，2023年，2月20日，星期三（3）定量CT（QCT）：近20余年来，计算机机层（CT）已在临床放射学领域得到广泛应用。QCT能精确地选择特定部位的骨测量骨矿密度，能分别评估皮质骨的海绵骨的骨矿密度。临床上骨质疏松引发的骨折常位于脊柱、股骨颈和桡骨远端等富含海绵骨的部位，运用QCT能观测这些部位的骨矿变化，因受试者接受X线量较大，目前仅用于研究工作中。（4）超声波测定法：由于其无辐射和诊断骨折较敏感而引起人们的广泛关注，利用声波传导速度和振幅衰减能反映骨矿含量多少和骨结构及骨强度的情况，与DEXA相关性良好。该法操作简便、安全无害，价格便宜，所用的仪器为超声骨密度仪。第18页，共46页，2023年，2月20日，星期三其它评估(筛查)方法

定量超声测定法(QUS)：优点：预测骨折风险性类似于DEXA；

经济、方便，适合用于筛查，

适用于孕妇和儿童。缺点：

监测疗效不如DEXA

第19页，共46页，2023年，2月20日，星期三其它评估(筛查)方法X线摄片法：

优点：可了解骨的形态结构

骨折定性和定位

鉴别骨质疏松与其他疾病缺点：

早期诊断的意义不大。敏感性和准确性较低

骨量下降30％才可以显现基层医院第20页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨密度测定要求常用测定部位：

腰椎1～4、股骨颈不同部位骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险

第21页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨密度测定诊断通常用T-Score(T值)表示

-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨质疏松症

正常骨量低骨量第22页，共46页，2023年，2月20日，星期三实测骨质参数值－青年期骨质标准参数峰值

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T-score＝标准级差第23页，共46页，2023年，2月20日，星期三危险因素年龄：女65岁以上；男70岁以上女65、男70岁以下，有一或多个危险因素有脆性骨折史或(和)家族史的成年人成年后性激素水平低下影响骨代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测BMD？1项测BMD

临床危险因素评估第24页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的实验室检查

检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。有条件可选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。第25页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的实验室检查

老年妇女骨折的风险性评估病情进展和干预措施的选择和评估。

骨代谢和骨转换的指标第26页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨代谢和骨转换的指标

骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP)；

骨吸收指标：空腹2小时的尿钙／肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。

第27页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松症的防治

可预防；比治疗更为现实和重要初级预防：

对象：无骨折但有危险因素，或骨量减少者目的：防止发展为骨质疏松症，避免第一次骨折

二级预防和治疗：对象：已有骨质疏松症或已发生过骨折，

目的：避免初次骨折和再次骨折。第28页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松症的防治1、基础措施

调整生活方式

骨健康基本补充剂2、药物治疗第29页，共46页，2023年，2月20日，星期三防治骨质疏松的基础措施调整生活方式：高钙、低盐和适量蛋白质饮食适当户外活动避免嗜烟、酗酒和药物采取防止跌倒的各种措施第30页，共46页，2023年，2月20日，星期三防治骨质疏松防治药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs（雌激素受体调节剂）雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第31页，共46页，2023年，2月20日，星期三

可减少骨丢失、能预防脊椎骨折

用做补充治疗、应与其它药联合推荐量800mg/日元素钙，老年人应补500-600mg/日补钙与骨质疏松第32页，共46页，2023年，2月20日，星期三维生素D与骨质疏松有益于钙的吸收预防跌倒、改善平衡能力活性维生素D能预防脊椎骨折活性维生素D可能预防非脊椎骨折第33页，共46页，2023年，2月20日，星期三防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第34页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的药物治疗抑制破骨细胞活性、降低骨转换阿仑膦酸盐

提高腰椎和髋部骨密度

降低椎体及髋部骨折危险其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐也可探索性地应用(周期用药)。

双膦酸盐类：

第35页，共46页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的药物治疗早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食，食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。

双膦酸盐类：正确用药

第36页，共46页，2023年，2月20日，星期三防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第37页，共46页，2023年，2月20日，星期三性激素治疗与骨质疏松抑制骨转换、阻止骨丢失预防椎体骨折可能也预防非椎体骨折争议大

第38页，共46页，2023年，2月20日，星期三绝经早期有症状者明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等最低有效剂量个体化加强安全性监测期限（个体化）性激素治疗的原则第39页，共46页，2023年，2月20日，星期三防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第40页，共46页，2023年，2月20日，星期三AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective

Estrogen

Receptor

Modulator第41页，共46页