原发性肝癌病人的护理

原发性肝癌病人的护理第1页，共35页，2023年，2月20日，星期三学习目标1.掌握原发性肝癌病人的护理措施。2.熟悉原发性肝癌的症状、体征、辅助检查和治疗原则。3.了解原发性肝癌的病因和病理生理。4.熟练掌握原发性肝癌病人的护理评估方法，能对原发性肝癌病人实施整体护理。第2页，共35页，2023年，2月20日，星期三流行病学死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，高发于东南沿海地区。男女之比为2～5：1。发病年龄：可发于任何年龄，以40～50岁为最多。第3页，共35页，2023年，2月20日，星期三病因及发病机制原发性肝癌的病因与发病机制尚未完全肯定。发病可能与多种因素的综合作用有关。1.病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史。乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌发生的促癌因素。第4页，共35页，2023年，2月20日，星期三病因及发病机制2.肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，多数为乙型或丙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。3.黄曲霉毒素：被黄曲霉菌（黄曲霉素B1（AFB1）污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。4.其他因素：饮用水污染、遗传、酒精中毒、寄生虫等。第5页，共35页，2023年，2月20日，星期三病理生理（一）大体病理类型（1）结节型：多见，多伴有肝硬化，恶性程度高，预后较差。（2）巨块型：常为单发，直径较大常有假被膜，易出血、坏死；肝硬化程度较轻，手术切除率高，预后较好。（3）弥漫型：少见，常伴有肝硬化，病情发展迅速，预后极差。第6页，共35页，2023年，2月20日，星期三病理生理（二）肿瘤直径大小（1）微小肝癌（≤2cm）（2）小肝癌（>2cm,≤5cm)（3）大肝癌（>5cm,≤10cm）（4）巨大肝癌（>10cm）（三）组织学类型（1）肝细胞癌（占91.%）（2）肝内胆管细胞癌（3）混合型肝癌第7页，共35页，2023年，2月20日，星期三病理生理（四）转移途径1.直接蔓延：2.血行转移：门静脉系统内血行转移是最常见的途径，多为肝内转移；肝外血行转移常见于肺，其次为骨、脑等。3.淋巴转移4.种植转移第8页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理评估第9页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】健康史一般资料：饮食和生活习惯，有无进食被黄曲霉素污染的食物史，有无亚硝胺类等致癌物接触史。家族史：有无肝癌或其他肿瘤病人。既往史：有无肝炎、肝硬化、其他部位肿瘤史输血史第10页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】2.身体状况（1）症状肝区疼痛：最主要，半数病人首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重；累及膈肌可致右肩放射痛；癌结节破裂时，引起大出血，表现为突发性右上腹剧痛，腹膜刺激征等，如出血量大，则引起昏厥和休克。②消化道症状：食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻等。第11页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】③全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人呈恶病质等。④伴癌综合征：自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等第12页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】⑤转移灶症状：转移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状颅内转移可出现头痛、呕吐、颅内压增高及脑局灶性损害的症状第13页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】（2）体征①肝大与肿块：中、晚期常见体征，肝呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，有压痛。②黄疸与腹水：晚期出现，胆道梗阻所致。③肝硬化征象：肝功能减退的表现。门静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环）如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液第14页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】（3）并发症：肝性脑病：是肝癌终末期的并发症，约1/3的病人因此死亡。上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%，原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌病人因癌结节破裂致死。继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等第15页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】3.辅助检查：（1）实验室检查①甲胎蛋白（AFP）：肝癌血清标志物，是诊断肝细胞癌最特异性的标志物，是早期诊断肝癌的重要方法之一可用于普查；AFP持续阳性或定量≥400ug／L，排除妊娠、活动性肝病等，应高度怀疑肝细胞肝癌。②血清酶测定：辅助指标。第16页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】（2）影像学检查：①B超检查：诊断肝癌的首选检查方法，适用于普查可显示直径为1-3cm左右的肿瘤有助于引导肝穿刺活检结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查第17页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】②CT和MRI检查：可显示直径为1cm左右的肿瘤，阳性率在90%以上。结合肝动脉造影对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。③X线检查：一般不作为肝癌的诊断依据。④放射性核素肝扫描⑤选择性腹腔动脉或肝动脉造影第18页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】（3）介入治疗1.肝穿刺活检：有一定的局限性和危险性阳性者可确诊超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿刺提高了安全性和准确性。2.腹腔镜探查第19页，共35页，2023年，2月20日，星期三【护理评估】4.心理-社会状况：焦虑、恐惧、抑郁晚期悲观、绝望自杀倾向第20页，共35页，2023年，2月20日，星期三【处理原则】治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。1.手术治疗：目前根治原发性肝癌的最好方法。肝切除术肝动脉结扎，肝动脉栓塞，冷冻等肝移植2.非手术治疗肝动脉化疗栓塞治疗首选。放射治疗、化疗、中医中药、生物治疗、基因治疗第21页，共35页，2023年，2月20日，星期三常见护理诊断第22页，共35页，2023年，2月20日，星期三常见护理诊断1.恐惧：与担忧疾病预后和生存期有关。2.疼痛：与肿瘤生长导致肝包膜张力增加，或化疗、放疗后不适，手术有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、腹泻及肿瘤导致的代谢异常和消耗有关。4.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、感染等。第23页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理措施第24页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理措施（一）术前护理：1.改善营养状况：鼓励病人进食，增加病人食欲；高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食；疼痛剧烈时暂停进食，待疼痛减轻再进食；恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物，增加餐次；有肝性脑病倾向时，减少蛋白质摄入；晚期病人，遵医嘱静脉补充营养。第25页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理措施2.疼痛的护理：遵医嘱予以止痛剂或采用镇痛治疗。3.预防肿瘤破裂出血：避免诱因：剧烈咳嗽、用力排便等改善凝血功能：术前3天补充维生素K密切观察腹部情况：突发腹痛加重，伴有腹膜刺激征积极做好术前准备晚期采用补液、输血、应用止血剂第26页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理措施4.心理护理：充分认识病人的心理-社会反应：给予正确的心理疏导，使病人尽快接受疾病诊断事实，并配合治疗与护理。建立良好的护患关系：多与病人交谈，深入了解病人内心活动，鼓励其说出内心感受，给予适当的解释。减轻病人的恐惧临终护理：安慰和关心家属；在有限时间内，多给病人亲情、温情，使病人积极配合治疗和护理。第27页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理措施（二）术后护理：1.一般护理：不鼓励早期活动，防术后肝断面出血术后24h内平卧休息，避免剧烈咳嗽半肝切除者，间歇给氧3-4天2.病情观察：重要脏器功能变化、生命体征、血清学指标的变化。第28页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理措施3.维持体液平衡：静脉补充水、电解质腹水者，严格控制水和钠盐的摄入记录24h出入水量，每天测体重及腹围并记录检测电解质第29页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理措施4.引流管的护理：妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅严格遵守无菌原则，每日更换引流瓶准确记录引流液的量、色、质引流液为血性且持续增加，警惕腹腔内出血；引流液含有胆汁，考虑胆瘘5.合理应用抗生素预防感染第30页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理措施6.肝性脑病的预防和护理：避免诱发因素：上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术等。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道pH值保持酸性。口服新霉素，抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生使用降血氨药物谷氨酸钾或谷氨酸钠给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，纠正支链／芳香族氨基酸比例失调。肝性脑病者限制蛋白质摄入减少血氨来源便秘可口服乳果糖，促进肠道内氨的排出第31页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理措施（三）肝动脉插管化疗病人的护理：1.插管前：解释目的及注意事项。2.导管的护理：妥善固定和维护导管严格遵守无菌原则防导管堵塞密切观察生命体征和腹部体征3.拔管后：加压压迫穿刺点15min并卧床休息24h，防局部血肿第32页，共35页，2023年，2月20日，星期三导管股动脉腹主动脉腹腔干肝癌导管腹主动脉腹腔干肝癌股动脉导管腹主动脉腹腔干肝癌TACE示意图第33页，共35页，2023年，2月20日，星期三护理措施（四）健康指导：积极治疗肝炎、肝硬化；有肝硬化病史者定期行AFP监测、B超；不吃发霉粮食和食品，戒烟酒；保护水源，防止污染；肝切除术后加强护肝，定期复查ＡFP、B超；按医嘱服药，忌服损肝药物。第34页，共35