保险基本原则案例分析

2023/4/31保险基本原则案例分析2023/4/32一、最大诚信原则2023/4/33

《保险法》第五条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

2023/4/34案例5.1问题：1998年6月8日，刘某为其丈夫在某保险公司投保了终身寿险，保险金额为5万元。1999年10月28日，李某因“帕金森综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提出索赔申请。保险公司对李某的死亡原因进行了调查，发现被保险人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，但在投保时，却未告知其身体情况，在投保单关于“最近健康状况及过去10年是否患有下列疾病”的询问栏中全部填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。2023/4/35

刘某不服，诉至法院，其称，在保险营销员甲登门承揽业务时，其已向该营销员如实告知了被保险人以前患过了“脑动脉硬化症”的情况，但甲称“没事，不影响承保”，并积极帮刘某填写好保单后，交由刘某签字。问题：保险公司的做法合理吗？应该赔偿保险金吗？2023/4/36案例5.21998年1月12日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”，保险金额30万元。由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏某按“T5+胸片+ECG”项目进行了体检，体检报告中显示：除了血常规、血脂和肾功能稍有异常，未发现有其他明显症状，遂按核保规定做了加费承保。1999年5月11日，被保险人魏某因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置换手术，遂以此为由向保险公司提出保险金给付申请。保险公司调查发现，魏某从1995年3月至1997年5月先后在多家医院住院治疗，曾患过败血症、三尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉瘤及溶血性贫血。投保时，魏某未如实告知被保险人的健康状况，保险公司做出拒付决定。2023/4/37

魏某不服，上诉法院，并提出：本人按照保险公司的要求进行了体检，在保险公司同意加费承保后，履行了缴纳保费的义务，而由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功稍有异常，以至于本人对身体状况未给予足够重视，没有采取早期积极的防止措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣膜置换手术的地步。保险公司应该赔偿由此给其造成的经济损失和精神损害共计3万元。问题：保险公司的做法合理吗？应该赔偿保险金吗？2023/4/38案例5.31997年11月14日，方某为其5岁的儿子小刚投保“少儿一生幸福保险”，年缴费360，保额1万元。因投保人未在规定时间内缴纳第三期保费，该保单2000年1月1日失效。2000年3月12日，被保险人在某医院确诊患有白血病，3月14日，投保人委托他人补交了第三期保费及利息，保单复效。3月20日，保险人死亡。4月4日，申请人方某向保险公司申请索赔身故保险金1万元，保险公司根据保险合同第十三条“保险人不承担保单复效后1年内被保险人疾病身故的保险责任”的规定，拒付保险金。方某不服，提起诉讼，理由是原告未就保险合同第十三条向投保人如实说明。保险人认为方某既然在投保单上签了字，说明已经知道该规定，保险公司履行了告知义务，且原告在申请保单复效之前，被保险人已经被某医院确诊患有白血病，方某在申请复2023/4/39

效时，并没有向保险人如实告知被保险人患病的情况，属于故意不履行如实告知义务，根据《保险法》第十七条的规定，保险费有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还方某自1997年11月14日以来缴纳的全部保险费。法院该如何判决？2023/4/310

第十八条：保险合同中，规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

《保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

2023/4/3112001年4月，双方接受二审法院的调节，保险公司给付保险金5000元，合同终止。保险公司之所以同意给付5000元的保险金不是因为打不赢官司，而是为了尽早结案，以避免投入更多精力。现行《保险法》并没有明确投保人在申请复效时应履行如实告知义务，在有关法律法规尚无新的规定前，为避免纠纷，建议将投保人申请复效时应履行如实告知义务在保险合同条款中予以明示，保险人应对投保人当时的健康状况等情况进行书面询问。2023/4/312案例5.41999年8月，某省A市某公司员工方方报名参加了由该市甲旅行社组织的香港游活动。在办理出境旅游手续时，她因身份证遗失，在征得旅行社同意后用其姐姐方圆（孪生姐妹）的身份证和自己的照片办理所有的旅游手续，还买了一份出境旅游人身意外伤害保险。该保险由某保险公司在当地的支公司承保，保险费30元，保险金额30万元，保险期限自旅游团出发时至旅游结束时止，受益人为法定受益人。9月10日，被保险人“方圆”在香港游玩时不慎从过街天桥上摔落地面，当场死亡，当地公安部门调查后确认纯属意外。“方圆”的丈夫赴港探视并料理完丧事后，凭《保险证》（姓名是方圆，照片是方方）等资料向保险公司索赔。保险公司拒赔，上诉法院。法院该如何判案？2023/4/313案例5.52002年11月3日，诸某为自己投保简易人身保险，保额2.62万元，受益人为其儿子，2004年7月25日，诸某因肝癌转移经医院抢救无效死亡。事后，受益人提出索赔申请。保险人调查后证实：被保险人诸某曾于1992年11月28日因患乳腺癌入市协和医院治疗，并施行右乳腺癌局部切除手术，出院小结载明出院时“一般情况尚好，病情稳定好转”，并建议“做定期随诊、化疗、查血样等必要化验”。诸某在投保单的健康状况栏内填写“良好”，而投保单明确告知患有癌症患者不属于健康体。故保险公司做出拒付决定。受益人不服，上诉法院。法院该如何判案？2023/4/314

原告诉称：诸某符合投保条件，2002年间参加单位组织“新马泰七日游”及全家假日登山照片11张；原告的法定代理人（原告父亲）裴某系当地另一家保险公司职员，与被告之经理及该业务经办人原系同一单位同事且私人关系良好，其应知道其妻患有癌症；裴某1997年12月31日调入新的保险公司是为了照顾被保险人病情，而被告的经理时任新公司的人事科长，其不可能不知道被保险人患有癌症；裴某的多名同事证明被告单位的主要工作人员都知道诸某患有癌症；2005年3月6日，原告向被告补交的被保险人2004年7月保险费100元的收据，证明在被保险人病故后被告初步同意赔付并向上级部门上报理赔事宜。被告辩称：诸某身患癌症，不符合投保条件，没有履行如实告知义务，违背最大诚信原则；原告补交出险当月保费是理赔正常手续，被告在接受索赔申请后经审查，已正式下达了拒赔通知书；诸某未如实填写投保单。2023/4/315“谁主张，谁举证”，原告提出被告知悉其身体健康的证据材料不足：能上班不代表能正常工作，能正常工作不等于身体健康；原告父亲与被告保险公司相关人员私人关系良好，不能作为投保人在投保时不如实告知的理由，投保人违反了法律上关于合同义务的规定，应当承担缔约过失责任。判决如下：投保人诸某与被告签订的合同无效，被告应当返还原告已缴纳的保费2100元；驳回原告的诉讼请求。个别员工知道诸某的病情不等于保险公司允许诸某可以不履行告知义务，不能免除投保人的告知义务。

2023/4/316案例5.62002年1月4日，赵某在当地某保险公司投保了“重大疾病综合医疗保险”，2002年4月29日，赵某感觉身体不适，遂到医院就诊，诊断为原发性肝内胆管结石、胆总管结石、急性胆囊炎，住院治疗8天。赵某住院期间履行了告知义务，出院后就住院费向保险公司索赔。保险公司调查后发现赵某病历中载明：赵某在住院前一年（2001年5月）曾出现上腹部疼痛、伴发热及皮肤巩膜黄染，在当地医院输液治疗后好转。遂以投保人不如实告知为由拒赔。赵某不服，上诉法院。法院该如何判案？2023/4/317

原告诉称：既往病历是间接证据，单独的间接证据不能作为判决依据，且两者之间没有证据表明存在必然的引起和被引起关系；投保时，投保单中并没有询问投保人一年前的身体状况，只问到：过去10年内是否有过住院检查或治疗的情况？在最近6个月内，是否有任何身体不适症状和体征？如反复持续的发热、疼痛、眩晕、咯血等等，投保人只好在投保单上填“否”，所以投保人履行了告知义务，保险公司应该赔付。判决：被告保险公司仅根据投保人“病历”记载认为投保人没有履行告知义务没有法律依据，且承保时没有对投保人一年前的身体状况进行询问，我国采用询问告知的形式，对询问以外的问题，投保人无须回答。保险公司应承担赔付责任并承担诉讼费用。——所以，要避免投保人无法告知的不合理情形。2023/4/318案例5.7裴某于1999年12月为其当时只有3岁的儿子裴强在当地某寿险公司投保了一份国寿康宁终身寿险、一份子女教育保险和一份生命绿荫保险，保险金额共计8万元。2001年5月，裴强因患先天性心脏病不治而亡。裴某提出索赔，保险公司以裴某未履行如实告知义务为由拒赔，裴某于是上诉法院，诉称：自己在被告业务员多次上门宣传鼓动下投保，在签订正式保单前，由被告的核保员带儿子到定点医院例行体检，未查出有任何病情，才同意承保，儿子生前活泼可爱，自己不知其有先天性心脏病。保险公司辩称：作为家长不可能不知道其子有先天性心脏病；由于体检费是保险公司出，只做了简单的CT检查，疑难杂症不易查出，需保户如实告知；体检医生可能与保户串通，医院的体检证明不能作为如实告知的依据。法院该如何判决？2023/4/319案例5.82000年3月13日，经保险代理人展业介绍，徐某为其5周岁的女儿投保康宁终身保险，保额1万元，合同生效时间为2000年3月15日。2000年9月18日，被保险人因患肝癌病故，受益人提出赔付申请。理赔人员调查发现：徐女早在2000年5月经医院检查确诊为肝癌晚期，同年8月25日因同一病因住院，次日出院。保险人依合同规定“被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾”属免除责任，遂拒赔。受益人不服，上诉法院。法院该如何判案？2023/4/320

签订保险合同时，投保人未在“客户保障声明书”上签字，其主要内容主要是投保人对保险条款已明确了解，是附在投保单后的，不是合同的组成部分，主要目的在于再次确认保险人是否履行了说明义务、投保人是否已经明确了解保险条款尤其是免责条款内容。保险公司辩称：保险代理人为徐某推荐了两个险种，并将两个险种的保险条款交个徐某阅读并仔细说明介绍，徐某仔细甄选后选择了康宁终身保险。投保单首部，保险人用黑体字提示“请您仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实…”，另投保单尾部“声明与授权”载明“本人谨此代表本人以及被保险人声明同意向贵公司投保上述保险，对保险条款各项均已了解，所填各项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述以及声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分”。徐某对该“声明与授权”签名确认。2023/4/321案例5.92002年9月1日，某中学为在校生统一向当地保险公司投保学生保险，其中学生附加住院医疗保险每人保额6万元，保险期限自2002年9月1日至2003年8月31日。该中学作为投保人在投保单的“投保人声明”一栏签章，注明其“代表投保人及被保险人声明：自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解并同意遵守，所填投保单各项及告知事项均属事实并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司签发保险单的依据，并作为保险合同的一部分”。被保险人黄某是该中学学生，在附加住院医疗保险被保险人名单健康状况一栏注明为“健康”。2002年12月4日，黄某入住市立医院治疗，同月8日出院。病史记载：9年前因双侧踝关节肿痛，不能行走，就诊于当地卫生院且发现心脏病等，诊断2023/4/322为“慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全”。12月10日黄某因身体不适再次入省医院治疗，医院确认需更换其主动脉瓣，并于23日行“瓣膜置换手术”，置换了两只价格合计为3.6万元的进口瓣膜。医院在医疗收据上注明“同类国产产品价格为3000元”。黄某两次住院治疗费合计为63473元。2003年7月，黄某父亲为其向保险公司提出索赔申请。保险公司拒赔。法院该如何判案？2023/4/323案例5.101998年4月29日，保险代理人吉某向马某推介重大疾病终身保险，并出具一份“投保建议书”，投保计划如下：被保险人马女，5岁-25岁-终身，保险费1170×20年=23400元；保险责任：自投保之日起180天后患重疾，赔付20万元；重疾包括：心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风等10种疾病。投保人随即为其女儿投保重大疾病终身保险，基本保额为10万元，年缴保费1170元，保单约定责任开始日期1998年5月7日。1998年12月11日，被保险人被医院确诊为VSD（心室中隔缺损）。随后，被保险人向保险公司提出重大疾病保险金索赔申请。理赔人员调查发现：被保险人所患的VSD是一种先天性疾病，属于条款约定的免责范围；VSD虽然属于心脏病的一种，但不符合条款约定的重大疾病即“心脏病（心肌梗塞）”及其三2023/4/324

个限制性条件。鉴于此，保险公司做出拒付决定。被保险人不服，上诉法院，诉称：投保单上虽明确提示投保人应仔细阅读保险条款后填写保单，但在投保人收到保险合同之前，保险公司并没有提供保险条款供投保人仔细阅读，投保人只能就保险代理人提供的投保建议书了解到保险责任、10种应理赔的重大疾病等情况，而对保险条款中保险人的责任免除条款并不清楚。保险公司辩称：投保单中有如下声明“本人及被保险人声明及同意向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解。”，马某亲笔签名认可；即便免责条款无效，也不影响合同其他条款的有效性，VSD不属于条款约定中的重大疾病。法院该如何判案？2023/4/325案例5.111996年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重大疾病保险和附加人身意外伤害保险，保额合计10万元。1997年3月16日，被保险人穆某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执中被对方持刀捅至胸部，不治身亡。案发后，穆某同伙被劳教，致害一方因构成故意伤害罪被判刑，但劳教机关和人民法院都没有明确认定穆某是否构成犯罪。事后，受益人提出索赔请求，保险公司以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由做出拒付决定，受益人不服，诉至法院。法院如何处理？2023/4/326

第六十七条：被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足两年以上保费的，保险人应当按照保险单退还其现金价值。

《保险法》第四十五条：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

违法和犯罪是两个概念，保险人未充分说明和如实阐述；第六十七条只是将保险人免责范围定位在被保险人的故意犯罪，甚至未将过失犯罪纳入其中，可见保险条款大大超出立法本意；出现对保险条款的理解分歧，法院应有利于被保险人的解释。2023/4/327案例5.121997年12月，袁某前后两次为自己投保老来福保险，保额26万元，并指定前妻朱某为受益人。1998年8月，朱某报案称袁某于8月10日下午在长江坐船游玩时不幸落水死亡。死者家属已向当地水上派出所及水上浮尸打捞处报案，但一直未找到尸体。保险公司接案后，要求受益人收到认尸通知后及时告知保险公司，待保险公司确认死者身份后再行火化。1998年9月，朱某向保险公司递交了由医院出具的袁某死亡证明和户口注销证明，死亡低点为长江，死亡诊断依据为推断。保险公司认为：仅凭死亡证明和户口注销不能确认被保险人死亡。法律规定，未找到尸体只能按失踪处理，意外事故造成的失踪，两年后法院才会宣告死亡。待法院宣告被保险人死亡后，保险公司才能履行死亡赔付。朱某坚持立即赔付，还找到2023/4/328

当地新闻媒体报道此事，给保险公司施加压力。保险公司调查分析后，发现许多疑点：袁某离职后无固定工作与收入，生活窘迫，却主动投保，保额达26万元；袁某与朱某离婚多年，却将其指定为受益人；被保险人姐姐与朱某长期不和，在索赔过程中，却总是结伴而行，配合默契。于是向公安部门报案，请求协助立案调查。

1999年1月25日，保险公司接人举报在某地看见袁某，后将袁某和朱某抓获，供认不讳。2023/4/329

法律上发生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。宣告死亡必须具备下列条件：（1）公民下落不明达法定年限。《民法通则》第二十三条规定：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告其死亡：a、下落不明满四年的，b、因意外事故不明，从事发生之日起满两年的。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算。（2）由利害关系人提出申请。利害关系人申请其死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出，申请书应写明下落不明的事实、时间和请求，并附有公安机关后者其他机关关于该公民下落不明的书面证明。（3）须经人民法院的法定程序宣告。宣告失踪的公告期为3个月，宣告死亡的公告期为1年，因意外事故下落不明的，宣告死亡的公告期为3个月。2023/4/330

保险实务中，对于宣告死亡，特别是因意外事故导致的下落不明，两年后法院才能宣告死亡，其时间上已经超过责任期限。为解决此问题，在意外伤害保险条款中通常规定，被保险人确因意外事故下落不明超过一定期限（3个月、6个月等）时，视为被保险人死亡，保险人给付保险金，但如果被保险人以后生还的，受领保险金的人应返还保险金。注意：医院对于自然死亡的人所出具的死亡证明书有法律效力，而无权对失踪的人员做出已经死亡的判断。判决：以保险诈骗罪判处袁某有期徒刑5年，并处罚金人民币2.5万元，从犯朱某及袁某的姐姐各判有期徒刑3年，缓刑3年，并分别处罚金1.5万元。

保险欺诈在美国所涉及的金额仅次于毒品犯罪。2023/4/331案例5.131998年，帅某在保险业务员甲（帅某的小学同学）的推荐下，为其母亲投保了当时全国畅销的“康宁终身寿险”，按其合同约定“凡70周岁以下，身体健康者均可作为被保险人”，当时帅某的母亲已有77高龄。投保时，帅某告诉甲：其母亲在乡政府的集体户口由于其他私人原因在投保前已经修改过，并问甲被保险人年龄一栏如何填写。甲说按户口情况填写就可以。2000年，帅某为其母亲投保了第二份康宁终身寿险，投保时再次询问此时的业务员乙，乙告知让她照第一份保单内容填写。

2003年，帅某母亲身故，帅某和一名保险业务员商量后再次修改母亲入党申请书上的年龄。当地保险分公司没有继续调查，同意支付帅某27万保险金，并专门在镇里召开现场会以期望其示范效应能引来更多的保单。现场会不久，保险公司收到2023/4/332

十多个具名举报，称帅某母亲年龄有假。保险公司报案，公安局立案侦查一天便宣告破案。帅某两次修改母亲年龄的事实确凿，并被保险公司逮捕。帅某的行为构成了“保险欺诈罪”吗？2023/4/333

《保险法》第五十四条：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日其逾两年的除外。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例支付。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。2023/4/334《刑法》定义保险诈骗罪：投保人故意虚构保险标的，骗取保险金。康宁险的保险标的是人的寿命和身体，也就是人的生存和健康状况。此案中，是帅某母亲的生或者死，并非她的年龄，帅某没有虚构标的，不适用刑法。

《刑法》第一百九十八条规定：有下列情形之一的，进行保险诈骗活动…数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元一下罚金或者没收财产。先民后刑？法治精神——法律的模糊不能做不利于公民的解释，尤其不能让公民因此而付出自由的代价；罪行法定的原则——法无明文规定不为罪，而不问其危害性如何。2023/4/335

《保险法》第三十二条：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。

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《保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

2023/4/337案例5.142000年3月21日上午，保险公司代理人黄某到公司交单，称其于2000年3月20日承揽了一份“人身意外伤害综合保险”，投保人为王某，被保险人为王某的母亲杨某，保额3万元，缴纳保费108元。被保险人杨某于2000年3月21日凌晨2时左右，在家上楼梯不慎摔倒，经过医院抢救无效于21日凌晨3时左右死亡，医院诊断杨某系脑外伤致死。核保人员发现，代理人黄某在开具暂收收据时，擅自在暂收收据上约定保险期间为2000年3月21日至2001年3月20日，但暂收收据中的“特别说明”栏第3条明确说明：保险责任生效日期以保单确定为准。核保人员此时已得知保险人杨某死亡，遂不同意承保，并拒绝签发保单。王某向公司索赔，公司以“保险合同不成立”为由拒赔，王某不服，上诉法院。2023/4/338《保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双发约定的合同内容。经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。

可见，《保险法》并未将签发保单作为合同生效的必要条件，但保险人可以约定以签发保单作为合同生效的条件。2023/4/339

《保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

2023/4/340

法院判决后，保险公司认为是由于代理人擅自约定保险起见这一越权行为所致，遂决定追究代理人相关责任，代理人黄某迫于处罚压力，承认了被保险人是先死亡后投保的事实。2000年3月21日凌晨，王某之母突然死亡，王某决定为其母亲补办投保手续，以此向保险公司索赔。当日凌晨5点31分左右，王某来到黄某家中，黄某在得到事成后有好处费的许诺后，按王某的意思，填写了上述保单。随后，王某又通过关系到医院取到了一份杨某因脑外伤死亡的证明，还让医生编写了虚假的抢救记录。王某见事情败露后，为逃避法律制裁，不得不把法院强行划走的保险赔款主动退还了保险公司。2023/4/341案例5.151997年8月，石某为自己投保重大疾病终身寿险和鸿寿养老保险，基本保额分别为4万元和2万元。同年9月，石某又于同一天两次投保康宁定期保险，保额20万。同年11月，石某还在另一家寿险公司投保了长健医疗A款保险10万元。2000年8月，石某称其患有“恶性淋巴瘤”须化疗，向保险公司申请赔付重大疾病保险金28万。理赔人员审核后发现以下疑点：石某在同一保险年度内曾因“乳腺肿块”住院两次索赔；石某无固定收入，短期内多家投保，年缴费多达19000元；退掉高息养老金保险改投重大疾病保险，不合常理；所投保的险种均为重大疾病保险，数额巨大。理赔人员去医院的病检室查找到被保险人确诊为恶性淋巴瘤的证据，在某医院也看到被保险人正在接受化疗的事实。2023/4/342

到石某居住地调查，邻里反映其在居地口碑不太好；到诊治医院调查，手术医生不知病理切片结果，病理检查报告人不能确认标本的来源是否为被保险人的。多方查证后，发现本案诊治各环节有脱节、漏洞现象，遂联合公安机关找石某谈话，要求抽血做DNA分析，石某终于投案自首。

1999年3月，石某与市立医院医生谢某密谋骗保。2000年6月，手术前一天，石某带给谢6700元，并答应事成后再给5万元。谢于2000年6月26日上午将石某带去动了手术，然后在病检登记本上找一个患有恶性淋巴瘤的病理号，并按此号找到对应的标本，再将此标本交给石某的女儿，由其交给病理科做检查。据此，两家公司做出拒赔决定。2023/4/343案例5.161997年9月10日，个体业者于某与新婚妻子度蜜月来到狩猎场租枪狩猎，狩猎场派四名导猎员为两人导猎。狩猎过程中，于某两次腹泻，第二次蹲的时间过长，致使腿部发麻，左手握着猎枪枪筒站起时猎枪突然走火，将其握在枪上的左手拇指击伤。导猎员将其送往医院救治，诊断为“左拇指离断伤”。事发当天，他即向投保的三家保险公司报案，索赔因丧失拇指可得的38.8万元的残疾保险金。保险公司勘察和取证过程中，发现疑点重重：于某在多家保险公司异地高额投保，动机可疑；狩猎时行为可疑，打完猎物后，于某一直在山上转，不愿下山，多次要求导猎员不用跟着，两次解手，均要求导猎员回避，且便后未在排便现场看到粪便和手纸；出险时神情镇静，枪响时，于某拇指受伤却没有呼救，2023/4/344导猎员在几秒钟内赶到现场，看到于某右手拿卫生纸捂住左手拇指，已上好云南白药，衣着整齐，神情十分镇定，思想准备和物质准备如此充分，违背常理；两次报案叙述伤情不一，有故意拖延时间，影响现场勘察的准确性的嫌疑。根据以上疑点，保险公司认为于某被猎枪断指是否属于意外伤害，关键要确定猎枪走火的可能性。经省公安厅鉴定，送检猎枪是在扳机收到击锤落下的外力击发的，现场勘察没有树杈、灌木动坚硬物，排除了环境因素造成击发的可能性，也排除了猎枪自行走火的可能性。最终认定猎枪断指不构成“意外伤害”，遂依据《保险法》第十七条和第六十七条的规定及条款约定，予以拒付。被保险人不服，上诉法院。因被保险人未能有效举证，法院支持保险公司的处理。2023/4/345案例5.171998年11月26日，被保险人吴乙由其姐为其投保了三个险种：重大基本终身保险、住院医疗保险和附加住院医疗日额给付保险。保险金额分别为4万、2万和0.54万，保费合计1200元。1999年7月，吴乙家人向保险公司报案，声称同年6月中旬吴乙发热不退，在市第二人民医院诊断为白血病，现申请保险赔偿，进行救治。保险公司接案后，立即展开调查：到就诊医院调查，病历显示：一周前吴乙无诱因出险不规则发热、骨髓检查符合急性淋巴细胞性白血病；到居住地调查，街道居委会主任、邻居反映吴乙两次回家，未见其身体有病。公司审查发现几个疑点：被保险人发病时间与投保时间相聚刚刚超过免责期180天；投保的三个险种均与医疗费相关；被保险人之父急迫要求签字给付。据此，公司决定将此案交市公安2023/4/346

刑警大队调查。刑警大队先后调查吴乙就诊过的四家医院和吴乙的同学。一位同学提供重要信息，他曾于1998年12月到市一医院看望吴乙，询问无人，后发现吴乙，但其病床上写的是“邹乙”，且吴乙前几日还打电话叮嘱他，有人调查不要乱说。于是走访市一医院血液科，吴乙住址医生回忆：确实有一位邹乙在这里住院四次，第四次住院时要求将名字改为吴乙遭拒绝，遂后转到第二医院用吴乙住院，之后随即转回市一医院。随后的调查证实：吴乙早在1998年12月就以假名多次住院，属于180天内免赔案件，并非1999年6月初次确诊。这是一起保险诈骗案：1998年11月20日吴乙被诊断为“急性淋巴细胞性白血病”，为筹集医药费，其姐想到带病投保，即，免责期内用假名住院，过了免责期后恢复用真名。吴姐触犯《刑法》第一百九十八条的规定，构成了保险诈行为。2023/4/347二、保险利益原则2023/4/348

《保险法》第三十一条：投保人对下列人员具有保险利益：

（一）本人；

（二）配偶、子女、父母；

（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；

（四）与投保人有劳动关系的劳动者。

除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。

订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。

2023/4/349

第五十三条：（人身保险合同）投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。2023/4/350案例5.181999年10月22日，林某为李某投保“99鸿福终身寿险”，保险金额10万元，受益人为林某本人。2000年3月2日，被保险人李某因病身故。受益人林某向保险公司提出赔付申请。保险公司经调查得知：李某与林某没有任何抚养关系；被保险人李某只是林某的远方“五服”奶奶，而林某在投保单中的“投保人与被保险人关系”一栏中全部填写李某为其祖母，二者系“祖孙”关系；李某生前不知道林某为其投保；李某在1990年就患有肺气肿、风湿病等疾病。保险公司该不该赔偿？2023/4/351

《保险法》第三十四条：（原法第五十六条）以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。

按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。

父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。

2023/4/352案例5.192000年2月，林某为其妻子李某投保了保险金额3万元的“康宁终身寿险”；同时，林某又为其女儿投保了“鸿福终身保险”，保险金额为3万元，均未指定收益人。2002年1月19日，被保险人李某与女儿遇车祸身故。投保人林某与被保险人李某之母几乎同事向保险公司提出给付保险金的申请。保险公司了解到：被保险人李某及女儿死亡情况属实，构成保险责任，但林某和李某已于车祸发生前协议离婚，女儿由李某抚养。保险公司该如何赔偿？2023/4/353

《婚姻法》第三十六条：

父母与子女间的关系，不因父母离婚而消除。离婚后，子女无论由父或母直接抚养，仍是父母双方的子女。离婚后，父母对于子女仍有抚养和教育的权利和义务。

《继承法》第十条：遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。

2023/4/354案例5.20陈某系某公安局户籍民警，2000年7月22日陈某与其丈夫杨某从市公安局某派出所领养了一名被遗弃的女婴，取名杨阳。同年10月25日，夫妇俩为杨阳办理了“蓝印户口”。随即，为杨阳分别向当地的三家保险公司投保不同的人寿保险，保险金额合计40万元。同年11月10日，陈某等人带杨阳到公园游玩，杨阳不慎从游船上落入湖中，经抢救无效于次日身亡。事后，陈、杨二人分别向三家保险公司提出索赔申请。保险公司该不该赔偿，如何赔偿？2023/4/355《收养法》第六条：收养人应当同时具备下列条件：无子女；有抚养教育被收养人的能力；未患有在医学上认为不应当收养子女的疾病；年满三十周岁。

《收养法》第十五条：收养应当向县级以上人民政府民政部门登记。收养关系自登记之日起成立。收养查找不到生父母的弃婴和儿童的，办理登记的民政部门应当在登记前予以公告。收养关系当事人愿意订立收养协议的，可以订立收养协议。

收养关系当事人各方或者一方要求办理收养公证的，应当办理收养公证。

2023/4/356

《保险法》第三十三条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。

父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

1999年《父母为未成年子女投保死亡人身保险金额限额的通知》规定为5万元，2002年3月22日另行发文，同意在北京、上海、广州、深圳试点改为10万最高限额。2023/4/357？案例5.21杨甲1岁时因母亲去世随外公外婆在A城生活，日常所需费用由其父亲承担，期间，外公为其买了一份少儿平安险，并指定自己为受益人。4岁时，其父亲再婚，杨甲便回到父亲身边，与父亲继母在B城生活。不久，在一次游玩中不幸溺水身亡。事发后，杨甲外公及时向保险公司报案，要求给付保险金，但保险公司以杨甲的外公对杨甲不具有保险利益为由拒绝给付。法院该如何判案？2023/4/358本案焦点在于：杨甲的外公对杨甲是否具有保险利益？投保人对“与投保人具有抚养、赡养或者抚养义务的家庭其他成员、近亲属”，具有保险利益。

《民法通则》规定的近亲属为：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。抚养人对被抚养人主要体现为抚养费的支付。

《婚姻法》第二十八条：有负担能力的祖父母、外祖父母，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的孙子女、外孙子女，有抚养的义务。有负担能力的孙子女、外孙子女，对于子女已经死亡或子女无力赡养的祖父母、外祖父母，有赡养的义务。

2023/4/359

《保险法》中投保人不得为无民事行为能力的人投保以死亡为给付条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保人身保险则不受限制。

《民法通则》第十二条第二款规定“不满十周岁未成年人是无民事行为能力人”。第六十一条：人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制行为能力人的，可由其监护人指定受益人。

2023/4/360案例5.221998年5月，林某为其丈夫余某向保险公司投保了简易人身保险，保额为5万元，受益人为余女（3岁），投保人依约按月缴纳了保费。1999年1月，卧病在床的被保险人余某约好友陈某等3人到医院，余某口述陈某代笔，变更保险金的1万元给被保险人母亲李某为安度晚年之用。12月3日，余某因疾病身故。之后，李某将余某生前所立内容书面通知保险公司，保险公司核查后将保险金中的1万扣留，受益人余女只领取了4万。余女的监护人林某上诉法院，要求保险公司给付剩余保险金。法院该如何判案？2023/4/361《保险法》第63条：被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。投保人变更受益人时需经被保险人同意。

《保险法》第四十一条：被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

投保人变更受益人时须经被保险人同意。

但是，保险法并未要求一定要在被保险人死前通知保险人！2023/4/363

《保险法》第三十九条：人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

2023/4/364案例5.23某年11月，唐某为自己投保了一份十年期简易人身保险，保额5万，受益人指定其丈夫徐某，次年两人离婚，且一直未变更保险受益人。第三年8月，唐某由于车祸死亡。徐某和唐某的父母都来到保险公司要求领取保险金。保险公司应该怎么赔？2023/4/365林某与周某是湖南某乡镇农民，两人自幼感情很好。某年10月，两人一起南下广东打工，期间林某听到保险宣传萌生买保险以防万一的念头。两人商量后，分别为自己投保了一份人身保险，死亡金额均为10万元，并约定相互以对方为各自保单的收益人。不久，林某意外伤亡。保险公司调查后，将赔款送到受益人周某手中。此时，林某的父母闻讯赶到广东，要求领取保险金。双方引起争执，并向法院诉讼。经法院调解，最终周某放弃受益权，由林某父母领取了保险金。2023/4/366

启示：

1、受益人对被保险人是否需要具有可保利益？

2、受益人具有可保利益有无时间要求？2023/4/367案例5.24李甲为自己购买了终身寿险，指定其母亲为受益人，李甲身故后不到一周，其母亲也因病去世。之后，李甲的弟弟李乙和李甲的妻子张某分别向保险公司申请保险金赔付。保险公司应该怎么赔？2023/4/368

《保险法》第四十二条：被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

2023/4/369案例5.25某银行为其员工投保《团体人身意外伤害保险》，员工被保险人廖某的保险金额为人民币40万元，未指定受益人。投保后不久，被保险人在保险责任期间因一起交通事故身亡。同时查实该被保险人生前利用工作之便将一储户的存款提走近50万元，案发时，因其已意外身亡无法追究其刑事责任。由于此案当事人（储户和银行）均顾及其社会上的声誉而致力于调解，廖某的妻子也同意用被保险人的40万死亡保险金来偿还储户。于是，法院要求保险公司直接将40万打到储户账户上。法院的要求合理吗？保险公司应该如何做？2023/4/370

《保险法》第四十条：被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。

受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

2023/4/371三、近因原则2023/4/372案例5.26（艾思宁顿诉意外保险案）被保险人打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等待救援，因夜间天冷染上肺炎，很快死亡。保险公司以肺炎是其所投意外保险中的除外责任，拒绝赔偿。于是保单受益人上诉法院。法院如何判案？保险公司该赔吗？2023/4/373案例5.272000年6月16日，某单位为职工钱某投保人身意外伤害险。2000年12月10日晚，钱某在工作中左足意外碰伤，进而左下肢大面积肿胀。2001年6月17日，钱某住院治疗，医院诊断为“糖尿Ⅱ型、左足外伤及急性坏疽”，当日施行左大腿中下1/3截肢术，同月31日出院。事后，钱某申请赔付。保险公司受理后要求被保险人进行法医伤残鉴定，结论为：因糖尿病并发周围血管病变引起的足部坏疽。保险公司遂以近因为糖尿病而不是意外伤害事故造成为由拒赔。钱某不服，提起诉讼。法院如何判案？保险公司该赔吗？2023/4/374案例5.282002年2月20日，黄某向保险公司为其68岁父亲投保意外伤害保险，保额3万元。黄某4月16日到保险公司报案，称其父亲在4月12日喂猪时跌倒，致颅内出血，经卫生院医生抢救三天无效死亡，并按要求提供了医院和公安机关出具的死亡证明，要求赔偿。保险公司接案后立即到当地卫生院调查，院方说黄某未住院，无病历。于是保险公司将案子移交县法院司技科调查，法医先后调查了黄某的儿子、出诊主治医生、打针护士、医院院长，笔录中都讲既无外伤、更无出血现象，取到的三张原始处方用药都是消炎药，无脑内降压药，司法鉴定的结论是“医院和派出所出具的跌伤、脑溢血、意外死亡证据不足”。保险公司以不属于意外死亡为由拒赔。黄某上诉法院。法院如何判案？保险公司该赔吗？2023/4/375案例5.29刘某，三岁，1998年10月其母亲为其投保“99鸿福终身寿险”，保额5万元。1999年2月11日12时，刘某因吃香肠窒息，经医院抢救无效死亡。投保人于次日向保险公司申请赔付。保险公司考虑到刘某死亡在条款规定的180天疾病死亡免责期内，委托法医验尸。法医鉴定死亡原因为“死者生前胃内容物返流引起的吸入性窒息导致突然死亡”，后经反复调查取证，保险公司最后认定刘某死亡属于意外伤害保险责任范围，同意给付。2023/4/376？案例5.302000年2月15日，刘某投保了意外伤害保险。3个月后，刘某急着赶去见客户，在拐角处猛地撞到了一户人家向外打开的铁窗边缘，右眼被撞伤。开始撞伤处非常痛，但其依然继续赶路，之后没有那么疼，以为没事，第二天接着忙于工作，没有去医院就诊。2个月后的一天，刘某惊讶地发现其右眼看不清楚任何东西，到了8月仍未好转，于是以右眼失明为由向单位申请残疾证明检查，一年后的2001年7月，拿到残疾证。刘某认为其右眼失明主要是由那一次意外碰撞所致，于是向保险公司申请赔付。保险公司调查得知，刘某在撞伤前已存在双眼近视，失明结果在撞伤两个月后才发生，引起失明的“脉络膜萎缩”症状，也可能来源于多种诱因所致，刘某所提供的资料中无法证明此次失明完全、单独且直接由于外来撞击所致，遂拒付。刘某不服，上诉法院。法院该如何判案？保险公司该赔吗？2023/4/377案例5.312003年5月12日上班途中发生车祸，同一车内的王某和程某都收到重伤，王某当场死亡，程某撞断胳膊，失血很多，送往医院抢救，急救中因心肌梗塞于次日死亡。两人之前均购买了人身意外伤害保险，保额10万。事发后，均报案并申请理赔。保险公司调查后了解到：王某死时27岁，身体一向健康；程某52岁，患有心脏病多年。据此，保险公司做出对王某全额赔付10万，而对程某只赔付意外伤残保险金5万元。程某的受益人对这一结果十分不解，认为同一车祸下死亡的两个人应该得到一样的赔付，于是上诉法院。法院该如何判案？保险公司的做法对吗？2023/4/378案例5.322005年1月，林某投保了人身意外伤害保险。同年3月，林某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程先为其进行青霉素皮试，结果呈阴性，然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。两天后，林某发生过敏现象，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明为“迟发性青霉素过敏”。受益人申请赔付，保险公司拒付，遂上诉法院。法院该如何判案？保险公司该赔吗？2023/4/379意外伤害是指“外来的、非本意的、突然的、非疾病性的”使身体遭受剧烈伤害。我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。2023/4/380案例

5.331998年6月，吴某投保了意外伤害保险，保额1万元。不久，吴某因病住院，住院期间与同病室另一患者因是否关灯发生口角。一周后，吴某因心脏病发作而死。受益人以吴某是被气死的，属意外伤害为由，申请给付。保险公司该赔吗？2023/4/381案例5.342001年，日本东京。A乘坐B（A的丈夫）驾驶的私家车去商场，被迎面而来的C撞击，致使坐在助手席上的A头部负外伤，颈椎、背部也不同程度受伤。交警现场勘察后认定B无任何违规行为，事故完全是由于C的过错。事后，C和D（C投保的保险公司）向A支付了所有医疗费用和精神抚慰费。A在这之后无法忍受头部外伤的剧烈疼痛，且精神受到极大打击，在交通事故发生一年后，在居所悬梁自尽。B遂向C和D请求对Ａ死亡进行赔付。Ｃ和Ｄ以Ａ自杀与交通事故没有因果关系为由拒赔。于是，Ｂ上诉法院。法院该如何判案？保险公司Ｄ该赔吗？2023/4/382案例

5.352002年5月至12月，某酒店老板王某在当地平安保险公司投保了4份保险，保额是95.34万元，受益人是其长女。2003年9月19日22时许，王某带领工人在自己酒店装修，期间有工人看见他的口袋内露出一支手枪枪把。23时许，王某下蹲调电焊机时，突然一声枪响，王某应声倒下，送往医院后不治身亡。2004年1月18日，当地公安局经侦查认定王某生前涉嫌非法持有枪支，王某的死亡由于其非法携带手枪走火，击中头部。保险公司对受益人提出的理赔申请以王某非法持有枪支故意犯罪为由拒付。保险公司该赔吗？2023/4/383

第六十七条：被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足两年以上保费的，保险人应当按照保险单退还其现金价值。

《保险法》第四十五条：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

2023/4/384非法携带枪支的确属于故意犯罪，枪支走火也的确是意外事件。但枪支意外走火本身无论如何是不可能被认定为故意犯罪行为的，充其量也只能是过失犯罪行为。

保险公司作为一个商业企业，固然有它应当承担的社会责任，但它毕竟不是社会服务机构，它的运作不是以社会责任感为目标的。因此保险公司更具保险合同，对于保险责任内的事故给予赔付是无可厚非的，我们不应当也没有理由认为商业企业应为了规范社会道德而放弃保险合同的法律效力。

非法持有枪支是故意犯罪行为，但这一行为并没有导致其死亡，死亡近因是意外事故，保险公司应该赔付。2023/4/385案例

5.36某市进出口公司进口一批三五牌香烟，向保险公司投保了平安险，保险金额为100万元。运输途中船舶碰到恶劣气候，持续数日，通风设备无法打开，导致货舱内湿度很高，而且出了舱汗，从而使这批进口香烟发霉变质，全部受损。该进出口公司遂向保险公司提出索赔，要求赔偿全部损失。保险公司该赔吗？《海商法》第二百六十八条第二款规定“中华人民共和国法律和中华人民共和国缔结或者参加的国际条约没有规定的，可以适用国际惯例。”

《保险法》第一百八十四条：海上保险适用《中华人民共和国海商法》的有关规定；《中华人民共和国海商法》未规定的，适用本法的有关规定。所以，我国的海上保险适用近因原则！

2023/4/387四、损失补偿原则2023/4/388？案例

5.371999年2月8日，某木制品有限公司与某保险公司签订涉外企业财产险合同，固定资产保额200万元，流动资产保额200万元，按“估价”方式确定保额，保期一年。1999年7月1日，因线路短路引起火灾，烧毁房屋26间，砂光机一台，成品拼板811立方米。出险后，木制品公司向保险公司索赔240余万财产损失及41750元的施救费用。保险公司在核赔中，与木制品公司就其中的流动资产桐木拼板的赔偿标准及数额发生争议。焦点是“出险后，按市价赔偿”，“市价”到底如何确定？木制品公司认为市价是销售价；保险公司认为是成本价（原料加制造费用）。应该按照哪个价格？2023/4/389案例

5.381999年4月28日，某汽车运输公司与保险公司签订了一份机动车辆保单，约定由保险公司承保一辆尼桑大桥车，车辆损失险保险金额为人民币30万元，保险期限自1999年5月5日至2000年5月4日。汽车运输公司按约定缴纳保险费12989元。1999年6月18日，该投保车辆在载客行使过程中起火烧毁。在理赔中，保险公司与汽车运输公司对赔偿数额意见不一，保险公司认为应按价格事务所评估价值79209.4元赔偿，而汽运公司坚持按照保险金额30万赔偿，遂起诉到法院。应该按照哪个金额赔偿？

《保险法》第十八条第四款规定“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额”。

依照保险标的价值确定与否，可将保险合同分为定值保险和不定值保险。不定值保险可按：出险时的标的实际价值；结合实际情况协商确定；按照会计账目中的账面价值确定。

车险作为不定值保险，通常按照出险时的实际价值赔偿。那么是否存在多缴保费的情况，以至于不公平？不是！要兼顾部分损失和全部损失。2023/4/391案例

5.391999年6月，居民王某家楼上住户李某忘记关自来水，水流外溢，殃及王某家。由于事发于上班时间，未得到及时控制，王某家损失严重，清理各项（地板、室内装修、家用电器等）损失近万元。经双方协商同意，李某赔偿王某5000元了结此事，并立下书面协议。事后，王某得知，单位为每个职工集体投保了家庭财产险，于是向保险公司索赔。保险公司接到报案后，由于现场已被破坏，给定损工作带来很大困难，最后决定根据实际损失情况赔付8000元结案。由于损失是由第三者造成的，保险公司在赔付的同时，要求王某签署权益转让书，准备向责任人追偿损失。王某签字后，保险公司找到李某，但李某认为已经赔偿王某5000元，并立下协议，不在承担赔偿义务。于是产生纠纷。应该赔多少？如何赔偿？

第四十五条

因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。

保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。

第二十二条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。

《保险法》第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

2023/4/395案例

5.40被保险人许某将自用的一辆桑塔纳普通型轿车向某保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险和车上人员责任险等附加险种。保险期间内，被保险人之妻（合格的驾驶员）驾驶保险车辆在公路上正常行驶，突然发现前方路面有一大坑，便向右打轮躲闪，因右侧有车又回轮，造成车辆倾覆并严重损坏、撞坏马路中心护栏及电线杆、车内一名乘客受伤的交通事故。经交警认定，驾驶员负事故全部责任，承担全部经济损失。出险后，保险公司对事故车辆进行查看定损后认为，该车损失严重，已没有修复价值，推定全损。赔付124，312.60元（其中：标的赔款107，000.00元，第三者责任赔偿护栏和电杆等13，264.00元，车上人员受伤赔款548.60元，施救费用赔偿3500.00元）。同时，保险公司取得代位追偿权。2023/4/396

保险公司赔偿后，被保险人及其妻以“因工作失误导致其所施工的路面沉陷系造成此次事故的原因”为由，将负责出险路段施工的市政工程公司诉诸法院。法院认定被告市政公司对此次事故承担全部责任，并判令市政公司赔偿原告经济损失41,429.50元。随后，保险公司依法行使代位追偿权，向法院提起诉讼申请。经审理，一审法院和二审法院认定工程验收之前，应由市政公司负责路面维修工作，而此事故正是由于该公司工作失误导致其施工路面沉陷而造成，判决市政公司赔偿保险公司124,312.60元。2023/4/397案例

5.411998年6月15日，个体运输户王某为自己载重量5吨的东风汽车投保车辆损失险和第三者责任险，保险期限为1年。当年7月20日，王某运货，在高速公路上被一辆强行超车的大卡车撞着，汽车毁损，王某受伤且货物被浸损，卡车司机驱车逃走。交通部门认定卡车司机负全责。事后，王某向保险公司报案并请求赔偿。经过鉴定车损为15万元，保险公司依损失额80%赔付12万元，同时保险公司还给付王某第三者责任保险金2400元及施救费500元，扣除损余200元，实际赔付12.27万元。后来肇事司机被交通部门抓获，交通部门通知王某。王某和其会面后达成协议，规定对方只须支付王某货物损失7000元及施救费1500元。保险公司得知后，要求王某退回重赔保险金，王某拒绝，遂起争议。王某可以拿什么？不可以拿什么？第四十五条

（第六十条）因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。

保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。

第四十六条

保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。

保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。

由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。2023/4/3100案例

5.422002年沈阳金杯汽车有限公司与中国人保财险公司签订金杯商品车公路、水路、铁路、板车保险协议：所销售的金杯海狮各种车型的商品车由公路、陆路、铁路、水路运输的。2003年7月1日，金杯发往杭州5台海狮车，每台9.98万元，由沈阳恒安运输服务有限公司板车托运，7月3日20时许，滨海县公路物资运贸有限公司的卡车驶入逆行车道撞上板车，车上5台海狮面包车全部烧毁。交警认定卡车负全责，判决其赔偿恒安公司车辆损失人民币791,200.00元，此款包括运载的5台海狮面包车的损失，后因被执行人滨海物资运贸公司的李雪峰下落不明，而其公司无资产可供执行，该案中止执行。2007年7月3日，保险事故发生后，承运人恒安公司于次日从金杯公司购买相同型号的5台海狮面包车发往浙江。保险公司以未得到滨海物资运贸公司赔付为由，上诉法院，状告保险公司。2023/4/3101

一审：法院判决如下：本案所发生的损失完全由第三者造成，在向第三者索赔无望的情况下，保险公司应先予以赔偿；同时金杯公司应将向第三者追偿的权利转让给保险公司，并协助保险公司向第三者追偿。最后判决：被告保险公司赔偿原告金杯公司五台汽车损失499,000.00元。二审：保险公司不服，提出上诉，理由如下：保险事故发生后，承运人恒安公司已赔偿了被上诉人经济损失。根据保险法第45条第2款的规定，保险人赔偿时可扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。金杯公司无权向保险公司索赔。最终，依照损失补偿原则，驳回金杯公司上诉，支持保险公司不赔处理。2023/4/3102？案例

5.43江苏东台市中学学生周某，在该校统一组织下，其父周某某作为投保人向中国人民财产保险股份有限公司东台支公司购买了《PICC学生、幼儿意外伤害保险》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》和《附加学生、幼儿住院医疗保险》。合同约定保险责任期间自2004年9月1日零时自2005年8月31日24时止。2005年6月23日，周某被无证驾驶无牌号摩托车的陈某撞到受伤，交警认定陈某负主要责任。保险公司对周某请求的意外伤害医疗保险金3000元、住院医疗保险金8925.50元的计算方法无异议，但以周某不能提供原始出险在医院治疗的原始医疗费用收据为由，不予受理。另察明：2006年3月31日，原告周某以人身侵权损害赔偿为由将肇事者陈某和中国财保东台支公司告上法庭，法庭判决保险公司赔偿原告周某医疗费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费2023/4/3103

二次手术费、残疾赔偿金计人民币50,000元。原告出险后在医院治疗的原始医疗费用收据，法院已作为证据