《脊髓损伤康复》课件

内容解剖学复习概述临床表现功能评定康复治疗预后1现在是1页\一共有82页\编辑于星期四后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂椎管内上平枕骨大孔与延髓相连成人平第1腰椎下缘下端新生儿平第3腰椎表面沟、裂膨大(二个)

颈膨大C3,4-T1,2腰骶膨大T12,L1-S3解剖学复习2现在是2页\一共有82页\编辑于星期四

脊髓节：每一对脊神经所附着的节段（31个）颈(C)节8个胸(T)节12个腰(L)节5个骶(S)节5个尾(C0)节1个脊髓节及其与椎骨的对应关系3现在是3页\一共有82页\编辑于星期四马尾脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓的末断变细

马尾椎管下段腰、骶、尾部的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成4现在是4页\一共有82页\编辑于星期四终丝终丝

为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面5现在是5页\一共有82页\编辑于星期四

后角侧角(仅见于T1-L3节段)前角灰质连合中央管外侧部脊髓的内部结构后角:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核含联络神经元中间带:中间带外侧核——交感神经中枢中间带内侧核——与内脏感觉有关前角运动神经元:位置——内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌

功能:α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）γ-运动神经元：支配梭内肌中间带(前后角之间)灰质(“H”形灰质柱)6现在是6页\一共有82页\编辑于星期四白质位置围绕灰质周围长的上、下行纤维束组成短的脊髓固有束

前索

侧索

后索分部7现在是7页\一共有82页\编辑于星期四1.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束如图如图如图8现在是8页\一共有82页\编辑于星期四薄束楔束深感觉9现在是9页\一共有82页\编辑于星期四脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束疼、温觉触觉10现在是10页\一共有82页\编辑于星期四脊髓小脑前束脊髓小脑后束深感觉11现在是11页\一共有82页\编辑于星期四主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束

(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纤维束——脊髓固有束如图红核脊髓束前庭脊髓束12现在是12页\一共有82页\编辑于星期四皮质脊髓侧束皮质脊髓前束13现在是13页\一共有82页\编辑于星期四脊髓损伤:定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变运动障碍感觉障碍自主功能障碍14现在是14页\一共有82页\编辑于星期四流行病学:损伤因素病因外伤性（84%）交通事故（45.4％）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）高空坠落（16.8％）：建筑、自杀、意外运动损伤（16.3％）：体操、跳水、暴力：刀、枪、棍棒非外伤性（16%） 脊柱病理性骨折脊髓炎症脊髓血管栓塞性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）年龄：年轻人多见，16-30岁（50%以上）15现在是15页\一共有82页\编辑于星期四流行病学:损伤类型外力作用部位屈曲性损伤过伸性损伤压缩性损伤旋转性损伤损伤程度完全性不完全性马尾损伤部位（瘫痪类型）四肢瘫（quadriplegia,tetraplegia）颈髓（58%）截瘫(paraplegia)42%胸髓（35%）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）16现在是16页\一共有82页\编辑于星期四灰质

白质脊髓损伤：病理中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质神经组织缺血坏死压力增高、血管破裂儿茶酚胺类神经递质积贮神经轴索失去传导功能受压溶解、变形脱髓鞘病变组织学检查伤后数分钟即有伤区水肿、炎症、巨噬细胞浸润72小时达高峰，持续2~3周17现在是17页\一共有82页\编辑于星期四感受器传入神经中枢传出神经效应器临床表现脊髓休克运动和感觉障碍体温控制障碍肢体痉挛大小便控制障碍性功能障碍18现在是18页\一共有82页\编辑于星期四脊髓休克(SpinalShock)出现时间：损伤后即刻表现：损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫持续时间：数小时-数周机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断恢复体征：出现球海绵体肌反射（比肢体反射出现早）19现在是19页\一共有82页\编辑于星期四临床表现运动和感觉障碍 运动：肌肉软瘫或无力 感觉：减退或丧失体温控制障碍肢体痉挛肌张力增高腱反射亢进阵挛20现在是20页\一共有82页\编辑于星期四脊髓损伤后表现肢体瘫痪（不能活动或活动困难）单个肢体双侧肢体（截瘫）四肢（四肢瘫）肢体痉挛肌张力增高（硬）反射亢进阵挛（抖动）21现在是21页\一共有82页\编辑于星期四临床表现运动和感觉障碍 运动：肌肉软瘫或无力 感觉：减退或丧失体温控制障碍肢体痉挛肌张力增高腱反射亢进阵挛22现在是22页\一共有82页\编辑于星期四大小便控制障碍排尿功能（S2-S4）障碍反射（自动）性膀胱（S2以上损伤）膀胱感觉消失，排尿反射存在，非反射（自主）性膀胱：（S2-S4损伤）膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态排便功能（S2-S4）障碍反射（自动）性排便（S2以上损伤）非反射（自主）性排便：（S2-S4损伤）23现在是23页\一共有82页\编辑于星期四性功能障碍仍可以有生育功能男性：勃起异常女性：月经紊乱24现在是24页\一共有82页\编辑于星期四诊断病因外伤非外伤损伤类型完全不完全损伤水平（部位）颈、胸、腰、马尾25现在是25页\一共有82页\编辑于星期四康复评定心理评定损伤程度分级肌肉功能评定日常生活活动(ADL)能力评定预后预测26现在是26页\一共有82页\编辑于星期四康复评定损伤程度分级2006年美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）评定表分级及其标准肌肉功能评定27现在是27页\一共有82页\编辑于星期四28现在是28页\一共有82页\编辑于星期四29现在是29页\一共有82页\编辑于星期四ASIA损伤程度分级

级别 临床表现

A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌

肌力3级以下 D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌

肌力3级或以上E正常 感觉或运动功能正常30现在是30页\一共有82页\编辑于星期四康复评定肌肉功能评定肌张力肌力（ASIA）日常生活活动（ADL）能力评定巴氏指数（BarthelIndex，BI)功能独立性测量（FunctionalIndependentMeasure，FIM)预后预测损伤平面与预后的关系31现在是31页\一共有82页\编辑于星期四痉挛评定（Ashworthspasticityscale,ASS）32现在是32页\一共有82页\编辑于星期四改良Ashworth痉挛量表

（ModifiedAshworthScale，MAS）

0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难

BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:206-207.33现在是33页\一共有82页\编辑于星期四综合痉挛量表

（CompositeSpasticityScale，CSS）腱反射0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进肌张力0分：无阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加阵挛1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛持续超过30秒

结果判断0-6分:无痉挛;7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛1.

燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2.燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4（1）：88-91.34现在是34页\一共有82页\编辑于星期四痉挛频率量表(Penn)（SpasmFrequencyScale）0分没有痉挛1分刺激时引起轻度痉挛2分每小时痉挛出现1次3分每小时痉挛出现1次以上4分每小时痉挛出现10次以上PennRD,SavoySM,Corcos,D,LatashM,etal.Intrathecalbaclofenforseverespinalspasticity.NEnglJNed,1989,320:1517-1554.35现在是35页\一共有82页\编辑于星期四髋内收肌群肌张力评定

（AdductorToneRating)0分

肌张力不增加1分

肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°2分

髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°3分髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°4分需要2个人才能将髋关节外展到45°

SnowBJ,TsuiJKC,BhartMH,etal.Treatmentofspasticitywithbotulimumtoxin:adoubleblindstudy.AnnNeurol,1990,28:512-515.36现在是36页\一共有82页\编辑于星期四被动活动关节时关节活动0 正常I 屈曲<30ºII 屈曲30º～60ºIII 屈曲60º～90ºIV 屈曲>90º37现在是37页\一共有82页\编辑于星期四疼痛评定38现在是38页\一共有82页\编辑于星期四

10039现在是39页\一共有82页\编辑于星期四60分以上：良ADL基本自理59～41分：中ADL部分自理40分以下：差ADL明显或完全依赖他人照顾20～40分：ADL部分依赖20分以下：ADL完全依赖BI40现在是40页\一共有82页\编辑于星期四功能独立性评定（FIM）评分标准表

功能水平

评分标准

评分

独立

完全独立：

活动中不需帮助。所有活动能规范、安全地在合理时间内完成，不需修改和辅助设备。

7

不完全独立：

活动中不需他人帮助，但可能有以下情况：活动中需要辅助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。

6

部分依赖

监护

帮助者与病人没有身体接触；或需帮助准备必需用品；

或帮助戴上矫形器。

5

最小帮助

病人用力75%以上。

4

中度帮助

病人用力50%以上。

3

完全依赖

最大帮助

病人用力25%以上。

2

完全帮助

病人用力25%以下。

1

41现在是41页\一共有82页\编辑于星期四的临床意义126分：完全独立108-125分：基本独立90-107分：极轻度依赖72-89分：轻度依赖54–71分：中度依赖36-53分：重度依赖19-35分：极重度依赖18分：完全依赖

FIM126-108分:独立

107-54分:54有条件依赖

53-18分:完全依赖42现在是42页\一共有82页\编辑于星期四脊髓损伤与预后的关系损伤平面功能肌群平面剩余的功能能力生活能力C1-4

C4

C5

C6

C7,8

T1-6

T12

L4颈肌

膈肌、斜方肌

三角肌、肱二头肌

胸大肌、桡侧伸腕肌

肱三头肌、桡侧腕屈肌、指深屈肌上部肋间肌、上部背肌群腹肌、胸肌、背肌股四头肌依赖膈肌呼吸，可用声控方式操纵某些活动

电动高靠背轮椅，有时须辅助呼吸

可在平坦路面上驱动高靠背轮椅，须用上肢辅助具及特殊轮椅用手驱动轮椅，独立穿上衣，基本独立完成转移，使用改装过的汽车独立完成床-轮椅（厕所、浴室）转移

独立操纵轮椅，使用连腰带的支具持腋杖短距离步行用长腿支具持腋杖步行，长距离需要轮椅不须轮椅，带短腿支具持腋杖步行完全依赖高度依赖大部依赖中度依赖大部自理

大部自理基本自理基本自理43现在是43页\一共有82页\编辑于星期四脊髓损伤康复治疗44现在是44页\一共有82页\编辑于星期四恢复机制早期消除了局部神经轴索受压引起的传导阻滞神经失用（neuropraxia）的恢复后期神经轴突再生（regeneration）轴突末梢发芽（sprouting）邻近的失神经支配的肌肉重获支配残存功能的肌纤维因负荷增加而产生适应性肥大神经缺血坏死区域常成犬牙交错状在损伤节段附近存在神经功能的部分保全区（zoneofpartialpreservation,ZPP）ZPP的功能恢复，可使损伤水平下降1-2个节段45现在是45页\一共有82页\编辑于星期四康复治疗原则早期介入SCI后即刻入院后开始手术后开始循序渐进体位活动量治疗次数医、护、治疗师协作Team时间病人、家属主动参与保持疗效治疗贯穿于生活中持之以恒46现在是46页\一共有82页\编辑于星期四康复时期及其目标急性期时间：SCI后即刻~SCI后6-8周目标保持呼吸道清洁与畅通保持良肢位预防压疮亚急性期时间：SCI后8-12目标：同急性期恢复期时间：SCI后12周以后目标改善平衡能力辅助步行训练学会操作轮椅提高ADL能力预防并发症47现在是47页\一共有82页\编辑于星期四

上下楼梯训练

平地行走训练

ADL训练(以IADL为主）

站立平衡训练(静态/动态,原地步行）

坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下）

认知功能训练床-椅转移训练

ADL训练(BADL为主）

床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动） 瘫痪康复治疗程序示意图注：BADL：基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动48现在是48页\一共有82页\编辑于星期四压疮的好发部位预防49现在是49页\一共有82页\编辑于星期四“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压”一平经常保持床铺平整、干燥、无皱帮二翻（身）每2小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮三清（洁）经常用温水抹洗患处皮肤四按（摩）经常按摩受压部位皮肤五减压坐轮椅时每隔20—30分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持5－10秒或更长时间压疮的预防50现在是50页\一共有82页\编辑于星期四床上正确姿势的摆放仰卧位,抗痉挛体位抗痉挛支具51现在是51页\一共有82页\编辑于星期四床上转身利用固定扶手借助于惯性摆动52现在是52页\一共有82页\编辑于星期四床上转身俯卧转成半坐位仰卧转成半坐位53现在是53页\一共有82页\编辑于星期四床

上

力量训练

活动肢体54现在是54页\一共有82页\编辑于星期四从卧位到直腿坐55现在是55页\一共有82页\编辑于星期四手膝（四点）跪位在帮助下利用体操球坐位平衡练习56现在是56页\一共有82页\编辑于星期四康复治疗直立活动：站立斜床作用预防体位性低血压下肢关节挛缩骨质疏松肺部、泌尿系感染改善肺部通气膀胱、直肠功能注意事项角度时间57现在是57页\一共有82页\编辑于星期四康复治疗步行训练站立训练肋木站立平行杠内站立58现在是58页\一共有82页\编辑于星期四Walkabout:截瘫患者的新希望59现在是59页\一共有82页\编辑于星期四

瘫患截者损伤平面与配戴WALKABOUT的指征

适用于T10以下不完全性损伤和Ｔ12以下完全性损伤。WALKABOUT是利用钟摆原理工作的，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起。60现在是60页\一共有82页\编辑于星期四互动式行走器又称为中部固定髋关节矫正器，主要由2个部分组成：

①双侧带关节的膝踝足矫形器（KAFO），用于支撑双下肢。

②WALKABOUT互动式铰链装置，连接双侧KAFO，帮助双下肢交替移动。61现在是61页\一共有82页\编辑于星期四康复治疗物理治疗：神经肌肉电刺激62现在是62页\一共有82页\编辑于星期四3.主机1.手托

2.手指感应器电子手托构造:4.电极63现在是63页\一共有82页\编辑于星期四刺激手腕刺激拇指刺激手腕及拇指FunctionalElectricalStimulations64现在是64页\一共有82页\编辑于星期四电刺激前电刺激后65现在是65页\一共有82页\编辑于星期四康复治疗借助于腋杖行走66现在是66页\一共有82页\编辑于星