床赵秀英的护理查房徐怡

床赵秀英的护理查房徐怡第1页/共29页护理查房第2页/共29页病例简介一般资料49床，赵秀英，女，93岁，汉族，丧偶，退休，2013年06月24日20：33入院主诉突发左侧肢体乏力伴言语不清1天

第3页/共29页病例简介现病史2013年06月24日患者于昨晚餐后约17点突发双下肢乏力、站立行走不稳；20点左右，患者如厕起身时突发双下肢乏力加重，不慎跌扑倒地一次，站立行走不能，今晨家属见其肢体乏力明显加重，左侧肢体瘫软无力，意识模糊，反应迟钝，言语不清，吞咽困难，身微热，急送至我院急诊就诊，头颅CT提示双侧基底节区腔梗，遂收住入院入院时患者神萎，嗜睡，双侧瞳孔等大，直径约1.5mm，对光反射存在，呼之能醒，左侧肢体乏力、站立行走不能，二便失禁。第4页/共29页病例简介既往史有“高血压”病史30余年，平素口服“吲达帕胺”控制血压，血压控制欠佳有“2型糖尿病”病史30余年，目前口服“阿卡波糖，格列美脲，罗格列酮”治疗，血糖水平仍高。1997不慎跌扑至“右股骨颈骨折”，保守治疗。

第5页/共29页病例简介入院查体：T：37.0°CP：83次/分R：22次/分BP：171/74mmHg第6页/共29页病例简介—专科检查嗜睡，神萎，问答欠配合

；双侧瞳孔对称

，直径约1.5mm，对光反射存在，眼球活动迟钝

；左侧肢体肌力0级，右侧肢体能活动，四肢肌张力基本正常

；四肢腱反射弱

；左侧巴氏征（+）；第7页/共29页病例简介辅助检查

头颅CT：双侧基底节区腔梗，脑白质疏松，脑萎缩

；

血常规：白细胞计数11.36×109/L

肾功能：葡萄糖17.89mmol/L，钠134.8mmol/L第8页/共29页病例简介----治疗一级护理，鼻饲流质饮食，陪客一人,心电血氧监测，吸氧吸痰prn，保留导尿醒脑静：开窍醒脑丹参酮：改善循环人血白蛋白，复方氨基酸：补充营养，增强抵抗力氨溴索：化痰第9页/共29页病例简介患者07-15，07-21，07-29，08-21，09-24分别因尿管漏尿而重置尿管。第10页/共29页护理诊断意识障碍：

与患者大面积脑部功能受损有关清理呼吸道无效：

与患者肺部感染，咳嗽反射减弱有关气体交换功能受损：

与患者肺部感染有关躯体移动障碍：

与意识障碍、脑功能受损有关营养失调：低于机体需要量

与脑损伤后高代谢有关生活自理缺陷：

与患者意识障碍、脑功能受损有关语言沟通障碍：与左侧基底节区受损有关第11页/共29页护理诊断23有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关便秘：

与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关潜在的皮肤完整性受损：与患者长期卧床、躯体移动障碍有关潜在并发症：

导尿管滑脱，脑疝，电解质紊乱，消化道出血，褥疮第12页/共29页查房目的及讨论重点

如何预防留置导尿管病人漏尿及尿管滑脱？第13页/共29页留置尿管漏尿病人应解决的护理问题在留置导尿管期间，曾出现过几次导尿管漏尿的现象，甚至导尿管滑脱的情况，那么在平时的护理中，应如何避免此类情况呢？第14页/共29页留置尿管漏尿病人应解决的护理问题导尿管型号选择不当留置导尿管引流不畅导尿管气囊注水量不当夹管时间不当尿管脱落尿道松弛第15页/共29页导尿管型号选择不当赵秀英患者原本选用较粗18F的导尿管，出现漏尿情况后换成20F的导尿管，之后漏尿情况得到控制。第16页/共29页导尿管型号选择不当

导尿管型号选择不当是造成漏尿的主要原因之一。对于初次留置尿管者，不宜选择过粗或过细的尿管，老年男性一般选用l2～16F、女性选用16～18F的导尿管，且在选择较细尿管出现尿液外渗后，更换大一号的尿管之后漏尿减轻或得到控制。对于年老体弱、长期卧床的患者特别是女性，应选择型号较大、管腔较粗的尿管，这样既可防止漏尿，又能保证尿管通畅，不易堵塞。持续导尿时间较长或反复多次导尿的患者，尿道括约肌松弛，用原先型号的导尿管相对较细，改用大一个型号的尿管即可防止漏尿的发生。第17页/共29页留置导尿管引流不畅留置尿管引流不畅与尿管引流管受压、扭曲、阻塞和膀胱痉挛等因素有关。第18页/共29页导尿管气囊注水量不当赵秀英患者出现漏尿可能是因为行膀胱冲洗时，穿刺点距气囊通道过近，刺破气囊管道导致气囊注水量不足。第19页/共29页导尿管气囊注水量不当当气囊充入液体或气体膨胀时，注水量过少，气囊发生漂移，悬浮于膀胱腔内，当膀胱内尿液较少时，尿管的引流口位于尿液平面以上，无法经尿管排出导致漏尿，气囊注水量过大，压迫膀胱三角区收缩，以至膀胱痉挛，而发生漏尿。第20页/共29页夹管时间不当赵秀英患者的家属常常忘记打开尿管的小夹子，导致夹管时间过长。管床护士应及时督促。第21页/共29页夹管时间不当

关于夹管时间不当问题。我曾阅读过一篇论文注明间歇性夹闭导尿管，每3～4h开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。但神经内科脑血管病患者可导致高反射性膀胱或48h内低张力性膀胱，3—4h开放一次尿管时间太长，致使膀胱尿液过度充盈，发生漏尿现象。第22页/共29页赵秀英患者烦躁时曾强行拔出导尿管，应适当给予约束带约束。

尿管脱落

第23页/共29页尿管脱落

尿管脱落尿管滑脱与导尿操作前有没有检查气囊能否完好、尿管插入深度、固定方式和病人焦躁不安自行将尿管强行拔出等要素有关。气囊导尿管插入深度一般为见尿后再进4～6cm比较合适。第24页/共29页尿道松弛赵秀英患者已经九十岁高龄，长期卧床，尿道松弛是其中因素之一。第25页/共29页尿道松弛尿道松弛是神经内科病人尿潴留和尿失禁常见原因，颅内病变或瘫痪病人，由于支配神经障碍，尿道括约肌松弛及盆底肌肉松弛，使导尿管与尿道内口不能紧贴，可造成尿管周围漏尿。第26页/共29页如何解决漏尿问题？1.要保持留置尿管引流通畅：①尿管不可扭曲或受压，以保持引流通畅。同时经常查看尿液的量及性质，及时处置异常状况。尿管应固定于大腿外侧，而且不能够拉扯，以避免出血。②膀胱痉挛引起尿流不畅者，可遵医嘱运用药物，并增强心理护理，减少膀胱痉挛的发作。2.在使用气囊导尿管时，气囊充注入液体或气体应严格按照说明书规定使用，在不使尿管脱出又有最佳导尿效果的前提下建议注水15～20mL。3.留置尿管期间采用个体化放尿方法进行膀胱功能的训练。为防止膀胱废用性挛缩，要求对患者进行夹管间断放尿。对于清醒病人，当其感到尿意时，开放尿管排尿，至尿液排尽再夹闭尿管，基本遵照生理排尿反射进行排尿，意识不清者夹闭尿管，刚开始时1～2h放尿1次，然后逐渐延长至2～3h放尿1次，应用利尿剂或大量输液适当缩短放尿时间。配合盆底肌的训练：对于无瘫痪和感觉障碍的患者，指导患者练习收缩和松弛会阴部肌肉，收缩和松弛的时间相等，每天60～8O次，长期坚持并配合对血海、绝骨、足三里、阴陵泉、三阴交、复溜等穴位进行温针灸或中频脉冲电疗法。也可进行耳穴压豆，取穴：神门、皮质下、膀胱、肾、三焦、尿道等穴位。第27页/共29页如何解决漏尿问题？4.为防止尿管脱落造成漏尿：①放置导尿管前先检查气囊能否完好，有无漏气，外塞有无松动。发现外塞松动，先回抽气囊的水，丈量气囊内液体能否充足，再按规则剂量注入。②尿管插入深度为安全起见，通常将尿管插入至尿管尾部的分又处。③对焦躁不安者应妥善固定尿管，不要牵拉过紧