腰椎间盘突出症住院病历实用模板

实用标准文案2016-02-03-11：00

首次病程录患者曹爱玲，61，“腰痛伴左下疼三年余，加重天”2016年月03上午10门拟腰痹”收住入。病例特点如下1者老女性，平素体本发病有长期体力负重累。腰部喜按喜，痛适，腰膝酸软力转侧不利，俯仰限卧床休息后痛，累加重。舌质淡苔，脉沉细。3、体T36.4/R19次分BP160/70mmHg，志清楚，痛苦容被动体位，查合，育正常，营养等全身浅表淋巴结及大，全身皮肤膜黄，头颅五官无形双侧甲状腺未及大气管居中，胸对，肺呼吸运动对，吸音清，未闻及湿音，心界不大律，听诊区未及杂。平软痛反痛肋未侧肾无击—)专科情况：脊腰无侧弯，腰部能动限间及左旁压痛（+痛下放射，直腿抬试左400

，右

0，强试验左试-肢健射+腱反射（+腿侧皮感减退，足一趾跖屈肌4级。6、辅助检查：腰201602月03日，本）间突出。中医诊断：腰肝肾亏虚辨病辨证依据患以腰腿疼痛为证故医诊断为腰痹；临证伴有腰部按揉，酸痛不适腰酸无力，转侧不，仰受限，卧床休后减，劳累后加。质，苔白，脉沉。合舌脉证属肝肾虚；患者老年，期力累，致肝肾亏，以濡养经脉筋骨经筋骨失其所养故生症。类证鉴别：此宜肾着证相鉴别肾证以腰部沉重冷为精彩文档

实用标准文案主症，临证伴身沉重，腹部下等故于鉴别。西医诊断：1腰椎间盘出诊断依据1患者因“痛左下肢疼痛三余加三天”入院2查体：脊柱腰无弯腰部功能活动限间左旁压痛+痛左肢射，直腿抬高验00，右

0，强试验左试-肢健射+腱反射（+腿侧皮感减退，足一趾跖屈肌4级。辅助检查：腰椎CT示：L4-L5间盘出鉴别诊断：此宜腰椎管狭窄症鉴：者亦有腰痛病，无外伤史有型的间歇性跛行症常状重征合CT可以鉴别。诊疗计划：1推拿科护常；2二级护理3卧硬板床息4进一步完相检；5避风寒，劳，情志；6治宜补养肾舒通络；手法推拿：每二；针刺治疗：日次电针治疗：每二次；灸法：每二。推拿手法：一禅法、滚法、按、法点法、拨法、法拔伸法、抖法擦等手法。取穴：腰夹脊、俞、大肠俞、阳、髎、环跳、承、委中、承山、仑阿是穴等。7药剂补养肝肾，经络方剂右归丸加：精彩文档

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甘上方加水煎两汁汁混合分晚服剂签名：2016-02-04-9随许梅治师查房记录今日随许红梅治师查房：认真取史报并详细体检指出现痛右下肢疼痛无显轻部按喜酸痛不适，腰膝酸软无力转不利，俯仰受，床息后痛减，活后重舌质淡薄柱椎无弯部能活受棘间及左旁压（（+左肢放，腿抬高试验左

0强验健反左跟腱腱反射+后侧皮感退左第一足趾跖屈力4级椎CT片示间盘出医诊亏西医诊断1、腰椎盘出。此证宜与肾证鉴：肾着证是以腰部沉重冷痛主证伴有身沉腹部下坠于鉴别。后者宜与腰椎狭症相鉴别：后亦腰病史，无外伤，典型的间歇性跛症，通常症状重体轻结CT片，可鉴。现治宜继行：养肾，舒经通络治方仍予推拿、针、针灸法等治疗及药剂、中药汤剂西活化瘀药物应用方右归丸加减：熟地菟丝子10g

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甘水煎服，一日剂早晚分服月04日—02月）付签名：精彩文档

实用标准文案2016-02-05-9今日查房者腰痛伴左下肢痛明显减轻侧不利，俯仰仍受限，床息后痛减，活后重舌质淡，苔薄，沉细腰无侧弯能动受限棘及左压叩击痛（+左肢放射，直腿高验左，右700，加试验左+验-肢健反射+腱腱反射+左小腿后侧皮减，左足第一足跖肌4级。者常规，小便常规，大便规验等检查均未明异。现治宜继行补肝肾，舒经通络治方案仍予手法拿针、电针、灸法治及中药制剂、中汤及西医活血抗药应，签名：2016-02-08-9随蒋主医查房记录今日随蒋平主医查房病史汇报并详体后出，患者现腰痛伴下疼痛较前减轻转仍利，俯仰仍受，床休息后痛减，动加重。舌质淡苔白脉沉细。脊柱椎侧弯，腰部功能动限，棘及左旁压（+痛（并向左下肢放，腿抬高试验

0，70

0，强试验左+颈试验（-肢健反射+腱反射（后皮感减退，左第足趾跖屈肌4级腰CT示间突出。故中医断腰痹（肝肾亏诊断1、腰椎盘出症；本病因患老女性，长期体劳，肝肾亏虚，无濡经脉筋骨，经脉骨其所养，故产诸。对脊柱病的认有冯天有的“脊柱外衡学说花“脊柱病治学说人的“软组织科”等理论。治上冯有“脊柱定点转位法“治脊疗法痛强刺激推拿法脊柱短杠杆微调法等。治宜继行补肝，舒经通络。疗案精彩文档

实用标准文案仍予手法推拿针、电针、灸法治及药制剂、中药剂西医活血抗炎药应。方剂在前方归基上加牛20g下：熟地菟丝子10g牛膝

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枸杞子10g肉桂甘草水煎服，一日剂早晚分服月08日—02月）付签名：2016-02-11-9今日查房，患现痛伴左下肢疼明改。转侧仍不利俯仰仍受限，床息后痛减，活后重舌质淡，苔薄，沉细腰椎侧弯功能活动受棘间左压叩击痛（±肢射直腿抬高试验50

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0，强试验（±健反反左小腿后侧皮减，左足第一足跖肌4级。治继行：补养肝肾，舒经络治疗方案仍予法拿针刺、电针、法治疗及中药制剂中汤剂及西医活抗药应用，签名：2016-02-14-9今日查房，患现痛伴左下肢疼基消。转侧仍不利俯仰仍受限，床息后痛减，活后重舌质淡，苔薄，沉细腰椎侧弯功能活动受棘间左压叩击痛（±肢射直腿抬高试验50

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实用标准文案签名：2016-02-17-9今日查房，患现痛伴左下肢疼基消。转侧自如，仰仍受限，卧休后痛减，活动加。质淡，苔薄白脉细脊柱腰椎无侧，部功能活动受棘及左旁压痛（叩击痛（±肢射直腿抬高试验60

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0，强试验（±健反反左小腿后侧皮减，左足第一足跖肌4级。治继行：补养肝肾，舒经络治疗方案仍予法拿针刺、电针、法治疗及中药制剂中汤剂及西医活抗药应用，签名：2016-02-19-10：00患者曹爱玲，，岁因腰伴左下肢疼痛年，加重三天”于2016