常见自身免疫性疾的药物治疗

常见自身免疫性疾的药物治疗第1页/共93页

自身免疫性疾病是指机体对自身抗原产生免疫反应而导致自身组织损伤所引起的疾病。共同特点：①病因大多不明，女性多于男性；②血液中存在高效价自身抗体和/或致敏的自身免疫反应淋巴细胞；③病程反复，呈慢性迁延的过程；④有明显的家族倾向性；⑤可在实验动物中复制出疾病模型。第2页/共93页

类风湿关节炎

(RheumatoidArthritisRA)第3页/共93页概述RA：一种主要侵犯周围关节的全身性自身免疫性疾病临床特征：慢性、对称性、多关节炎，严重时可造成关节畸形基本病理改变：滑膜炎（synovitis）第4页/共93页患病率0.32~0.36%,低于欧美白人1％好发于中年女性成人任何年龄均可发病，30~45岁最常见男女之比1：2~4概述第5页/共93页

尚未完全明确１遗传易感性:

同卵孪生共同患病机会为27%左右,双卵孪生为5%；

HLA-DR4，DQ２感染因素：

改变滑膜或淋巴细胞的基因表达及其性能活化各种免疫细胞产生抗体并释放细胞因子分子模拟学说

3性激素：

病因

第6页/共93页

发病机制某种抗原吞噬消化递呈T细胞巨噬细胞B细胞IL-1TNFIL-2r-干扰素

类风湿因子激活IL－1促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNFa直接参与炎症过程，破坏关节软骨和骨IFN-r和IL－2促进巨噬细胞的增殖

IL－2促进淋巴细胞的增殖CD4+T细胞浆细胞诱发炎症

第7页/共93页1、关节表现

(ArticularManifestations)

2、关节外表现

(Extra-ArticularManifestations)

临床表现（clinicalmanifestion）第8页/共93页１、关节表现表现在一些特有关节

关节受累呈对称性（symmetric）

主要侵犯腕（wrists）、掌指关节[metacarpophalangeal(MCP)joints]、近端指间关节[proximalinterphalangeal(PIP)joints]

，其次是足趾(feet)、膝(knees)、踝(ankles)

、肘(elbows)、髋、肩、颞颌关节等。远端指间关节[distalinterphalangeal(DIP)joints]

很少受累第9页/共93页１、关节表现1.１晨僵

(MorningStiffness)

出现于95％的RA患者中，晨僵持续的时间和关节病变的程度成正比，可作为观察疾病活动性的指标之一。第10页/共93页１、关节表现1.2肿胀和疼痛(SwellingandPain)

呈持续性、对称性、反复发作性，疼痛关节常伴有压痛

关节肿

关节腔积液、周围软组织炎、滑膜炎软组织肿胀为早期表现，在近端指间关节典型的呈梭型肿胀（fusiformorspindle-shapedenlargement

）关节活动受限第11页/共93页

呈梭形肿胀,由于关节积液和滑膜炎引起的,是类风湿关节炎的特征性改变关节表现-肿胀(Swelling)第12页/共93页１、关节表现1.3关节畸形（Deformity）尺侧偏斜和半脱位（Ulnardeviationandsubluxation）天鹅颈（Swan-neckdeformity）纽扣花（boutonnieredeformity）

肌肉萎缩（Muscleatrophy）第13页/共93页关节表现-畸形(Deformity)左手MCP尺侧偏斜、半脱位,双手背肌有肌肉萎缩第14页/共93页第２、３、４手指关节天鹅颈样畸形第５纽扣花样畸形关节表现-畸形(Deformity)第15页/共93页

关节表现-畸形(Deformity)第16页/共93页１、关节表现1.4关节功能障碍

Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作

Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。

Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其它项目活动受限。

Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。第17页/共93页１、关节表现1.5关节X线检查

对诊断、分期、监测病情变化以及疗效的判定均有重要意义。

Ⅰ期关节端骨质疏松

Ⅱ期关节间隙狭窄

Ⅲ期出现骨质破坏

Ⅳ期关节半脱位、纤维性或骨性强直第18页/共93页

第19页/共93页２关节外表现(Extra-ArticularManifestations)２.１类风湿结节

(20～30％)（rheumatoid

nodules）出现于20～30％的患者，主要出现于关节隆突部位和受压部位之皮下，如前臂、肘鹰嘴突附近、枕和跟腱。表明疾病活动。第20页/共93页类风湿结节（rheumatoid

nodules）第21页/共93页２关节外表现(Extra-ArticularManifestations)２.２血管炎（Vasculitis）

重症RA表现之一第22页/共93页

Episcleritis

ispresentinthesuperficiallayersofthenasalportionoftheeye.Vasculitis第23页/共93页vasculitis第24页/共93页２关节外表现(Extra-ArticularManifestations)２.３肺pulmonaryinterstitialfibrosis第25页/共93页

Largenodulesareseeninthepulmonary

第26页/共93页２关节外表现(Extra-ArticularManifestations)2.４其它系统

如：心、肾、胃肠、神经、血液等干燥综合征约30～40％，口干、眼干不著第27页/共93页实验室检查血象轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高血沉、C反应蛋白疾病活动时升高，无特异性。类风湿因子、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环氨酸多肽抗体（CCP）第28页/共93页

治疗控制关节炎症，缓解症状保持关节功能，防止畸形促进关节修复，改善关节功能早期诊断，早期治疗联合用药功能锻炼治疗目的治疗原则第29页/共93页药物治疗改善症状抗风湿药

（symptommodifyinganti-rheumaticdrugs,SM-ARDs)

※

非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugsNSAIDs)

※

糖皮质激素（glucocorticoid）

※

慢作用抗风湿药

（DMARD/免疫抑制剂）控制疾病的抗风湿治疗药（diseasecontrollinganti-rheumatictherapy，DC-ART）

迄今尚无有效的DC-ART药物第30页/共93页药物治疗机制及选用１、非甾体抗炎药（NSAIDs）机制：环氧化酶抑制剂具有退热、止痛、抗炎、消肿作用。不良反应：胃肠反应（糜烂、溃疡、出血穿孔）外周血细胞减少出血肾、肝损害哮喘等。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应目前常用：布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、COX-2选择抑制剂等。重要原则：不联合应用，只有在一种NSAIDs足量使用1~2周无效后才更改为另一种。对症治疗可缓解关节疼痛及晨僵，不能更改病程和预防关节破坏第31页/共93页NSAIDs作用机制感染或理化因素细胞膜花生四烯酸磷脂酶A2皮质激素脂氧合酶白细胞血小板羟基二十四碳四烯酸白三烯环氧合酶NSAIDs内过氧化物酶(PGG2PGH2)前列环素(PGI2)前列腺素(PGE1、PGE2)血检素A2（TXA2）维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜炎症、疼痛抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性第32页/共93页90年代初对COX-1和COX-2的认识：花生四烯酸COX-2产生COX-1生成内毒素细胞因子分裂素糖皮质激素NSAIDs炎症部位——巨噬细胞——滑膜细胞——内皮细胞——软骨细胞——肠癌细胞胃粘膜小肠肾脏血小板炎症反应生理作用激活抑制第33页/共93页第34页/共93页近期发现提示：①COX-1：a.不仅是生理酶，也是诱导酶；b.它参与炎症并有加重炎症的作用；c.它不是唯一产生胃保护性酶，单纯缺乏也不足以引起胃病变；d.COX-1对正常的生长和发育不是主要的。②COX-2：a.不仅是诱导酶，同样是胃肠、肾和心肺组织的生理酶；b.维持粘膜的完整性及对受损粘膜的修复；c.维护肾的正常发育、稳定肾内环境，维持肾血流和调节水钠平衡；d.维护心肺功能。e.同时有致炎和抗炎的功能。第35页/共93页药物治疗机制及选用２、糖皮质激素抗炎

迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。适应症

１.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg）２.严重血管炎３.局部应用。

（重症患者，剂量视病情而调整）桥梁

可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施。重视副作用

须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用。第36页/共93页糖皮质激素作用机理第37页/共93页３、慢作用抗风湿药（SAARD/DMARD

/免疫抑制剂）作用机制较复杂较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)

目前控制RA的主要药物，有改善、延缓和阻止病情进展作用，故又称改变病情药

（diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs，DMARD)通过影响RA的不同病理过程，有控制病情进展的可能。一般首选甲氨蝶呤（MTX）药物治疗机制及选用第38页/共93页

机理：抑制二氢叶酸还原酶，影响DNA合成。起效：2～3周用法：每周一次，每次10～15mg。副作用：不大，个别人恶心、过敏

甲氨蝶呤MTX：是治疗RA的首选药物第39页/共93页SAARD的重要作用机制药名作用机制柳氮磺吡啶不太清楚。本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎患者服药12周后，周围血

活化淋巴细胞减少。金制剂抑制单核-巨噬细胞分泌IL-1抗疟药通过改变细胞溶酶体的PH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能及IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性硫唑嘌呤干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻

来氟米特其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受阻麦考酚吗乙酯其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴细胞合成生长受阻环孢素抑制IL-2合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素第40页/共93页DMARDs联合用药方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羟氯喹MTX+环磷酰胺MTX+青霉胺MTX+金诺芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物药（雷公藤多甙、白芍总苷）

如MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs

早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键第41页/共93页

金字塔方案下台阶－桥方案锯齿模式RA常用药物治疗方案第42页/共93页金字塔方案（Therapeuticpyranid）RA滑膜炎及关节损害主要集中在疾病最初两年内发生，此方案不仅不能治愈疾病，反而延误治疗时机。第43页/共93页下台阶－桥方案第44页/共93页锯齿模式第45页/共93页治疗药物的相互作用糖皮质激素与MTX合用可加重后者的毒性作用糖皮质激素联用可提高免疫抑制作用NSAIDs可抑制MTX肾排泄，增加MTX毒性第46页/共93页生物制剂及展望TNF-α拮抗剂：

infliximab（Remicade）单克隆抗体

etanercept（Enbrel）可溶性受体融合蛋白 IL-1拮抗剂：Anakinra受体拮抗剂CD20：单抗Note：感染、停药后反复展望：干细胞移植基因治疗第47页/共93页

系统性红斑狼疮

(SystemicLupusErythematosus,SLE)

第48页/共93页●概念

●病因和发病机制●病理

●临床表现

●实验室检查

●诊断与鉴别诊断

●治疗与预后第49页/共93页

是一种累及全身多个系统的自身免疫性疾病，血清中出现多种自身抗体。

发病率70/10万

男女之比1：7～10

概念第50页/共93页

二、病因和发病机制

(PathogenyandPathogenesis)第51页/共93页

免疫学异常病因和发病机制?环境

多种自身抗体

雌激素 遗传第52页/共93页病因

（－）

遗传因素（多基因病）1.遗传易感性

●

同卵双胎，共患SLE几率25%～

70%，

5～

10倍于异卵双胎。

●

SLE患者的第一代亲属，发病率5％，8倍于正常人家庭。2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关：

●

HLA-DQB1与抗ds-DNA有关

●

HLA-DQW6与抗Sm抗体相关第53页/共93页病因

（二）

环境因素1.紫外线光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化

上皮细胞凋亡新抗原暴露→自身Ab2.药物性狼疮芳香族胺基团或联胺基团如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺等SLE应慎用之。3.感染尤其是病毒感染分子模拟或超抗原，破坏自身耐受第54页/共93页病因

（三）性激素

女性占90％好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重高峰年龄为20－40岁第55页/共93页Tcells活化异常Th1↓

⇋Th2↑？Bcells活化增殖自身抗体(ANAAnti-dsDNA,等)免疫复合物形成和沉积血管炎注：Th2↑产生大量刺激

B细胞的细胞因子发病机制抗原尚不清楚，上述原因引起体内免疫功能异常第56页/共93页三、临床表现

(Clinicalsituation)

第57页/共93页

临床表现复杂多样

可损害任何系统、脏器、组织起病情况:

隐匿起病轻型突变重型多系统受累(多种自身抗体免疫复合物介导的血管炎)

第58页/共93页(一)全身表现发热：低中度热

(病情活动与感染鉴别)疲乏、体重下降：常见，但临床常被忽视往往早于其它症状常是狼疮活动先兆第59页/共93页（二）皮肤与粘膜损害

（８０％出现）颊部蝶形红斑盘状红斑光敏感口腔或鼻溃疡脱发甲周红斑结节性红斑网状青斑雷诺现象第60页/共93页颊部红斑

(Malarrash)SLE最具特征性改变

30%-60%

红色或暗红色，过鼻梁，不侵犯鼻唇沟。有光过敏。第61页/共93页盘状红斑(Discoidrash)SLE中15%-30%

圆形或椭圆型，边缘凸起，有鳞屑。

第62页/共93页

光敏感(Photosensitivity)日晒后发病复发系统损害加重第63页/共93页口腔溃疡(Oralulcers)口腔溃疡或粘膜糜烂伴明显水肿，提示SLE进行加重免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染第64页/共93页脱发第65页/共93页指趾端红斑掌红斑手足血管炎(vasculitis)第66页/共93页手指坏疽(gangrene)

手足血管炎甲周红斑第67页/共93页

（三）关节和肌肉95％关节痛/关节炎，但非侵蚀性、非畸形有时可酷似RA

注意无菌性股骨头坏死肌痛肌无力肌酶增高第68页/共93页（四）肾脏损害(LN)

－SLE最具有特征受累的脏器

临床发生率50－70％肾活检显示几乎100％不少患者以肾炎为首发表现肾功能衰竭为主要死因之一第69页/共93页狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）持续蛋白尿为最常见临床表现、血尿、管型尿、肾功能衰竭●肾炎型：水肿、蛋白尿、血尿、高血压●肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症●晚期尿毒症第70页/共93页（五）心血管病变（5０％）

常有心包炎可有心肌炎、心律失常，重者可伴心功能不全，为预后不良指征疣状心内膜炎，可脱落引起栓塞可有冠状动脉受累，表现为心绞痛、甚至心肌梗塞第71页/共93页（六）肺部病变胸膜炎狼疮肺炎：发热、干咳、ARDS肺间质性病变第72页/共93页（七）神经系统（２５％）

神经精神性狼疮

（neuropsychiatriclupus,NP-SLE）轻：头痛性格改变记忆力减退或认知功能障碍重：脑血管意外昏迷癫痫持续状态脊髓横贯性损伤

脑血管炎是病变的基础多表现为癫痫和精神症状第73页/共93页（八）消化系统病变恶心、呕吐、腹泻、腹痛、便秘肝酶增高常见肠系膜血管炎，表现类似急腹症蛋白丢失性肠炎，引起低蛋白血症可并发胰腺炎第74页/共93页(九)血液系统（50%）三系均可减少●以白细胞常见约占40％●血小板减少（20%），可为首发或严重表现●贫血：溶血性贫血第75页/共93页（十）SLE与妊娠SLE不影响生育能力。易发生流产、早产、死胎和胎儿宫内发育迟缓。妊娠期和产后易使病情复发或加重。应在病情缓解且停用免疫抑制剂一年后妊娠；并加强监护。第76页/共93页实验室检查ESR↑，Ig↑，C3、C4↓。ANA、抗ds-DNA、抗Sm、ACA阳性。尿蛋白、红细胞、管型尿等。血常规：贫血、白细胞减少、血小板减少等。第77页/共93页SLE分型※轻型：实验室检查符合狼疮表现，症状较轻，无重要脏器损伤者。※重型：活动程度较高，脏器损伤明显，实验室检查明显异常，病情较重者。※急性暴发性危重SLE：病情突然恶化，持续高热，有急性肾衰竭、狼疮脑病癫痫发作、心肌损害、血液危象等表现。第78页/共93页

四、治疗

（Treatment）

第79页/共93页治疗原则※不能根治，合理治疗可缓解；宜早诊断、早治疗。※治疗目的：维持重要脏器功能，防止重要器官损伤。※个体化用药，权衡风险/效益第80页/共93页药物治疗不同药物作用机制不同。主要有：控制炎症反应免疫抑制免疫调节对症治疗治疗机制第81页/共93页药物治疗轻型SLE：

皮疹、关节症状：泼尼松软膏外用羟氯喹200~400mg，qd~Bid

非甾体抗炎药：双氯芬酸、美洛昔康等。中小剂量糖皮质激素口服（泼尼松0.5mg/kg/d）必要时免疫抑制剂：CTX、AZA、LEF等。治疗药物选用第82页/共93页药物治疗重型SLE

诱导缓解：迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解。可用大剂量泼尼松或泼尼松龙联合以下药物：环磷酰胺0.5~1.0g/㎡，q3~4W×6次，以后每3月一次.

硫唑嘌呤2mg/kg/d，口服环孢素5mg/kg/d，分2次服用其他：MMF、LEF、雷公藤多甙等。治疗药物选用第83页/共93页药物治疗重型SLE

巩固治疗：用最少剂量的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在“无病状态”。小剂量糖皮质激素（泼尼松7.5~20mg）和硫唑嘌呤50~100mg维持；亦可用HCQ、MTX等。治疗药物选用第84页/共93页药物治疗暴发性危重SLE

※

激素冲击疗法：甲泼尼松龙1000mgivgttqd×3

※环磷酰胺冲击疗法：CTX10~16mg/kg，每2~4W冲击

1次，6次后改为每3月1次，至活动静止后1年。

※静脉丙种球蛋白冲击疗法：400mg/kg/d，静脉滴注，

3~5d。

※

对症治疗：抗癫痫，抗心衰，透析治疗等。

治疗药物选用第85页/共93页环磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）治疗重症SLE的最有效药物之一。有效诱导疾病缓解，阻止和逆转病变发展，改善远期预后，尤其对肾损害。用法：0.5~1.0/m2

，3~4周一次，可联合其他免疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、长春新碱等），定期检测血常规（WBC＜3.0×109/L时，暂停使用）。不良反应：胃肠道反应、脱发、肝损害、骨髓抑制、性腺损害等。第86页/共93页药物治疗特殊患者的用药：

SLE合并妊娠：

§忌用含有雌激素的避孕药。

§有习惯流产或ACA阳性者：阿司匹林、IVIG。

§可用泼尼松，但慎用地塞米松和倍他米松。

§必要时可用HCQ，AZA；禁用CTX、MTX、MMF。治疗药物选用第87页/共93页FDA发布了妊娠期抗风湿药的分类标准。

A类:经过大量严格控制的试验而未发现对胎儿有不良影响。

B类:动物研究提示有风险,但人体观察未见不良反应,或动物研究虽为阴性,但缺乏足够的人体观察资料。

C类: