影像科医疗高质量管理系统与持续改进方案设计及高质量考核实用标准

实用标准文档影像科医疗量管理与持改进方案质量考核准一质管相目及

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评指（一）质管理相关标贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证型医用设备配置许可证》等。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。（二）评指标：大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤小时。CT检查阳性率≥70％。MRI检查阳性率≥70％。大型X光机检查阳性率≥70％。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥％。（三）影科质量考标准文案大全实用标准文档项目质量考核容及标准

评分方法服务能

医学影服务项目（通放射、介入射或CR、字.实地检普通放射和是否提供24小值班服务，在脱岗现象，肠X线机CT、MRI等能满足医院床日常诊疗需；每次扣20分普通放和CT有医师班能提供24小时诊服务对急实地查看或询临床科室急危重病人床旁查接到电话后15分钟重症患，可行床边射检查；内是否位不宜搬动其他病人在申6小时内是否成一项超时放射科通平片检查诊30分钟内报告平诊2时内扣10分出报告大型设备检项目自开具检报告申请单到具检.现场查急诊平片、平及大型设备、MRI出具告时间。查结果间48小时4.每由监审科到临各科对医护人及病人分别放满意度调查，患者、师与护理人对医学影像部服务满意度90。满意度下降1%扣5分建立集阅片和疑难误诊病例讨论度并落实；查阅资料看是否建立集阅片和疑难误诊病例讨论度检查疑每半年少召开一次临床科室的联会收集临意见、误病例讨论记录，制度未落实项扣10分；工作制改措施到；2.查议记录本询问临床科任与临床室的联席会议否每半建立影诊断追踪随制度并落实。

年次；每缺次会议扣10分；整改措施不位一项扣10分；3.查访登记并抽查中4份病历，访制度未落扣分；建立质管理组织及作制度，科室量控制会议每度至.查资料会议记录缺理组织或质管理制度流质评价标少召开次；明确各检查质量评价准；建立并执质量准扣5分质控会议每一次扣10分控制流，确保各类查质量；2.抽查类片子各10份，错查、漏项目及部位，项扣20分；质量控通X线甲率70%，CR、DRCT、甲率≥95%，.X线CT检登记本、片光盘等查看阳率1种甲片低于要片率≤1%；

求扣10分废片率超要求各扣10分阳性率每低1%5分；报告书

CT检查性率应≥70%MRI检查阳性70％大型X机检查阳率70％，阳性≥。建立影诊断报告审制,诊断报告须由中级以含中1抽查类报告单共30份未按规定签扣10分；级）医的审签非正工作时间除外)；2.1份告单书写不规扣5分；报告单写规范准确字清晰符专业格式,并供打.存在漏、误诊每例扣20分；印报告建立并格执行介入工作制度和介器材登记制度保证.查阅相资料，制度或范每缺一项5分；制度、范不落实扣5介入管材来源可溯，不违规重使用一次性介诊疗器材；分从事介操作的医师质符合相关要。建立并严格行介.查相关书1人资质符合扣10分文案大全实用标准文档入诊疗术规范，严掌握介入诊疗术的适应症，行科.查阅随记录及质量评记录登记，记录扣10分学的质控制标准，展临床随访，期进行质量评；4.抽介入手术病历查设备科介器材是否经过入后使用未有紧急外情况的处预案，抢救药、物品齐全。提供设备科入扣20分介操作违反技规（如无适症有禁忌症24小时疗服务。

违反操流程等）每次30分。机房必经环保及或生监督部门检确认符合防护求，查阅检测告和放射人培训证明文件房设备未测或监测未放射设定期接受检并达到相应技要求；达标以人员未培训各5分；放射工人员必须接放射防护培训放射警示标识目；现场检查射线警示标扣5分放射作人员工作未按规定佩放射防X投照工作员和受检者射防护措施有、安全；戴人剂量剂分；受检者受检敏感部位采取防护措扣5分受人员无故接受照射扣10分防护用未按规定使用保管扣10分；1.每季至少开展一科室医疗服务全教育，提高疗服少开展次扣分；医疗服安全意识安全和及时报告妥善处理医疗失行为和医患纷。未及时报告和理扣分；令性任认真完成府指令性及卫支农任务，积参加政府组未完成政府指性及卫生支农务扣分；的社会益性活动。1.医院科室质量管专业性强、技复杂，本身就成了一个复的技术系统科主任的技术平、管理能力很大程度上定着科室的量水平。除同专家评审，作一般业务行职能部门是有能力直接控质量形成的全程。科室质管理小职责

环节质控制、终末量控制、评价科主任及科室量管理小组职责及经常工作。科室所生的质控扣分质控小组成员担50%。2.科室量管理小组责组织本科室级人员落实质管理年终质扣分，末五名除该科科主任长基金的35%的各项章制度，并合本科室的质教育、检查等质量管理有的规章制度行情况，发现题，及时纠正3.科室量管理小组责收集汇总本质量管理的有资料，进分析研究和结，并定期向疗质量管理委会和质控科报质量管理作。文案大全实用标准文档1.对有预防和控制院感染管理规制度的落实情进行科室所生的院感扣分院感小组成员担50%。检查和导；

年终院扣分，末五名除该科科主院长基金的15%科室医感染管小组职

对医院染及其相关险因素进行监、分析和反馈针对问题出控制措施指导实施；对医院染发生状况行调查、统计析，并向医院染管理委会或者医疗构负责人报告对医院清洁、消毒菌与隔离、无操作技术、医废物管理二、医院染管理质考核容及准

评方法1.是否据国家有关法律、法规，照《医院感染理办法》要未据本科际情况制定相制度扣5分；度未落实每扣10分；制定并实医院感染理的各项规章度；2.是否据《医院感管理办法》要和医院功能任，建立完善1.室未建感染管理小组5分；院感染理组织体系2.院感小组履行职责则科所发生的院扣分，院感小成员承担50%。年终院扣分，末五扣除该科科主院长基金的15%3.医院染管理部门否实行目标管责任制，职责确；4.医院建筑布局、施是否合理；5.工作程是否符合院感染控制要。

未建立标管理责任扣5分；责任处未落实扣5分设施布不合理扣5分工作流不符合要求项扣5分；6.是否立医院感染病例监测、消灭菌监测、必的环境卫生未立制度分；测和医感染报告制；7.是否规定报告；

未按规时限报告每扣5分；漏报1扣10分8.是否定相关制度强对医院感染制重点部门的理，包括感未定制度分；疾病科口腔科、手室、重症监护、新生儿病房产房、内窥室、血液透室、导管室临床检验部门消毒供应室等文案大全9.是否在违反规范情况。

实用标准文档违反规每次扣5分10.是有加强对医院染控制重点项的管理，包呼吸机相关性每超过1%扣2分（总计10分炎、血内导管所致行感染、留置尿管所致尿路染、手术部感染、透相关感染等上述医院感染10%11.是建立医务人员菌技术操作、毒隔离工作度、手卫生规度扣5分；职业暴防护制度。1项制度未实扣10分；12.是存在违反手卫规范的情况。

违反手生规范，每扣5分；是否对毒药械和一性使用医疗器、器具相关证进行审核；相证明未进行核，每次扣20分；按规定以重复使用医疗器械，是实施了严格的洗、消毒或重复使用的医疗械未实施严的清洗、消毒灭菌，每件次20分；者灭菌并进行效果测。监测效是否达标。是否开耐药菌株监，指导合理选抗菌药物。是否按查结果选用菌药物；是否按定进行耐药株监测是否建员工职业安制度；发生职暴露是否及报告相评价标①医院染现患率≤％，殊科室ICU血液科肿瘤科≤15％②医院染现患调查查率96％。③医疗械消毒灭菌格率100％。

监测效不达标，每扣10分；未按规进行病原学查和药敏试验每例次扣5分未按检结果选用抗药物，每例次10分；按规定行耐药菌株测，每少一次5分；未建立工职业安全度扣5分；制未落实扣10；发生职暴露未报告10；每超过1%5分；每下降1%2分；每下降1%分；三患者安全标管理质考核容及准目标一、格执行查制度，提医务人员患者身份别的准确文案大全

评方法实用标准文档1.多部共同合作制准确确认病人份的制度和程。健全与完各科每一环节行不到位每次10分，由此致的差错扣次扣30分；室（各门）患者身识别制度。在本采集、给药输血前等各诊疗活动前须严格执行对制度应至同时使用二患者身份识别法，如姓名床号等（禁仅以房间或床作为识别的唯依据）2.实施何介入或有诊疗活动前实者应亲自与（或家属沟行不到每次扣10分，此导致的差扣每次扣30分作为最确认的手段以确保对正确患者实施正确操作3.完善键流程（急、病房、手术、产房之流程）的患识查对制度一环节执行不位每次扣10分由此导致差错扣每次扣30措施

分；4.建立用“腕带”为识别标示的度，作为操作、用药前、血前ICU、急抢救室、手术、新生儿室者未建立腕每发现一次扣10等诊疗动时辨识病的一种有效的段ICU、急抢救室、手术、分，由此致的差错扣每扣30分；生儿科室）5.职能门（医务处护理部、门诊）落实督导职，有记录目标二、高用药安1.诊疗药柜内的药管理，有误用险的药品管理/规范

每个部落实不到位10；药柜无人管理扣10分风险的品无醒目标志分区放置扣10分；由此导的差错扣每次30分；2.所有方或用药医在转抄和执行都应有严格核程序，且有字证未认真核每次扣10分，此导致的差扣每次扣30分明3.在开与执行注射的医嘱（或处）时要注意药配伍禁忌

发现一存在药物配伍忌扣分，此导致的差扣每次扣分；输液操规范与安全理制度有预输液反应措施院能集中配液配制和注违法规范每扣20分；由导致的差错每次扣30分；或病区配制专用设病区应立药物使用不良反应的观制度和程序，师、护士知并考核各科医人员对常用的品的不良反不了解扣每次5分临床使用能执行些观察制度程序，且有文证明

药品时加强巡视和观扣11分；6.临床师应为医护员、患者提供理用药的方法药品信息及药不临床药师履行职责每发1例不合理药扣临床药师5；1例药品良反应咨询服务指7.合理用抗菌药物

良反应床药师未提供询服务扣5。每一例合理使用抗菌物扣分；目标三、格执行在殊情况下务人员之的有效沟的程序，到正确执医嘱1.在通诊疗活动中务人员之间的效沟通，做到确执行医嘱不使除紧急抢外执行口头或话医嘱每次分，由此致的差错扣每用口头电话通知的嘱文案大全

扣；实用标准文档2.只有对危重症患紧急抢救急的殊情况下，对师下达的口临时紧急抢救未护士未向医重述口头医或未实施双重查每次扣10分；医嘱，士应向医生述，在执行时施双重检查

由此导的差错扣30分；3.接获头或电话通的患者“危急”或其它重要检验结果时接获接检验科急值报告者未范、完整记和进行复述，提供给医师使者必须范、完整的录检验结果和告者的姓名与话，进行复确认每次扣10分；此导致差错扣每次扣30分；无误后可提供医师用目标四、格防止手患者、手部位及术发生错误1.择期术在手术医下达之时，表该手术前的各准备工作已全部发现未完术前准备下达期手术医嘱次扣10分；此导致的差错完成建立手部位识别标制度多部门同合作制定手术安全核查手术风险评估度与工作流

每次扣30分手术部未标志每次10；未制定分。目标五、格执行手生，落实院感染控的基本要1.手部生彻并落医护人员手部生管理制度手部卫生实施范一环节合要求扣5分配置有、便捷的手生设备和设施为执行手部卫提供必需的障与有效的管措施2.操作医护人员在何临床操作过中都应严格遵无菌操作规，确未遵循无操作规范每次10分；由此致感染每次30分；保临床作的安全性器材。用合格的无医疗器械环境。创操作的环消毒，应当遵的医院感染控的基本要求5.手术的废弃物。当遵循的医院染控制的基本求目标六、立临床实室“危急”报告制1.制定适合本单位“危急值”报制度

使用不格的无菌医疗械每次扣10分；此导致染每次扣30分；不合要扣10分；手术后废弃物未按感性废物处理次扣10分；未制定不合实际扣5；2.“危值”报告应可靠途径且检人员能为临床供咨询服务每一环节合要求扣5分“危急”报告重点象是急诊科、术室、各类重监护病房等门的急危重患者3.“危值”项目可据医院实际情认定，至少应括有血钙、钾、包含项目符合实际情况5；血糖、气、白细胞数、血小板计、凝血酶原时、活化部分血活酶时间文案大全实用标准文档4.对属危急值”报的项目实行严的质量控制，其是分析前量控每一环节合要求扣5分制措施如应有标本集、储存、运、交接、处理规定，并认落实目标七、范与减少者跌倒事发生1.对体、手术和接各种检查与治患者，特别是童、老年、妇、对上述特患者或体检人无防范跌倒施扣10分；行动不和残疾患者用语言提醒、扶、请人帮助警示标识等法防止患者倒事件的发2.建立倒报告与伤认定制度和程3.认真施有效的跌防范制度与措

未建立告与伤情认定度和